pobierz

Z2-PSJ-03
Numer wydania: 14
Laboratorium Mikrobiologii i Parazytologii PSSE w Jarocinie
Data wydania: 17.10.2016
str. 1 z 1
ZLECENIE NR…………………..………. NA WYKONANIE BADAŃ
Numer próbki: ……………………………………………………………
Nr sprawozdania …………….……
UWAGA – DRUK PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Nazwisko i imię osoby badanej:………………………………………………………………………….. telefon……….…………………………….
Data urodzenia: …………………………….
PESEL:
Płeć:
M
K
Adres zamieszkania:……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Klient / Zleceniodawca:………………………………………………………………………………………………………..…………………….…..
dane do wystawienia rachunku za badanie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….…………………………..……………….……
Rodzaj badanego materiału / metoda badawcza:
próbka 1 kału/wymazu do badań bakteriologicznych pobrana od osoby: 1 - zdrowej, - ozdrowieńca, - nosiciela,
/ PB-01 „Badanie diagnostyczne w przypadku zakażenia przewodu pokarmowego pałeczkami Salmonella i Shigella”
wydanie 3 z dnia 15.01.2016 Q *
próbka 1 kału/wymazu do badań bakteriologicznych pobrana od osoby chorej
/ PB-01 „Badanie diagnostyczne w przypadku zakażenia przewodu pokarmowego pałeczkami Salmonella i Shigella”
wydanie 3 z dnia 15.01.2016 Q *
/ PB-02 „Badanie diagnostyczne w przypadku zakażenia przewodu pokarmowego-tlenowa flora jelitowa”
wydanie 1 z dnia 05.01.2009
Data i godzina pobrania próbki: …………………………………………………………………………………………………….……
Nazwisko i imię pobierającego próbkę: ……………………………………….. Orientacyjny czas trwania badania: ………………….
Odbiór wyniku badania:
osobiście
przez upoważnioną osobę:…………….………………………………………………….
Płatność wg aktualnie obowiązującego cennika:
przelew, płatne w terminie 10 dni od daty wystawienia rachunku 2
gotówka w kasie PSSE
Klient /Zleceniodawca ma prawo złożenia pisemnej skargi w ciągu 7 dni od daty otrzymania wyniku badania.
Klient zgadza się na przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji zlecenia zgodnie z przepisami ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Administratorem danych osobowych podanych przez klienta w niniejszym zleceniu stanie się PSSE
w Jarocinie – siedziba: 63-200 Jarocin, ul. Wąska 2. Klientowi przysługuje prawo wglądu do treści podanych w zleceniu danych i ich poprawiania.
W przypadku gdy uzyskane wyniki badania świadczyć mogą o nadzwyczajnym zagrożeniu środowiska, zdrowia lub życia ludzi, Laboratorium
zobowiązane jest do powiadomienia właściwego organu państwowego.
Laboratorium zobowiązuje się do wykonania badania w sposób rzetelny, bezstronny i terminowy.
Laboratorium zapewnia zachowanie poufności informacji dotyczących Klienta i uzyskanego wyniku badania.
Laboratorium zastrzega sobie prawo wykorzystania wyników badań do opracowań statystycznych bez ujawniania tożsamości Klienta.
W wyjątkowych przypadkach laboratorium może przesłać badanie do jednostki nadrzędnej lub ośrodków referencyjnych w celu uszczegółowienia
wyniku czy ostatecznej identyfikacji.
* Informacja o użyteczności wyniku: Laboratorium posiada akredytację na normę PN-EN ISO/IEC 17025:2005. Kompetencje Laboratorium
potwierdzone w akredytacji w odniesieniu do wymagań w/w normy nie obejmują etapu przedanalitycznego i poanalitycznego.
Zmiana treści zlecenia wymaga formy pisemnej.
Uzgadniam wykonanie badania wg metod badawczych przyjętych w Laboratorium. Próbka została pobrana zgodnie z Instrukcją Z2-PB-01
wydanie 6 z dnia 05.05.2014.
Uwagi Klienta / Zleceniodawcy: …………………………………………………………………………………………….…………...
Data……………………………….…… podpis Klienta /Zleceniodawcy ……………………………………………………………………………..
Uwagi Laboratorium:………………………………………………………………………………………..…………..…………..................................
stan próbki:
przyjęcie próbki:
zgodny z wymaganiami
akceptuję
niezgodny z wymaganiami
nie akceptuję
data i godzina przyjęcia próbki: ………..……………………………… podpis przyjmującego: …..……………………………..……….……..……
rezultat przeglądu zlecenia:
pozytywny
negatywny
Szare pola formularza wypełnia Laboratorium
właściwe zakreślić
„Q” – metoda akredytowana, nr certyfikatu akredytacji AB 1209
podpis osoby odpowiedzialnej za przegląd zlecenia: ………………………
1
właściwe podkreślić
2
nie dotyczy klientów indywidualnych