1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5

R.TEC-HANSE POLSKA SP. Z O.O.
05-816 MICHAŁOWICE, OPACZ-KOLONIA, UL. ŚRODKOWA 18
tel: 22 723-41-69; e-mail: [email protected]
FORMULARZ REKLAMACYJNY DLA OPON
DANE PIERWSZEGO SPRZEDAWCY OPON
NAZWA FIRMY: R.TEC-HANSE POLSKA SP. Z O.O.
NUMER DOKUMENTU ZAKUPU:
ULICA: OPACZ-KOLONIA, UL. ŚRDOKOWA 18
NAZWA PRODUCENTA OPON:
KOD POCZTOWY: 05-816
MIASTO: MICHAŁOWICE
TELEFON KONTAKTOWY: ( 22 ) 723-49-95
DANE WŁAŚCICIELA OPON
PAN
PANI
DANE DRUGIEGO SPRZEDAWCY OPON
FIRMA
NAZWA FIRMY:
IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA:
ULICA:
ULICA:
KOD POCZTOWY:
KOD POCZTOWY:
MIASTO:
TELEFON KONTAKTOWY:
TELEFON KONTAKTOWY:
ADRES E-MAIL:
DANE DOTYCZĄCE POJAZDU
PRZÓD NAPĘD
TPMS
TYŁ NAPĘD
HAMULEC DŁUGOTRWAŁEGO STOSOWANIA (RETARDER)
4X4
ABS
PNEUMATYCZNE ZAWIESZENIE
MOTOR
KOMBI
PRZYCZEPA
DOSTAWCZE
SUV
KAMPER
OSOBOWY
MIASTO:
MARKA POJAZDU:
LLKW
CIĄGNIK
TRAKTOR
AUTOBUS
NACZEPA
POJAZD BUDOWLANY
MODEL POJAZDU:
ROK PRODUKCJI:
MOC:
kW
MAKSYMALNA PRĘDKOŚĆ
DANE DOTYCZĄCE OPON
km/h
OPONY PRZEZNACZONE DO UŻYTKU:
DATA ZAKUPU OPON:
PRYWANTEGO
TAXI
CIŚNIENIE NA OSI (BAR):
PRZÓD:
TYŁ:
POJAZDY DALEKOBIEŻNE
ŻWIROWNIA
PRZEBIEG (KM):
UWAGA PROSIMY O PODAWANIE PEŁENGO
NUMERU DOT JAK NA PONIŻSZYM OBRAZKU
LEŚNICTWO
KAMIENIOŁOMY
ROLNICTWO
INNE (ŻADNE Z POWYŻSZYCH)
POLA PRZEZNACZONE DLA PRODUCENTA OPON
DANE PIERWSZEJ OPONY
PEŁNY ROZMIAR:
1.
2.
3.
NUMER DOT:
NUMER KONTROLNY PRODUCENTA:
4.
5.
4.
5.
4.
5.
4.
5.
DANE DRUGIEJ OPONY
1.
PEŁNY ROZMIAR:
NUMER DOT:
2.
3.
NUMER KONTROLNY PRODUCENTA:
DANE TRZECIEJ OPONY
1.
PEŁNY ROZMIAR:
NUMER DOT:
2.
3.
NUMER KONTROLNY PRODUCENTA:
DANE CZWARTEJ OPONY
PEŁNY ROZMIAR:
1.
2.
3.
NUMER DOT:
NUMER KONTROLNY PRODUCENTA:
Opis reklamacjii
……………………….
……………………….
Data
Podpis reklamującego
* Błędnie lub niekompletnie wypełniony formularz nie daje podstaw do rozpatrzenia reklamacji.
Decyzja R.TEC-HANSE POLSKA SP. Z O.O.
……………………….
…………………………
……………………….
Data przyjęcia reklamacji
Data rozpatrzenia reklamacji
Podpis rozpatrującego reklamację