Leczenie nierówności i zaburzeń osi kończyn dolnych po

Postępy Nauk Medycznych, t. XXV, nr 6, 2012
©Borgis
*Szymon Pietrzak, Adam Czwojdziński, Paweł Polaczek, Marcin Tyrakowski, Jarosław Czubak
Leczenie nierówności i zaburzeń osi kończyn dolnych
po zapaleniach kości i stawów – przeszkody, powikłania,
analiza wyników
Treatment of length discrepancy and axial deviations
of lower extremities after septic osteoarthritis – obstacles,
complications, analysis of results
Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Jarosław Czubak, prof. nadzw. CMKP
Streszczenie
Ropne krwiopochodne zapalenie kości i stawów w okresie noworodkowym i niemowlęcym obarczone jest nadal znacznym odsetkiem odległych następstw pod postacią nierówności i zaburzeń osi kończyn. Uszkodzenie struktur anatomicznych
stawu, a przede wszystkim chrząstek nasadowych, prowadzi do poważnych i wymagających wieloetapowego leczenia zniekształceń kończyny.
Cel pracy. Celem pracy jest prezentacja przebiegu i wyników leczenia nierówności kończyn i zaburzeń ich osi metodą
Ilizarowa oraz pojawiających się w jego trakcie komplikacji.
Materiał i metody. Materiał obejmuje 27 chorych w wieku od 7 do 22 lat z nierównością kończyn dolnych od 1,5 do 15 cm
oraz zaburzeniami osi kończyny w płaszczyźnie czołowej i/lub strzałkowej powstałych w następstwie ropnego zapalenia stawu kolanowego oraz kości udowej i piszczelowej w okresie noworodkowym i niemowlęcym.
Ocena kliniczna obejmuje dane dotyczące nasilenia zniekształceń (nierówność kończyn, zaburzenia osi, zakres ruchów w
stawach, niestabilność). Analizie poddano również komplikacje występujące podczas leczenia, dzieląc je według Paleya na
problemy, przeszkody i powikłania rzeczywiste. Wyniki końcowe poddano analizie klinicznej i radiologicznej.
Wyniki. U trzech spośród 27 chorych przeprowadzono leczenie dwukrotnie, ze względu na nawrót deformacji osiowej
albo niemożność pełnej egalizacji długości z powodu zbyt dużej różnicy wyjściowej. Najczęstszymi problemami w trakcie
wydłużania były powierzchowne infekcje oraz przejściowe ograniczenie zakresu ruchów w stawie kolanowym, przeszkodami
– przedwczesny zrost oraz jego złamanie w trakcie wydłużania; powikłaniami – podwichnięcie stawu kolanowego i biodrowego oraz konieczność przedwczesnego zakończenia leczenia z powodu kłopotów psychologicznych i braku współpracy.
Wnioski. leczenie metodą Ilizarowa zniekształceń kończyn dolnych powstałych w następstwie ropnego krwiopochodnego
zapalenia kości i stawów obarczone jest znacznym odsetkiem powikłań komplikujących przebieg postępowania. Wymagana
jest dobra współpraca z chorym oraz jego rodzicami/opiekunami, niezbędne jest również odpowiednie zaplecze fizjoterapeutyczne, pozwalające na uniknięcie komplikacji związanych z ograniczeniem zakresu ruchów w stawach.
Słowa kluczowe: nierówność kończyn dolnych, powikłania pooperacyjne, technika Ilizarowa, wydłużanie kości, wynik leczenia,
zaburzenia osi kości
Summary
Septic hematogenous osteomyelitis and arthritis in neonates and newborns may be the source of many late complications
leading to leg length discrepancies and axial deviations. The destruction of joint structures and especially of the growth plate
leads to serious deformities of the skeleton requiring complicated surgical treatment.
Aim. The aim of the study is to present the course and results of lengthening and correction of axial deformities of lower
extremities, as well as the complications appearing during the treatment. The material consists of 27 patients, aged between 7
and 22 years with leg length inequality ranging from 1.5 to 15 cm and axial deviations in the horizontal and/or sagittal plane.
Material and methods. Medical records with clinical data about leg length inequality, axial deviations, limited range of motion, joint instability were reviewed. Complication appearing during the treatment, divided into problems, obstacles and real
complications, were also analyzed. Final clinical and radiographic results were presented as well.
516
Leczenie nierówności i zaburzeń osi kończyn dolnych po zapaleniach kości i stawów...
Results. Three of 27 patients were operated twice, because of the recurrence of the axial deviation or the fact that the huge
leg length discrepancy could not be managed in a single procedure. The most frequent problems during the elongation were
superficial infections and transient limitation of the range of motion in the knee; the most frequent obstacles were premature
consolidation of the elongated bone and fractures of the callus during lengthening. The complications included subluxation
of knee and hip and too early ending of the treatment due to a total non-compliance with the patient.
Conclusions. During the management using the Ilizarov device many complications may appear. A good cooperation
with the patient and his patients is necessary, as well as a proper physiotherapeutic support to avoid limitations of the range
of movements in the joints.
Key words: bone lengthening, bone malalignment, Ilizarov technique, leg length inequality, postoperative complications,
treatment outcome
Obok wad wrodzonych, dysplazji kostnych i zmian
pourazowych, następstwa ropnego krwiopochodnego
zapalenia kości i stawów są jedną z przyczyn nierównej
długości kończyn oraz zaburzeń ich osi u dzieci i młodzieży. Osteogeneza dystrakcyjna z zastosowaniem
stabilizatora zewnętrznego Ilizarowa (IEF) stała się po
wielu latach zastosowania uznaną metodą korekcji takich zniekształceń, niezależnie od ich etiologii. Pozwala
ona na jednoczasową egalizację długości segmentów
kończyn wraz z korekcją zaburzeń osiowych, pociąga
za sobą jednak znaczne ryzyko powikłań o różnym
charakterze, u których przyczyn leżą specyficzne warunki, związane z zastosowaniem tej metody.
Wydłużanie kończyny prowadzone z zastosowaniem stabilizatora zewnętrznego, niezależnie od jego
typu (monolateralny albo wielopłaszczyznowy), obejmuje nie tylko sam zabieg operacyjny związany z założeniem dystraktora i wykonaniem osteotomii, ale
również cały długi okres dystrakcji, a następnie konsolidacji regeneratu kostnego. Specyficzne powikłania,
jakie mogą pojawiać się w trakcie stosowania tej metody, związane są w znacznej części właśnie z okresem
pooperacyjnym, gdy stabilizator noszony jest przez
chorego. Należy również pamiętać o ryzyku niepożądanych zdarzeń, którego mogą mieć miejsce również
po usunięciu dystraktora, a związane są z przeprowadzonym wydłużeniem.
Publikacje dotyczące powikłań związanych z leczeniem metodą Ilizarowa zawierają bardzo rozbieżne
dane o liczbie i częstości występowania powikłań (od
5% do ponad 200% uwzględniając możliwość wystąpienia wielu powikłań u jednego chorego). Wynika to w
dużej mierze z rozbieżności odnośnie tego, co uznaje
się za powikłanie. Według klasycznych kryteriów można podzielić powikłania na miejscowe albo ogólne; na
śródoperacyjne, wczesne i późne; na związane z operacją, dystrakcją i konsolidacją; albo jeszcze inaczej, w
zależności od ich charakteru, na związane z mięśniami
i ścięgnami, skórą i tkanką podskórną, tkanką kostną,
naczyniami i nerwami, na powikłania infekcyjne oraz
powikłania związane z utrudnioną współpracą z chorym.
Paley (1) podzielił negatywne zjawiska pojawiające
się podczas wydłużania kończyn na 3 grupy:
1.Problemy (problems)– pojawiają się w fazie wydłużania i/lub konsolidacji, można je pokonać meto-
dami nieoperacyjnymi i nie wymagają interwencji
chirurgicznej; nie mają wpływu na końcowy wynik
leczenia.
2.Przeszkody (obstacles) – podobnie jak problemy
pojawiają się w trakcie leczenia, wymagają interwencji chirurgicznej, lecz nie mają wpływu na
końcowy wynik leczenia.
3.Powikłania rzeczywiste (true complications) – występują w całym okresie leczenia (sródoperacyjne
i pooperacyjne), mogą mieć charakter miejscowy
lub uogólniony, pozostają nierozwiązane do końca leczenia i w istotnym stopniu pogarszają jego
wynik.
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie wyników leczenia
nierównej długości kończyn dolnych i zaburzeń ich osi
powstałych w następstwie ropnego zapalenia kości i
stawów w okresie noworodkowym i niemowlęcym.
Kolejnym celem pracy jest przedstawienie i omówienie
problemów, przeszkód i powikłań, które pojawiły się
podczas leczenia naszych chorych.
Materiał i metody
Spośród 119 chorych operowanych przez nasz
zespół w latach 2004-2008 wyodrębniono grupę
27 chorych (30 segmentów) operowanych z powodu następstw ropnego zapalenia stawu kolanowego
oraz dalszej nasady kości udowej i/lub proksymalnej
nasady kości piszczelowej w okresie noworodkowym
i niemowlęcym. Grupa ta obejmowała 13 chłopców i
14 dziewcząt w wieku od 7 do 22 lat (średnia 13 lat i
4 miesiące). Operowano 30 segmentów (25 udowych i
5 goleniowych). Okres obserwacji wynosił od 9 miesięcy do 5 lat i 4 miesięcy (średnia 3 lata i 4 miesiące).
Ocena kliniczna i radiologiczna chorych przeprowadzana była przed rozpoczęciem leczenia, w momencie usunięcia stabilizatora zewnętrznego i na koniec
okresu obserwacji. Ocena kliniczna obejmowała ocenę zakresu ruchów w stawach biodrowym, kolanowym
i skokowym, ocenę długości całych kończyn dolnych
oraz osobno segmentu udowego i goleniowego oraz
ocenę zaburzeń osiowych w płaszczyźnie czołowej,
strzałkowej i zaburzeń torsyjnych. Ocena radiologiczna przeprowadzana była na podstawie radiogramów
telemetrycznych w projekcji przednio-tylnej i bocznej,
517
Szymon Pietrzak i wsp.
obejmowała ocenę zaburzeń osi (mechanicznej i anatomicznej), testy zosiowania stawów oraz ocenę długości. Uzupełniono ją oceną wieku kostnego. Poniżej
podane wartości różnicy długości i zaburzeń osiowych
oparte są na badaniu radiologicznym.
Skrócenie operowanego segmentu wahało się od
15 do 150 mm (średnia 57 mm). Poza skróceniem zaburzenia osiowe obecne były w 19 segmentach (63%).
Obejmowały one odchylenia w płaszczyźnie czołowej
(koślawość w 15 segmentach rzędu od 5 do 35° albo
szpotawość w 3 segmentach rzędu od 6 do 15°) oraz
strzałkowej (20° przodozgięcia w 1 segmencie). Zaburzenia torsyjne obserwowano w 4 segmentach (od 10°
torsji zewnętrznej do 30° torsji wewnętrznej).
U wszystkich chorych dystrakcję rozpoczynano po
7 dniach po zabiegu operacyjnym. Zakładana prędkość
dystrakcji wynosiła 1 mm na dobę (4 x 0,25 mm/d).
Po 5-7 dniach od rozpoczęcia dystrakcji i radiologicznym jej potwierdzeniu chorzy zwalniani byli do domu.
Kontrole ambulatoryjne odbywały się z częstością co
7 do 14 dni w okresie dystrakcji (każdorazowo radiologiczna albo ultrasonograficzna kontrola tworzącego
się regeneratu), w okresie konsolidacji kontrole ambulatoryjne odbywały się co 3-4 tygodnie. Decyzję o
usunięciu aparatu podejmowano na podstawie radiologicznego obrazu wydłużanej kości.
Wyniki
Podczas wykonywanych procedur wydłużania kończyn uzyskano wydłużenie długości od 10 do 850 mm
(średnia 51 mm). Biorąc pod uwagę wyjściową różnicę
długości segmentu, po zakończeniu leczenia uzyskano od 100 mm niedoboru korekcji długości do 15 mm
nadmiaru wydłużenia (średnia 6 mm niedoboru długości). Korekcję osiową uzyskano w pełnym zakresie u
wszystkich chorych z wyjątkiem jednego (koślawość
35° przed leczeniem operacyjnym skorygowana o 20°).
U wszystkich chorych uzyskano pełną korekcję zaburzeń torsyjnych.
W naszym materiale osiągnęliśmy wskaźnik wydłużania od 24 do 166 dni/cm (średnia 54 dni/cm), a
wskaźnik korekcji długości od 33 do 133% (średnia
94%).
Tabela 1 przedstawia szczegółowe zestawienie chorych wraz z zaznaczonymi problemami, przeszkodami
i rzeczywistymi powikłaniami, które pojawiły się w trakcie leczenia.
Wśród problemów, które pojawiły się podczas leczenia, dominują dwa: infekcje powierzchowne oraz ograniczenie zakresu ruchów w stawie kolanowym. Infekcje każdorazowo miały charakter powierzchowny,
występowały w trakcie noszenia stabilizatora zewnętrznego w 24 na 30 wydłużeń (80%), związane były zawsze z miejscem wnikania elementu mocującego (drut
Kirschnera albo wkręt Schanza) w skórę i nigdy nie
rozszerzyły się na tkankę podskórną, mięśnie ani nie
doprowadziły nigdy do zapalenia kości. Rodzaj użytego wszczepu nie wpływał na częstość wystąpienia
tego rodzaju problemu. Codzienna zmiana opatrun518
ków z przemywaniem środkiem dezynfekcyjnym była
wystarczająca w 20 przypadkach (67%), w pozostałych
8 (27%) zalecano stosowanie miejscowe antybiotyku
wraz z kilkudniowym podawaniem antybiotyku doustnie. Ograniczenie zakresu ruchów w stawach wystąpiło podczas 27 wydłużeń (90%), przy czym w 22 przypadkach miało ono charakter przejściowy i ustąpiło po
zintensyfikowaniu programu rehabilitacyjnego, u kolejnych trzech udało się je pokonać zwalniając przejściowo dystrakcję, a w jednym przypadku albo stało się
powikłaniem istotnie negatywnie wpływającym na wynik leczenia (p. niżej). Opóźnione powstawanie i konsolidacja regeneratu wystąpiła jako problem u 8 chorych (27%) przedłużając leczenie i zwiększając wartość
wskaźnika wydłużania. Wymagała ona albo zwolnienia
dystrakcji o połowę albo w dwóch przypadkach kilkudniowej kompresji regeneratu i następnie powrotu
do dystrakcji. U jednego z chorych w trakcie konsolidacji regeneratu wystąpiło zakrzepowe zapalenie żył
głębokich, które ustąpiło po wdrożeniu odpowiedniego leczenia przeciwzakrzepowego. W 7 przypadkach
(23%), ze względów „technicznych” lub z powodu zużycia materiału musieliśmy w trakcie leczenia wymienić
pojedyncze elementy stabilizatora zewnętrznego lub
go przebudować (nie obejmuje to sytuacji, w których
wymagana był wymiana wszczepów), nie zaliczyliśmy
do tego jednak problemów terapeutycznych.
Przeszkody obejmowały m.in. przedwczesny zrost
regeneratu (3 przypadki, 10%) wymagający zamkniętej osteoklazji przeprowadzanej w warunkach krótkotrwałego znieczulenia dożylnego) oraz podwichnięcie
stawu kolanowego (1 przypadek), który wymagał rozszerzenia aparatu na staw kolanowy. Kolejną przeszkodą było złamanie wydłużanego segmentu jeszcze
w trakcie dystrakcji wymagające restabilizacji całego
układu kość – stabilizator zewnętrzny (2 przypadki)
oraz 1 przypadek wymiany wszczepu z powodu jego
obluzowania.
Rzeczywiste powikłania były najrzadsze. Obejmowały one dwa przypadki całkowitego braku współpracy ze strony chorego z powodu niedojrzałości
emocjonalnej, co skutkowało przedwczesnym zakończeniem leczenia i nieuzyskaniem założonego stopnia
korekcji. Jeden z chorych ze względu na dolegliwości
bólowe nie radził sobie emocjonalnie z koniecznością
noszenia stabilizatora zewnętrznego, regularnych ćwiczeń, zmian opatrunków itd. Kolejny – ze względu na
oligofrenię i brak odpowiedniej opieki ze strony opiekunów nie potrafił odpowiednio obsługiwać IEF, nie
wykonywał też ćwiczeń. Innym powikłaniem u jednego
z chorych było złamanie kości udowej, do którego doszło po banalnym urazie po 3 miesiącach od zdjęcia
aparatu, co wymagało ponownego leczenia operacyjnego. U kolejnego z chorych doszło do przykurczu wyprostnego stawu kolanowego, który wymagał plastyki
aparatu wyprostnego w kilka miesięcy po zakończeniu
wydłużania. U jednej z chorych doszło do podwichnięcia dysplastycznego stawu biodrowego w trakcie
wydłużania uda, co pociągnęło za sobą konieczność
płeć
inicjały
AM
TC
MP
PS
MB
KM
DB
MK
JN
EP
PW
MK
MK
AL.
AD
KP
AW
KR
ŁŁ
AD
NP.
NW
MB
PS
MT
RP
DZ
BŚ
KK
KC
L.p.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
tyłozagięcie
przodozagięcie
szpotawość
koślawość
skrócenie
zab. torsyjne
długość wydłużona
4,2
korekcja w pł. czołowej
5
korekcja w pł. strzałk.
Udo
korekcja torsji
15
czas wydłużania
M
49
czas konsolidacji
67
137
175
67
284
180
186
443
108
123
277
156
119
146
153
116
147
109
141
120
124
126
121
200
160
149
135
86
79
115
28
33
52
33
124
100
35
77
27
27
97
41
37
31
40
46
29
166
37
47
99
34
31
68
137
31
28
24
30
41
wskaźnik wydłużania
60
60
96
89
70
92
99
83
104
34
92
68
73
48
46
55
57
83
69
24
76
58
70
46
89
98
69
58
47
93
133
90
100
100
38
133
93
100
94
53
100
67
100
33
100
88
100
100
100
100
100
73
100
100
91
117
130
100
100
wskaźnik wyrównania
30
10
10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
infekcje powierzchowne
20
X
X
X
X
X
X
opóźniony zrost
6
27
15
20
10
30
20
20
20
0
0
0
0
30
0
15
15
0
0
12
0
0
20
15
20
0
20
0
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ogran. przejściowe ruchów
6
4,5
5
3
2,5
8
7
7
8,5
3,2
6
5
7
5
3,5
7
1
6
4
1,5
6
5,8
4
1,5
7,7
8,2
6,5
4,5
4
X
zapalenie zył głebokich
30w
x
10w
10z
X
X
X
przedwczesny zrost
X
obluzowanie
20
przeszkody
X
X
złamanie
35
35
10
30
20
20
20
30
15
15
30
20
15
20
20
problemy
X
podwichnięcie stawu
6
15
12
wyniki
X
złamanie po
5
5
5
3
7
6
8
7
9
6
6
8
7
15
4
8
1
6
4
2
6
8
4
2
9
7
5
5
4
zniekształcenie
powikłania
X
plastyka aparatu
wyprostnego kolana
Goleń
Udo
Udo
Udo
Goleń
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Goleń
Goleń
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Udo
Goleń
X
X
brak współpracy
14
11
13
9
14
12
14
7
10
12
16
12
16
22
15
12
17
13
15
16
14
7
17
12
12
17
8
13
14
wiek
X
X
X
podwichnięcie stawu
M
M
M
M
M
M
M
K
M
K
M
K
M
M
K
K
K
M
M
K
K
K
M
M
K
M
M
M
K
Segment
Tabela 1. Szczegółowe zestawienie chorych.
Leczenie nierówności i zaburzeń osi kończyn dolnych po zapaleniach kości i stawów...
519
Szymon Pietrzak i wsp.
przedwczesnego zakończenia dystrakcji i operacyjnej
repozycji podwichniętego stawu biodrowego. Podwichnięcie stawu kolanowego, które wystąpiło u dwóch kolejnych chorych w fazie dystrakcji pociągnęło za sobą
konieczność „cofnięcia” dystraktora i przedwczesnego
zakończenia wydłużania.
W naszym materiale udało nam się ustrzec przed
obrażeniami nerwów i naczyń.
Rozpatrując wszystkie powikłania z trzech grup okazuje się, że na każde z wydłużeń przypada 2,4 niepożądanego zdarzenia, w tym 1,97 problemu/wydłużanie
i odpowiednio 0,23 przeszkody i 0,17 powikłania rzeczywistego.
dystrakcję w tym samym czasie, a przedwczesny zrost
występował w różnych okresach, więc trudno nam znaleźć jednoznacznie przyczynę tej przeszkody. Uważamy, że najmniej kłopotliwym dla chorego rozwiązaniem
jest zamknięta osteoklazja przeprowadzona w krótkim
znieczuleniu dożylnym, co też miało miejsce u trzech
naszych chorych (ryc. 1 i 2).
Dyskusja
Uzyskane przez nas wyniki dotyczące wskaźnika
wydłużania są porównywalne z innymi doniesieniami
na ten temat (2-7), choć część autorów uzyskuje wynik
rzędu 1 miesiąca na cm wydłużenia (1, 8-13). Trudność
w porównywaniu wyników może mieć źródło w niejednorodności analizowanych grup pacjentów. Panuje
ogólnie opinia, że wskaźnik wydłużania jest mniejszy w
populacji dzieci i młodzieży w porównaniu z dorosłymi
(2), wydłuża się w przypadku konieczności korekcji osi
i osteotomii wielopoziomowych (14, 15). Wydłużanie
kończyn u chorych z zaburzeniami struktury i biologii
tkanki kostnej obarczone jest również większym ryzykiem komplikacji (7, 16).
Obserwowane w naszym materiale problemy pod
postacią infekcji, miały charakter wyłącznie powierzchowny i odpowiadały typowi pierwszemu klasyfikacji
wg Paleya (1). Nie stanowiły one problemu klinicznego
i nie wpłynęły w żaden sposób na wynik leczenia. Stosowanie się do odpowiednich zasad antyseptyki oraz
w wybranych przypadkach stosowanie krótkotrwałej
antybiotykoterapii miejscowej lub ogólnej rozwiązuje
problem (17, 18). Podobnie – „wpisane” w tę metodę
leczenia są czasowe ograniczenia zakresu ruchów w
stawach, a w zestawionym przez nas materiale – w stawie kolanowym. Przyjęliśmy podobnie jak inni (4, 19),
że wartość 30 stopni jest zakresem, którego osiągnięcie
i utrzymanie zalecane jest chorym w trakcie wydłużania
i jest wartością graniczną, przy której prowadzimy dalej
dystrakcję bez zmiany jej tempa. Najistotniejsza jest w
tych przypadkach, zwłaszcza na etapie dystrakcji, odpowiednia rehabilitacja. Podkreśla się również rolę odpowiedniego wprowadzania wszczepów przeszywających tkanki miękkie, w tym mięśnie, a zwłaszcza mniej
podatne na rozciąganie pasmo biodrowo-piszczelowe
i troczki rzepki (1).
Przedwczesny zrost regeneratu kostnego, będący
przeszkodą podczas leczenia z użyciem osteogenezy
dystrakcyjnej, powoduje dolegliwości bólowe podczas
dystrakcji, a na radiogramach objawia się stopniowym
zaginaniem wszczepów. Za przyczynę tego stanu rzeczy uznaje się raczej nie w pełni dokonaną osteotomię
podczas zabiegu operacyjnego, niż zbyt długi okres
latencji miedzy przecięciem kości a rozpoczęciem
wydłużania. Wszyscy nasi chorzy mieli rozpoczynaną
520
Ryc. 1. Radiogram 13-letniej chorej. W trakcie wydłużania
kości udowej doszło do przedwczesnego zrośnięcia regeneratu kostnego. Widoczne zagięte wszczepy kostne.
Ryc. 2. Radiogram tej samej chorej po zamkniętej osteoklazji.
Widoczne rozejście odłamów kostnych i powrót wszczepów
kostnych do normalnego kształtu.
Złamanie regeneratu pod koniec dystrakcji (w naszym materiale w dwóch przypadkach), które wystąpiło po niewielkich urazach (potknięcie) można przy-
Leczenie nierówności i zaburzeń osi kończyn dolnych po zapaleniach kości i stawów...
pisać czynnikom tylko mechanicznym (ryc. 3). Jednak
oceniając retrospektywnie – konstrukcja aparatu i zbyt
duża odległość jednej z baz od miejsca osteotomii i
powstającego regeneratu mogła się przyczynić do złamania kości w tym miejscu.
Ryc. 3. Radiogram 14-letniego chorego, u którego doszło
do złamania kości udowej podczas jej wydłużania powyżej
regeneratu, w obrębie stabilizatora zewnętrznego. Chory wymagał wymiany jednego z wszczepów i stabilizacji miejsca
złamania.
Przyczyna obluzowania wszczepu u kolejnego chorego wynikała z jego nieprecyzyjnego umieszczenia
w kości podczas zabiegu i była naszym technicznym
błędem.
Brak współpracy ze strony chorego, skutkujący
niepowodzeniem całego leczenia, jest szczególnie
groźny w przypadku metody leczenia, która wymaga
długotrwałego stosowania się do zaleceń lekarskich.
U jednego z chorych przyczyną była niedojrzałość
emocjonalna, a u drugiego upośledzenie umysłowe
umiarkowanego stopnia, w obu przypadkach musieliśmy zakończyć leczenie przed czasem. Nie są to odosobnione przypadki, w związku z tym w sytuacjach
wątpliwych cenne mogą okazać się konsultacje psychologiczne mające na celu wychwycenie tych osób,
które nie sprostają wielotygodniowemu, a niekiedy
wielomiesięcznemu „reżimowi” terapeutycznemu.
Kolejnym poważnym powikłaniem, z którym mieliśmy do czynienia było tylne podwichnięcie stawu
kolanowego, które doprowadziło do niepowodzenia
leczenia oraz podwichnięcie dysplastycznego stawu
biodrowego podczas wydłużania uda. Standardem
postępowania podczas osteogenezy dystrakcyjnej jest
kontrola zakresu ruchów w stawie kolanowym oraz
obligatoryjny program rehabilitacyjny mający zapobiegać przykurczowi wyprostnemu albo zgięciowemu
w tym stawie. Przyczyną jego podwichnięcia bywa
najczęściej istniejąca wcześniej niestabilność, która
w połączeniu z przykurczem zgięciowym i napiętymi
mięśniami kulszowo-goleniowymi może doprowadzić
do tylnego podwichnięcia stawu, co też miało miejsce
u naszych dwóch chorych. Mniejszą natomiast uwagę
przykłada się zazwyczaj do stawu biodrowego, który
w sprzyjających warunkach anatomicznych (dysplazja,
niestabilność), w podobnym mechanizmie trakcyjnym
podwicha się proksymalnie i do boku. Należy więc każdorazowo planując wydłużenie na poziomie uda ocenić budowę stawu biodrowego i uznać jego dysplazję
i/lub niestabilność za czynnik ryzyka, a niekiedy również przeciwwskazanie do wydłużania uda.
Wnioski
Zastosowanie metody Ilizarowa w leczeniu pozapalnego nierówności i zaburzeń osiowych kończyn
pozwala na precyzyjną i znaczną korekcję zniekształceń, obarczone jest jednak znacznym odsetkiem komplikacji. By zmniejszyć częstość ich występowania i
unikać tych najpoważniejszych, należy przestrzegać
określonych reguł postępowania terapeutycznego na
etapie kwalifikacji chorych, podczas samego leczenia operacyjnego (konstrukcja i montaż stabilizatora,
technika osteotomii) oraz przede wszystkim podczas
prowadzenia wydłużania. Wielu z nich można uniknąć
zapewniając choremu odpowiednie zaplecze rehabilitacyjne. Najpowszechniejsze są na szczęście komplikacje o najmniejszym wpływie na końcowy wynik
leczenia (problemy), te najcięższe zdarzają się najrzadziej.
P iśmiennictwo
1.Paley D: Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin Orthop Relat Res 1990;
250: 81-104.
2.Dahl MT, Gulli B, Berg T: Complications of limb lengthening.
A learning curve. Clin Orthop Relat Res 1994; 301: 10-8.
3.Jasiewicz B, Kącki W, Tęsiorowski M, Potaczek T: Wyniki
wydłużania uda na gwoździu śródszpikowym i stabilizatorze
zewnętrznym. Chir Narzadów Ruchu Ortop Pol 2008; 73: 17783.
4.Koczewski P, Shadi M, Napiontek M, Marciniak W: Powikłania
wydłużania za pomocą aparatu Ilizarowa w modyfikacji włoskiej.
Chir Narzadów Ruchu Ortop Pol 2000; 65: 277-86.
5.Koczewski P, Shadi M: Chirurgiczne leczenie niedoboru wzrostu o różnej etiologii metodą Ilizarowa. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2007; 13: 143-6.
6.Kristiansen LP, Steen H, Reikerås O: No difference in tibial
lengthening index by use of Taylor spatial frame or Ilizarov external fixator. Acta Orthop 2006; 77: 772-7.
7.Naudie D, Hamdy RC, Fassier F, Duhaime M: Complications of
limb-lengthening in children who have an underlying bone disorder. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 18-24.
8.Antoci V, Ono CM, Antoci V Jr, Raney EM: Pin-tract infection during limb lengthening using external fixation. Am J Orthop (Belle
Mead NJ) 2008; 37: E150-4.
521
Szymon Pietrzak i wsp.
9.García-Cimbrelo E, Olsen B, Ruiz-Yagüe M et al.: Ilizarov technique.
Results and difficulties. Clin Orthop Relat Res 1992; 283: 116-23.
10.Maffulli N, Lombari C, Matarazzo L et al.: A review of 240 patients undergoing distraction osteogenesis for congenital posttraumatic or postinfective lower limb length discrepancy. J Am
Coll Surg 1996; 182: 394-402.
11.Stanitski DF, Bullard M, Armstrong P, Stanitski CL: Results of
femoral lengthening using the Ilizarov technique. J Pediatr Orthop 1995; 15: 224-31.
12.Tsuchiya H, Uehara K, Abdel-Wanis ME et al.: Deformity correction followed by lengthening with the Ilizarov method. Clin
Orthop Relat Res 2002; 402: 176-83.
13.Yun AG, Severino R, Reinker K: Attempted limb lengthenings
beyond twenty percent of the initial bone length: results and
complications. J Pediatr Orthop 2000; 20: 151-9.
14.Stanitski DF, Shahcheraghi H, Nicker DA, Armstrong PF: Re-
otrzymano/received: 04.04.2012
zaakceptowano/accepted: 10.05.2012
522
sults of tibial lengthening with the Ilizarov technique. J Pediatr
Orthop 1996; 16: 168-72.
15.Velazquez RJ, Bell DF, Armstrong PF et al.: Complications of
use of the Ilizarov technique in the correction of limb deformities
in children. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1148-56.
16.Synder M, Niedzielski K: Analiza powikłań występujących podczas wydłużań kończyn. Chir Narzadów Ruchu Ortop Pol 1997;
62: 431-6.
17.Theis JC, Simpson H, Kenwright J: Correction of complex lower
limb deformities by the Ilizarov technique: An audit of complications. J Orthop Surg (Hong Kong) 2000; 8: 67-71.
18.Tjernström B, Olerud S, Rehnberg L: Limb lengthening by callus distraction. Complications in 53 cases operated 1980-1991.
Acta Orthop Scand 1994; 65: 447-55.
19.Aldegheri R, Renzi-Brivio L, Agostini S: The callotasis method of
limb lengthening. Clin Orthop Relat Res 1989; 241: 137-45.
Adres/address:
*Szymon Pietrzak
Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej CMKP
SPSK im. prof. A. Grucy w Otwocku
ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock
tel.: +48 (22) 788-91-97, fax: +48 (22) 788-91-98
e-mail: [email protected]