BADANIE W KIERUNKU SS ZLECENIE JEDNORAZOWE Nr

…..........................., dnia.........................
PSSE w Człuchowie
Oddział Laboratoryjny
Laboratorium Bakteriologii
77-300 Człuchów
Os. Witosa 1, tel. 59 83 45 266
BADANIE W KIERUNKU SS
ZLECENIE JEDNORAZOWE Nr ….................../SS/............ rok
DANE PACJENTA
DANE ZLECAJĄCEGO BADANIE
…....................................................................................................... …...........................................................
…............................................................................................................................. ..
imię i nazwisko badanego
….........................................................................
…............................................................................................................................... .............................................................................
data urodzenia / wiek
….........................................................................
….............................................................................................................
PESEL
….........................................................................
........................................................................................................................ ...........
............................................................................................................................. ......
pieczątka / nazwa jednostki / imię i nazwisko
…............................................................................................................... ................
zleceniodawcy
adres zamieszkania / oddział szpitalny
Materiał pochodzi od osoby: zdrowej / chorej / ozdrowieńca / nosiciela / ze styczności / z zatrucia pokarmowego
Próbka 1
Próbka 2
Próbka 3
Data pobrania
Osoba pobierajaca próbkę …..............................................................................................................................
Badania laboratoryjne obejmujące trzykrotne badanie kału w kierunku obecności pałeczek Salmonella i
Shigella powinny być przeprowadzane z próbek pobranych w trzech kolejno następujących po sobie dniach
(rozporządzenie MZ z dnia 2 lutego 2006 r.).
Sposób odbioru sprawozdania z badań*:
osobiście / pocztą / przez osobę upoważnioną
(dane osoby upoważnionej do odbioru sprawozdania z badań) …......................................................................
…............................................................................................................................. .....................................................................................
Wydanie sprawozdania z badań następuje po uiszczeniu opłaty.
Termin realizacji: do siedmiu dni roboczych od dnia przyjęcia ostatniej próbki
Próbka 1
Próbka 2
Datai godz. przyjęcia materiału
do badań
Stan próbek w chwili przyjęcia
Kod próbki nadany w
laboratorium
Metoda badawcza
Podpis osoby przyjmującej
próbki
A- metoda badawcza akredytowana
PB-1/ML, wydanie 3 z dnia 15.01.2011(A)
Próbka 3
F4/PO-02:W4
1/2
Koszt badania:
wg cennika zatwierdzonego przez Dyrektora Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej
…...........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Sposób zapłaty*: gotówka w kasie PSSE / przelew na rachunek bankowy PSSE - NBP O/Okręgowy
w Gdańsku Nr 961010 1140 0004 2022 3100 0000 w terminie 7 dni od daty otrzymania faktury
Laboratorium zapoznało klienta z procedurą zlecania badania laboratoryjnego, metodą poboru próbek oraz
ze stosowanymi metodykami badań.
Laboratorium nie korzysta z usług podwykonawców.
Laboratorium zapewnia poufność wykonywanych badań, jednak w przypadku gdy uzyskane wyniki
wskazywałyby na zagrożenie zdrowia lub życia, laboratorium zobowiązane jest do powiadomienia
właściwego organu państwowego.
Laboratorium nie wydaje częściowych wyników badań.
Zleceniodawca ma prawo uczestniczenia w swoich badaniach jako obserwator wg zasad dostępu
określonych przez laboratorium.
Zleceniodawca ma prawo do złożenia skargi w ciągu 14 dni od daty otrzymania wyników.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku zleceniodawca został
poinformowany, że administatorem danych, które zostały podane w niniejszej zleceniu staje się PSSE w
Człuchowie. Przekazane dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom upoważnionym przez
przepisy prawa.
Uzgodnienia dodatkowe:
…..........................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
UWAGA:
Oddział Laboratoryjny PSSE w Człuchowie dopuszcza możliwość jednoczesnego dostarczenie do
laboratorium 3 próbek kału (pobranych w trzech kolejnych dniach). Próbki takie należy przechowywać w
zamkniętych i opisanych kałówkach w temperaturze 4-80 C.
* odpowiednie zaznaczyć
Zleceniodawca
Zleceniobiorca
Data i podpis osoby upoważnionej
Data i podpis
Dokonano przeglądu zlecenia
data ….......................
podpis …........................
F4/PO-02:W4
2/2