Untitled - Wydawnictwo Naukowe UMP

Komentarze

Transkrypt

Untitled - Wydawnictwo Naukowe UMP
3/2012
DYSFUNKCJE
NARZĄDÓW RUCHU
DYSFUNCTIONS
OF THE LOCOMOTOR SYSTEM
Interdyscyplinarne rozumienie problemów
związanych z diagnostyką i terapią dziecka
Redakcja: Marian Majchrzycki, Ewa Gajewska, Magdalena Łańczak-Trzaskowska
KATEDRA I KLINIKA REHABILITACJI
UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO
IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
Seria: Monografie
Tom 3
Redaktor serii
Marian Majchrzycki
Recenzent
Dr hab. n. med. Paweł Bogdański
Skład i łamanie
Beata Łakomiak
Korekta
Janina S. Rogalińska
Projekt okładki
Ludwika Gnyp/Studio Flow
ISBN 978-83-7597-226-9
© Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu,
Poznań 2012
Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań
www.wydawnictwo.ump.edu.pl
Ark. wyd. 6,7. Ark. druk. 9,5.
Format B5. Zam. nr 182/13.
Spis treści
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki
Badanie według autorskiego arkusza rozwoju funkcjonalnego dzieci
w trzecim miesiącu życia urodzonych o czasie i przedwcześnie
a ocena neurologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska
Zaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci – klasyfikacja grup
diagnostycznych i objawy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki
Sprawdzenie wiarygodności oceny rozwoju motorycznego dzieci
2-miesięcznych wykonanej przez fizjoterapeutę a badanie
neurologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Andrzej Kluczyński, Marek Pietrzak,
Magdalena Sobieska
Próba oceny funkcji kończyny górnej trzymiesięcznych dzieci . . . . 33
Beata Pucher, Jarosław Szydłowski, Bartosz Polski
Metody diagnostyki słuchu u dzieci . . . . . . . . . . . . . . 44
Bartosz Polski, Jarosław Szydłowski, Beata Pucher,
Katarzyna Wachowiak-Szajdak
Przydatność badań audiologicznych w aspekcie oceny ototoksyczności
leków przeciwnowotworowych . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Bartosz Polski, Jarosław Szydłowski, Beata Pucher,
Katarzyna Wachowiak-Szajdak
Zaburzenia słuchu w przebiegu leczenia zwojaka zarodkowego
współczulnego (neuroblastoma) u dzieci . . . . . . . . . . . . 62
Magdalena Odżygóźdź, Mirosława Cylkowska-Nowak
Wpływ rehabilitacji opartej o metodę Integracji Sensorycznej na
rozwój dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi . . . . . . . . 70
Magdalena Sobieska, Ewa Gajewska, Aleksandra Walczak,
Grażyna Kalmus, Ewa Mojs, Włodzimierz Samborski
Wykładniki procesu ostrej fazy u otyłych nastolatków . . . . . . . 87
Tomasz Kubryn
Wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem – aktualny
stan wiedzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Wanda Stryła, Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska,
Agnieszka Janicka
Dogoterapia – metoda wspomagająca rehabilitację medyczną . . . 105
Od Redaktora
Monografia Interdyscyplinarne rozumienie problemów związanych z diagnostyką i terapią dzieci obejmuje zestaw recenzowanych prac naukowych przedstawiających wiedzę teoretyczną i praktyczną. Znaleźć tu można wybrane aspekty
diagnostyki małego dziecka oraz przykładowe formy terapii. Monografia jest
zbiorem prac badawczych i poglądowych, opracowanych na podstawie aktualnych danych z piśmiennictwa polskiego i światowego, z uwzględnieniem zasad
EBM (ang. Evidence Based Medicine – Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych).
W pierwszych rozdziałach autorzy przedstawiają arkusz oceny ilościowej
dziecka w pierwszych miesiącach życia. Zalecają jego stosowanie, przedstawiając skuteczność oraz porównując z klasycznym badaniem neurologicznym.
Autorzy przedstawiają też sposób oceny funkcji kończyny górnej u trzymiesięcznych dzieci w oparciu o neurorozwojową koncepcję prof. Vaclava Vojty.
Wczesna diagnostyka zaburzeń rozwoju motorycznego, zwłaszcza w grupach
o zwiększonym ich wystąpieniu, jest kluczowa w dalszym postępowaniu profilaktycznym i terapeutycznym.
W kolejnych rozdziałach zapoznajemy się z aktualnymi metodami diagnostycznymi niedosłuchu u dzieci w różnych grupach wiekowych z uwzględnieniem zasad Powszechnego Programu Przesiewowych Badań Słuchu. Autorzy
w dydaktyczny sposób przedstawiają etiologię zaburzeń słuchu, jej klasyfikację
oraz możliwości diagnostyczne służące do wykrywania niedosłuchu w różnych
grupach wiekowych.
Kolejne części monografii dotyczą usprawniania małych pacjentów. Przedstawiono wpływ rehabilitacji opartej o metodę integracji sensorycznej na rozwój
dzieci z zaburzeniami sensorycznymi. Następnie autorzy podejmują problem
otyłości, dotyczący współczesnej młodzieży i dzieci. Przedstawiają zagadnienie
dotyczące nadmiernej aktywacji procesu zapalnego w otyłości.
W końcowych rozdziałach zapoznajemy się z historią dogoterapii w Polsce i na świecie oraz z zaletami tej metody wspomagającej rehabilitację. Przedstawione są wskazania terapeutyczne do zastosowania dogoterapii w różnych
schorzeniach narządu ruchu oraz u pacjentów z autyzmem.
Oddając w Państwa ręce kolejną monografię z serii Dysfunkcje Narządów
Ruchu (poprzednio Dysfunkcions of Locomotor System) mam nadzieję, że przysłuży się ona rozwojowi diagnostyki oraz terapii małego człowieka.
BADANIE WEDŁUG AUTORSKIEGO ARKUSZA
ROZWOJU FUNKCJONALNEGO DZIECI W TRZECIM MIESIĄCU
ŻYCIA URODZONYCH O CZASIE
I PRZEDWCZEŚNIE A OCENA NEUROLOGICZNA
A STUDY BASED ON A FUNCTIONAL DEVELOPMENT SHEET,
PREPARED BY THE AUTHOR, FOR CHILDREN AT THE AGE
OF THREE MONTHS BORN AT TERM AND BORN PREMATURELY
VERSUS A NEUROLOGICAL ASSESSMENT
Ewa Gajewska1, Magdalena Sobieska2, Marian Majchrzycki3
Zakład Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Katedra Fizjoterapii Reumatologii i Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
3
Katedra i Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
1
Streszczenie
Wstęp. Wczesna diagnostyka jest niezbędna w celu określenia potencjalnych neurologicznych zagrożeń i związanych z nimi następstw. W związku z brakiem narzędzi analizy
rozwoju funkcjonalnego przeznaczonego dla terapeutów, skonstruowano arkusz oceny
ilościowej dziecka w 3. miesiącu życia, który stanowi narzędzie badawcze zarówno dla
dzieci urodzonych o czasie jak i przedwcześnie.
Cel. Porównanie concurrent validity pomiędzy oceną neurologiczną dokonaną przez neurologa a fizjoterapeutyczną wykonaną przy pomocy arkusza oceny ilościowej dzieci trzymiesięcznych.
Materiał i metoda. Grupę badawczą stanowiło 144 dzieci (106 urodzonych o czasie, 38
przedwcześnie). Neurolog swoją diagnozę rozwoju oparł na badaniu oceny napięcia mięśniowego, odruchów, symetrii i na ocenie funkcjonalnej z wykorzystaniem testu Denver
II, natomiast fizjoterapeuta swoją ocenę oparł na specjalnie skonstruowanym arkuszu
oceny rozwoju ilościowego. Do badań zostały zakwalifikowane dzieci 3-miesięczne bez
wad wrodzonych.
Wyniki. Sprawdzono zgodność oceny rozwoju motorycznego według arkusza oceny
rozwoju ilościowego między obserwatorami i oceny tego samego obserwatora (wykazano silną zgodność). Dokonano porównania oceny rozwoju motorycznego wykonanego
przez neurologa i fizjoterapeutę u dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie. Wykazano w obu grupach silną zgodność pomiędzy badającymi. Nie wykazano różnicy znamiennej statystycznie oceniając według arkusza poszczególne cechy rozwoju motorycznego
dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie (utworzono wiek skorygowany).
Wnioski. Ocena dzieci 3-miesięcznych wykonana przez fizjoterapeutę jest zgodna z oceną neurologiczną. Stwierdzono brak różnic w rozwoju motorycznym dzieci urodzonych
o czasie i przedwcześnie w 3. miesiącu życia.
Słowa kluczowe: rozwój motoryczny, ocena rozwoju
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
7
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki
Summary
Introduction. Early diagnosis is essential in order to identify potential neurological risks
and associated consequences. In the absence of functional development analysis tools
designed for therapists a quantitative assessment sheet for children at the age of three
months was developed, which is a research tool both for children born at term and prematurely.
Aim. A comparison of the concurrent validity between the neurological assessment performed by a neurologist and the physiotherapeutic assessment carried out by means of
a quantitative assessment sheet for children at the age of three months.
Material and method. The study group consisted of 144 children (106 born at term, 38
born prematurely). The neurologist based the development diagnosis on the investigation
of the assessment of muscle tone, reflexes, symmetry and functional assessment using
the Denver II test, while the physiotherapist based the assessment on a specially designed quantitative development assessment sheet. Children at the age of three months
without birth defects qualified for the study.
Results. The compliance of the motor development assessment according to the quantitative assessment sheet between the observers and the assessment of the same observer was verified (strong compliance was demonstrated). A comparison of the motor
development assessment performed by a neurologist and a physiotherapist in children
born at term and prematurely was conducted. Strong compliance between the results
obtained by the investigators was demonstrated. There was no statistically significant
difference in the assessment sheets of individual characteristics of motor development of
children born at term and prematurely (corrected age was established).
Conclusion. The assessment of children at the age of three months performed by
a physiotherapist is consistent with the neurological assessment. No differences in the
motor development of children at the age of three months born at term and prematurely
were found.
Key words: motor development, motor assessment
Wstęp
Dzieci, które urodziły się przedwcześnie stanowią grupę pacjentów o zwiększonym
ryzyku zaburzeń rozwoju motorycznego. Ryzyko to jest wprost proporcjonalne do
wieku ciążowego i urodzeniowej masy ciała [1]. Wczesna diagnostyka jest zatem
niezbędna w celu określenia potencjalnych neurologicznych zagrożeń i związanych
z nimi następstw, na początku stanowi ona rodzaj interwencji prewencyjnej [2].
Zazwyczaj obserwacja kliniczna składa się z tradycyjnego badania neurologicznego oceniającego odruchy, napięcie mięśniowe, symetrię. Jednak badanie
neurologiczne może być wzmocnione o użycie wystandaryzowanego lecz łatwego do przeprowadzenia testu. Na świecie istnieje wiele przykładów testów
przeznaczonych dla dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie.
Wybór metody badawczej zatem może zależeć od czasu przydzielonego do
wykonania danej procedury, dostępności innych źródeł badań przesiewowych
i osobistych preferencji neurologa czy terapeuty.
8
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Badanie według autorskiego arkusza rozwoju funkcjonalnego dzieci w trzecim miesiącu życia ...
Ocena rozwoju powinna być wykonywana przy użyciu wystandaryzowanego przesiewowego narzędzia, które powinno być praktyczne i łatwe w użyciu
w warunkach poradni [8]. Tworząc autorski arkusz oceny rozwoju jako narzędzie oceny motoryki, przeanalizowano literaturę i wyodrębniono cechy, które są
istotne dla oceny z punktu widzenia fizjoterapeuty. Ocena ilościowa składa się
z obserwacji rozwoju motorycznego i dostarcza informacji o tym, czy dziecko wykonuje o czasie daną czynność ruchową. Wzięto pod uwagę trzeci miesiąc życia,
gdyż jest on kluczowym momentem oceny rozwoju motorycznego. Noworodek,
przechodząc przez rozwój holokinetyczny, następnie w drugim miesiącu ukazując rozwój dystoniczny (bardziej wybiórcze reakcje), w 3. miesiącu życia potrafi
w pozycji pronacyjnej symetrycznie podpierać się na łokciach i kontrolować ustawienie głowy w górze, a w pozycji supinacyjnej tworzy tzw. „czworobok podparcia”, na który składa się podpór na kresie karkowej, grzebieniach łopatek i Th12
widoczny poprzez funkcję jaką jest symetryczne ustawienie głowy, dążenie rąk
do linii środkowej oraz podciąganie kończyn dolnych ponad podłoże zgiętych
pod kątem prostym w stawie biodrowym i kolanowym. Utrzymywany wyprost
szyjnego odcinka kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej możliwy jest w 3. miesiącu życia dlatego, że po stronie brzusznej ciała pojawia się przeciwstawna
praca położonych tam mięśni. Dotyczy to szczególnie mięśni znajdujących się
w obszarze szyi: mięśnia długiego szyi i długiego głowy. W wyniku takich procesów ruchowych głowa jako nośnik organów zmysłów oczu i uszu jest w stanie poruszać się swobodnie dla orientacji [12]. Zatem umiejętności motoryczne stają się
z czasem bardziej złożone, co jest związane z dojrzałością ośrodkowego układu
nerwowego i wpływem czynników środowiskowych [13].
Cel pracy
Porównanie ważności pomiędzy oceną neurologiczną dokonaną przez neurologa a fizjoterapeutyczną wykonaną przy pomocy arkusza oceny ilościowej dzieci
trzymiesięcznych urodzonych o czasie i przedwcześnie.
Materiał i metoda badawcza
Grupę badawczą stanowiło 144 dzieci. W badaniu wzięło udział 106 dzieci urodzonych o czasie, natomiast urodzonych przedwcześnie było 38. Szczegółowe dane demograficzne podano w tabeli 1. Do badań kwalifikowano pacjentów
bez zaburzeń genetycznych, metabolicznych, poważnych wad wrodzonych.
Jako najlepszy moment oceny motoryki dziecka uznano 3. miesiąc życia, gdyż
stanowi bazę dalszego rozwoju [12]. Dla dzieci urodzonych przedwcześnie obliczono tzw. wiek skorygowany. Badania zostały wykonane w Wielkopolskim
Centrum Neurologii Dzieci i Młodzieży w Poznaniu oraz Poradni dziecięcej
w Bydgoszczy w latach 2011–2013.
Neurolog swoją diagnozę rozwoju oparł na badaniu oceny napięcia mięśniowego, odruchów, symetrii i ocenie funkcjonalnej z wykorzystaniem testu
Denver II, w związku z dużym, wieloletnim doświadczeniem w wykorzystaniu
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
9
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki
ww. narzędzia. Test Denver przeznaczony jest do oceny motoryki zarówno
u dzieci donoszonych jak i urodzonych przedwcześnie, jednak wymaga od obserwatora dużego doświadczenia. Jest przeznaczony do zastosowania w warunkach poradnianych. Do badań zostały wykorzystane tylko podskale testu
Denver II, które oceniają motorykę dużą i małą.
Po przeprowadzeniu badania neurolog klasyfikował dziecko do jednej
z trzech grup: „prawidłowo rozwinięte”, „nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji” i „z zaburzeniami rozwoju”. Jeśli neurolog podczas badania stwierdził,
iż u dziecka występuje duże zaburzenie słuchu, wzroku lub inne upośledzenie
wtedy dziecko zostało wyłączone z badań.
Dziecko było zakwalifikowane do grupy „z zaburzeniami rozwoju”, gdy wykazywało zdecydowane zaburzenia dotyczące badanych odruchów, symetrii
oraz napięcia mięśniowego, a w teście Denver II wykazywało znaczące nieprawidłowości badanej motoryki dużej i małej.
Dziecko było zakwalifikowane do grupy „nie wymagające rehabilitacji – do
obserwacji”, gdy w badaniu neurologicznym wykazywało niewielkie zaburzenia
badanych odruchów, niewielką asymetrię oraz w teście Denver II ocenione było
jako opóźnione w rozwoju.
Badanie wykonane przez fizjoterapeutów opierało się na specjalnie do tego
stworzonym arkuszu oceny rozwoju ilościowego, według którego dzieci zostały
zakwalifikowane do grup: „rozwijające się prawidłowo”, jeśli wszystkie oceniane
cechy wykonane były w sposób prawidłowy oraz „wymagające rehabilitacji” dostosowanej do rodzaju zaburzenia, jeśli dziecko wykazywało nieprawidłowości
dotyczące nawet jednej cechy. Arkusz został opracowany na podstawie analizy
literatury dotyczącej rozwoju dziecka. Rozwój dzieci 3-miesięcznych sprawdzono pod względem ilościowym w pozycji supinacyjnej i pronacyjnej. Czas potrzebny na ocenę ilościową wynosił 5–10 minut. W badaniu dziecka wykonanym
przez fizjoterapeutę i neurologa uczestniczyli jego rodzice lub opiekunowie.
Jako ilość sprawdzono w pozycji supinacyjnej tzw. czworobok podparcia,
w pronacyjnej – symetryczny podpór na nadkłykciach przyśrodkowych kości ramiennej i spojeniu łonowym, tzw. trójkąt podparcia. Możliwa ocena: 0 – próba wykonana częściowo lub całkowicie źle lub 1 – całkowicie dobrze wykonana próba.
Na ocenę czworoboku podparcia składały się następujące elementy: symetryczne ustawienie głowy, dążenie rąk do linii środkowej, podciąganie kończyn
dolnych ponad podłoże zgiętych pod kątem prostym w stawie biodrowym i kolanowym.
Na ocenę trójkąta podparcia składały się następujące elementy: symetryczne podparcie na łokciach przy wyprostowanym kręgosłupie oraz izolowanych
ruchach głowy.
Badanie zgodności wewnętrznej wykonane było na bazie zapisu wideo
w odstępie czasu dwóch tygodni u 33 dzieci, natomiast zgodność wykazana między badaczami wykonano podczas jednoczasowej obserwacji dzieci w poradni.
Wszyscy rodzice wyrazili zgodę na badania, projekt ma zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 22/10 (07-01-2010).
Projekt realizowany jest w ramach grantu KBN 2696/B/P01/2010/39.
10
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Badanie według autorskiego arkusza rozwoju funkcjonalnego dzieci w trzecim miesiącu życia ...
Wyniki
Sprawdzono zgodność oceny rozwoju motorycznego według arkusza oceny
rozwoju ilościowego między obserwatorami i oceny tego samego obserwatora.
Wykazano silną zgodność: czworobok podparcia (Kappa test = 0,871; 0,932)
trójkąt podparcia (Kappa test = 0,871; 1,000).
W badanej grupie było 67 dziewczynek i 77 chłopców. Sprawdzono czy
płeć ma wpływ na rozwój i wykazano brak różnic znamiennych statystycznie.
W związku z tym dalsze analizy prowadzono bez podziału według płci. Wykazano różnicę znamienną statystycznie między parametrami demograficznymi
(Tabela 1).
Tabela 1. Dane demograficzne
Dzieci donoszone
3-miesięczne N = 106
mediana
±SD
Tydzień ciąży
39,5
1,8
Urodzeniowa masa ciała [g]
3,440
0,451
Obwód głowy po
urodzeniu [cm]
34,0
1,6
Długość po urodzeniu [cm]
55,0
2,7
33,7
1,9
33,7
3,2
2,250
0,834
31,7
3,0
48,6
5,5
29,6
4,2
Obwód klatki piersiowej
po urodzeniu [cm]
Dzieci urodzone
przedwcześnie
wiek skorygowany
3. miesiące N = 38
Tydzień ciąży p = 0,000
Urodzeniowa masa ciała
[g] p = 0,000
Obwód głowy po
urodzeniu [cm]
p = 0,000
Długość ciała po
urodzeniu [cm]
p = 0,000
Obwód klatki piersiowej
po urodzeniu [cm]
p = 0,000
Dokonano porównania rozwoju osobno dla dzieci 3-miesięcznych urodzonych o czasie i przedwcześnie. Wykazano w obu grupach silną zgodność pomiędzy oceną neurologiczną a fizjoterapeutyczną (Tabela 2). Wszystkie dzieci
ocenione przez neurologa jako pacjenci z zaburzeniami w rozwoju w 100% zostały ocenione przez fizjoterapeutę podobnie, czyli jako wymagające rehabilitacji. Najwięcej różnic w ocenie wykazano w grupie pierwszej, gdzie według
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
11
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki
neurologa 3-miesięcznych urodzonych o czasie prawidłowo rozwiniętych dzieci
było 55, natomiast 31% z nich zostało przez fizjoterapeutę ocenionych źle, czyli wymagało rehabilitacji. Urodzonych przedwcześnie prawidłowo rozwiniętych
3-miesięcznych dzieci było 20, z czego 20% według oceny fizjoterapeutycznej
nie można było zakwalifikować do grupy „rozwijające się prawidłowo“. Duża
zgodność została odnotowana w obu grupach dzieci ocenionych przez neurologa jako „nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji”, a przez fizjoterapeutę jako
„wymagające rehabilitacji”. Wynika z tego, że zarówno neurolog jak i fizjoterapeuta byli w stanie wykryć nieprawidłowości, różnice w ocenie polegają jedynie
na tym, iż fizjoterapeuta widząc nawet najdrobniejsze zaburzenia w rozwoju motorycznym decyduje o rozpoczęciu terapii.
Tabela 2. Ocena neurologiczna a ilościowa ocena fizjoterapeutyczna dzieci urodzonych
o czasie i przedwcześnie w 3. miesiącu życia
Ocena lekarska
Dzieci trzymiesięczne
urodzone o czasie
Ocena rehabilitanta
Rozwijające się
Wymagające
prawidłowo
rehabilitacji
Ogółem
Prawidłowo rozwinięte
38
17
55
Nie wymagające rehabilitacji –
do obserwacji
1
19
20
Z zaburzeniami rozwoju
0
31
31
Odds ratio = 21717
Ch2 = 35,49
p = 0,0000
Dzieci trzymiesięczne
urodzone przedwcześnie
Prawidłowo rozwinięte
Nie wymagające rehabilitacji –
do obserwacji
Z zaburzeniami rozwoju
16
4
20
0
9
9
0
9
9
Odds ratio = 6,82
Ch2 = 8,93
p = 0,0028
Testem U-Manna-Whitneya oceniono, czy grupy dzieci urodzonych o czasie
i przedwcześnie (utworzono wiek skorygowany) różnią się wynikiem badania
poszczególnych cech (ilość supinacja i pronacja). Nie wykazano różnicy znamiennej statystycznie.
Dyskusja
Do oceny rozwoju w warunkach poradnianych kierowane są dzieci na wczesnym etapie życia. Stanowi to rodzaj prewencji, działanie takie jest zgodne
12
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Badanie według autorskiego arkusza rozwoju funkcjonalnego dzieci w trzecim miesiącu życia ...
z kanonami polskiej rehabilitacji, która zakłada, że dzięki szybkiemu wykryciu
nieprawidłowości w rozwoju motorycznym, możliwe jest wczesne rozpoczęcie
rehabilitacji.
W związku z brakiem narzędzi analizy rozwoju funkcjonalnego przeznaczonego dla terapeutów, skonstruowano arkusz oceny ilościowej dziecka w 3. miesiącu życia, który stanowi narzędzie badawcze zarówno dla dzieci urodzonych
o czasie jak i przedwcześnie. Interesującym stało się, czy fizjoterapeuta analizuje rozwój motoryczny dziecka podobnie jak neurolog, biorąc pod uwagę inne
cechy rozwoju motorycznego. Z przeprowadzonych badań wynika, że ocena
dotycząca dzieci, u których neurolog wykrył zaburzenia w rozwoju motorycznym
pokrywa się z analizą wykonaną przez fizjoterapeutę. Fizjoterapeuta nie miał wątpliwości, które dzieci powinny być zaklasyfikowane jako ,,wymagające rehabilitacji”.
Natomiast analizując grupę dzieci zdiagnozowanych przez neurologa jako „prawidłowo rozwinięte” stwierdzono, że taka zbieżność oceny nie jest już stoprocentowa.
Fizjoterapeuta 31% dzieci urodzonych o czasie i 20% urodzonych przedwcześnie,
ocenionych przez neurologa jako „rozwijające się prawidłowo“, zakwalifikował do
grupy „wymagające rehabilitacji”. Wynika z tego, iż prawdopodobnie ocena fizjoterapeutyczna jest bardziej szczegółowa, terapeuta widząc nawet niewielkie zaburzenie kwalifikuje pacjenta do grupy „wymagające rehabilitacji”.
Podobne elementy badania, jakie ukazano w arkuszu oceny rozwoju, składają się na wystandaryzowane narzędzie, które przedstawili Haataja i współautorzy. W ich badaniach wzięło udział 135 zdrowych dzieci. Autorzy analizowali,
poprzez obserwację, występowanie takich cech jak ustawienie głowy, kończyn
górnych, dolnych, ale tylko w pozycji supinacyjnej. Narzędzie ich, w związku
z tym, iż jest przeznaczone dla neurologów, zostało rozszerzone o badanie nerwów czaszkowych, reakcje, takie jak zawieszenie brzuszne, ustawienie głowy
i tułowia w pozycji siedzącej, ocenę napięcia mięśniowego [14]. Jest ono szeroko stosowane wśród lekarzy na całym świecie.
Różnice występujące w rozwoju motorycznym w pierwszych dniach życia
między dziećmi urodzonymi przedwcześnie i donoszonymi zostały już opisane.
Obserwowane różnice dotyczą: obniżonego napięcia mięśniowego oraz ułożenia kończyn dolnych i górnych w mniejszym zgięciu u wcześniaków, zwłaszcza
tych o najniższym wieku ciążowym w chwili urodzenia [15], występowania słabszych odruchów i reakcji pomimo wyższego poziomu aktywności oraz większej
częstości występowania drżenia [16]. Z drugiej strony, u donoszonych niemowląt obserwowano opóźnienie w utrzymaniu głowy w teście trakcji, czyli podciągania do siadu. Kolejni autorzy, przeprowadzając badania napięcia mięśni
w pierwszym i piątym dniu po urodzeniu, stwierdzili lepsze jego występowanie
u noworodków donoszonych niż u urodzonych przedwcześnie [17].
W badaniach własnych sprawdzono, czy różnice w rozwoju motorycznym
występują także w trzecim miesiącu życia u dzieci urodzonych przedwcześnie
(tworząc wiek skorygowany) w stosunku do urodzonych o czasie. Stwierdzono
brak występowania różnic, co może świadczyć o tym, iż tworząc wiek skorygowany zacierają się one oraz, że czas który upłynął od momentu narodzin i wpływ
środowiska zewnętrznego oraz plastyczność układu nerwowego mają znaczący
wpływ na dojrzewanie wcześniaków.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
13
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki
Atutem badania za pomocą proponowanego, autorskiego arkusza oceny
motorycznej jest krótki czas potrzebny do oceny rozwoju oraz fakt, że obserwacja wykonywana jest tylko w pozycji pronacyjnej i supinacyjnej. Dzięki takiej
ocenie badacz może dokładnie zdefiniować problem rozwoju motorycznego,
a następnie dokładnie wyznaczyć plan terapii. Arkusz przeznaczony jest dla
osób zajmujących się oceną motoryczną dziecka, czyli dla pediatrów, neurologów dziecięcych oraz fizjoterapeutów.
Następnym etapem rozwoju badania wg arkusza oceny będzie analiza rozwoju jakościowego w 3. miesiącu życia u dzieci urodzonych o czasie
i przedwcześnie.
Wnioski
1. Ocena dzieci 3-miesięcznych wykonana przez fizjoterapeutę jest zgodna
z oceną neurologiczną.
2. Stwierdzono brak różnic w rozwoju motorycznym dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie w 3. miesiącu życia
Piśmiennictwo
1. Hack M., Horbar J.D., Malloy M.H. et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Network. Pediatrics.
1991;87:587-597.
2. Spittle A.J., Orton J., Doyle L.W. et al. Early developmental intervention programs
post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2.
3. Snider L., Majnemer A., Mazer B. et al. A comparison of the general movements assessment with traditional approaches to newborn and infant assessment: concurrent
validity. Early Hum Dev. 2008;84:297-303.
4. Einspieler C., Prechtl HFR., Bos A.F. et al. Prechtl’s Method on the Qualitative Assessment of General Movements in Preterm, Term, and Young Infants. Cambridge:
MacKeith Press; 2004.
5. Einspieler C., Prechtl H.F. Prechtl’s assessment of general movements: a diagnostic
tool for the functional assessment of the young nervous system. Ment Retard Dev
Disabil Res Rev. 2005;11(1):61-7.
6. Daum C., Grellong B., Kurtzberg D. et al. The Albert Einstein Neonatal Neurobehavioral Scale. New York: Albert Einstein University; 1977. Located at Unpublished
manual.
7. Campbell S.K., Osten E.T., Kolobe THA. et al. Development of the test of infant motor performance. Phys Med Rehabil Clin North Am. 1993; 4:541-550.
8. American Academy of Pediatrics. Developmental Surveillance and Screening of Infants and Young Children. Pediatrics 2001;108: 1.
9. Glascoe F.P., Byrne K.E., Chang B., Strickland B., Ashford L.G., Johnson K.L. Accuracy of the Denver-II in developmental screening. Pediatrics.1992; 89:1221-1225.
10. Ślenzak J., Michałowicz R. Test Denver orientacyjny test psychoruchowego rozwoju
dziecka. Problemy medycyny wieku rozwojowego. 1973; 3, 47-76, 1973.
11. Tecklin S.J. Fizjoterapia pediatryczna, PZWL: Warszawa 1996; 46-48.
12. Vojta V., Peters A. Das Vojta Prinzip. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2007, 41-60.
14
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Badanie według autorskiego arkusza rozwoju funkcjonalnego dzieci w trzecim miesiącu życia ...
13. Rosenbaum P., Saigal S., Szatmari P. et al. Vineland Adaptive Behavior Scales as
a summary of functional outcome of extremely low-birth- weight children. Dev Med
Child Neurol. 1995;37:577-586.
14. Haataja L., Mercuri E., Regev R. et al. Optimality score for the neurologic examination of the infant at 12 and 18 months of age. J Pediatr 1999; 135(2):153-61.
15. Molteno C., Grosz P., Wallace P., Jones M. Neurological examination of the preterm
and fullterm infant at risk for developmental disabilities using the Dubowitz Neurological Assessment. Early Hum Dev 1995;41:167-176.
16. Majnemer A., Brownstein A., Kadanoff R., Shevall M.I. A comparison of neurobehavioral performance of healthy term and low-risk preterm infants at term. Dev Med
Child Neurol 1992;34:417-424.
17. Molteno C., Grosz P., Wallace P., Jones M. Neurological examination of the preterm
and fullterm infant at risk for developmental disabilities using the Dubowitz Neurological Assessment. Early Hum Dev 1995;41:167-176.
Adres do korespondencji:
dr n. biol. Ewa Gajewska
Zakład Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 135/147, 61-545 Poznań
telefon/fax: +48 618310-244
mail: [email protected]
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
15
ZABURZENIA PRZETWARZANIA SENSORYCZNEGO U DZIECI
– KLASYFIKACJA GRUP DIAGNOSTYCZNYCH I OBJAWY
SENSORY PROCESSING DISORDERS IN CHILDREN
– CLASSIFICATION OF THE DIAGNOSTIC TYPES AND SYMPTOMS
Ewa Barańska1, Ewa Gajewska1, Magdalena Sobieska2
1
Zakład Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Katedra Fizjoterapii Reumatologii i Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Twórcą teorii i terapii Integracji Sensorycznej była J. Ayres – terapeutka zajęciowa i psycholog. Badała ona związek pomiędzy procesami sensorycznymi dzieci a uczeniem się,
mową, czytaniem, pisaniem, liczeniem, szeroko pojętymi umiejętnościami motorycznymi oraz emocjami. Czerpiąc z neurofizjologii oraz opierając się na klinicznej obserwacji zachowań dzieci i standaryzowanych testach, terapeutka stworzyła teorię, która
mówi, iż zaburzenie procesów sensorycznych może wpływać na rozmaite problemy
w codziennym funkcjonowaniu, które nazwała początkowo zaburzeniami integracji sensorycznej. Obecnie termin dysfunkcja integracji sensorycznej jest znany jako zaburzenie
przetwarzania sensorycznego (Sensory Processing Disorder – SPD). Pojęcie to oznacza
niepoprawne przetwarzanie wrażeń sensorycznych pochodzących z ciała lub otoczenia. Po doprowadzeniu do ujednolicenia terminologii oraz zaktualizowaniu klasyfikacji
grup diagnostycznych, SPD podzielono na trzy główne kategorie: zaburzenie modulacji sensorycznej, zaburzenie różnicowania sensorycznego oraz zaburzenie motoryczne
o podłożu sensorycznym. Zaburzenie modulacji sensorycznej obejmuje trzy typy odpowiedzi: nadreaktywność, podreaktywność oraz poszukiwanie sensoryczne. Problem
z różnicowaniem sensorycznym to inaczej trudność z rozróżnianiem i wyróżnianiem
bodźców, natomiast zaburzenie motoryczne o podłożu sensorycznym dzieli się jeszcze
na dwa podtypy: dyspraksję oraz zaburzenia posturalne. Wymienione dysfunkcje mają
znaczący wpływ na pogorszenie jakości życia u dzieci. Charakterystyczne objawy, które
przeszkadzają zarówno dziecku jak i jego opiekunom i wszystkim w bliskim otoczeniu są
podstawą do szukania pomocy u wykwalifikowanych terapeutów integracji sensorycznej.
Słowa kluczowe: integracja sensoryczna, zaburzenia przetwarzania sensorycznego, jakość życia u dzieci.
Summary
The creator of theory and therapy of Sensory Integration was J. Ayres – an occupational
therapist and a psychologist. She investigated the relationship between sensory processes in children and learning, speaking, reading, counting, broadly defined motor skills
and emotions. Drawing upon neurophysiology and on the basis of clinical observations
of children’s behavior and also on the standardized tests the therapist developed a theory
that says that sensory processes disorder may result in various problems in everyday life,
16
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Zaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci – klasyfikacja grup diagnostycznych i objawy
which she initially called sensory integration disorder. Currently, the term sensory integration dysfunction is known as Sensory Processing Disorder – SPD. The term stands for incorrect processing of sensory information coming from the body or the environment. After
the standardization of terminology and updating the classification of diagnostic groups
SPD was divided into three main types: sensory modulation disorder, sensory discrimination disorder and sensory-based motor disorder. Sensory modulation disorder includes
three types of responses: sensory over-responsivity, sensory under-responsivity and sensory craving. Sensory discrimination disorder, in other words, is the difficulty in discerning
and discriminating stimuli, whereas sensory-based motor disorder is further subdivided
into two subtypes: dyspraxia and postural disorder. The dysfunctions mentioned above
significantly deteriorate the quality of life of children. The characteristic symptoms, that
pose a problem to both the child, the caregivers and everyone closely related, are the
basis for seeking help from trained sensory integration therapists.
Key words: sensory processing disorders in children, quality of life in children.
Przystępując do omawiania zaburzeń procesów integracji sensorycznej trzeba
najpierw przyjrzeć się zagadnieniu samej integracji sensorycznej/przetwarzania
sensorycznego (sensory integration – SI). Twórcą teorii i terapii Integracji Sensorycznej była J. Ayres – terapeutka zajęciowa i psycholog. Badała ona związek
pomiędzy procesami sensorycznymi dzieci a uczeniem się, mową, czytaniem,
pisaniem, liczeniem, szeroko pojętymi umiejętnościami motorycznymi oraz
emocjami. Czerpiąc z neurofizjologii oraz opierając się na klinicznej obserwacji
zachowań dzieci i standaryzowanych testach, terapeutka stworzyła teorię, która
mówi, iż zaburzenie procesów sensorycznych może wpływać na rozmaite problemy w codziennym funkcjonowaniu, które nazwała początkowo zaburzeniami
integracji sensorycznej [1, 2].
Ayres od początku swoich badań podkreślała, że należy z dużą dokładnością i uwagą podejść do mechanizmów rządzących organizacją układu nerwowego. Teoria procesów integracji sensorycznej opiera się na opisie zjawisk pozyskiwania informacji z narządów zmysłów i ich przetwarzania (modulacji) przez
ośrodkowy układ nerwowy, w celu zaplanowania adekwatnej reakcji. Prawidłowo zmodulowane informacje skutkują reakcjami motorycznymi, behawioralnymi,
emocjonalnymi i procesami uwagi. Upraszczając, przetwarzanie sensoryczne to
proces neurologiczny, w którym dochodzi do organizacji wrażeń sensorycznych
tak, aby można było poprawnie funkcjonować w codziennym życiu [3, 4]. Wrażenia zmysłowe pochodzą zarówno ze środowiska wewnętrznego (organizmu), jak
i zewnętrznego (otoczenia), natomiast zadaniem układu nerwowego jest ich
odbiór, modulacja, integracja oraz organizacja. W teorii SI szczególną uwagę
zwraca się na proces modulacji (przetwarzania), który ma zasadnicze znaczenie
w zakresie generowania adekwatnych reakcji na bodźce. Tak naprawdę klucz
do zrozumienia procesów SI tkwi w neurofizjologii [4]. Cała teoria SI bazuje na
relacjach, jakie zachodzą między poszczególnymi elementami, to jest samymi
bodźcami zmysłowymi, sposobem ich odbioru przez narządy zmysłów, procesem odbioru tej informacji przez ośrodkowy układ nerwowy i dostosowaniem
reakcji całego organizmu do zmieniającej się sytuacji [5, 6].
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
17
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska
Według Ayres najważniejszymi zmysłami w procesach integracji sensorycznej są: zmysł dotyku, zmysł równowagi oraz zmysł kinestetyczny (propriocepcji).
Autorka zwraca uwagę, że rozwijają się one bardzo wcześnie, już w okresie płodowym. Te trzy zmysły współgrają z rozwijającymi się nieco później zmysłami
wzroku, słuchu, węchu i smaku [3]. V. Maas również bardzo szczegółowo opisuje budowę i funkcje kluczowych układów zmysłowych dla procesów SI. Podkreśla jak istotna jest integracja zmysłowa i w jaki sposób oddziałuje na organizm
[7]. Przyrowski, podążając za Ayres i Maas, także zwraca na to uwagę i wnikliwie opisuje systemy sensoryczne wyspecjalizowane do odbioru różnych bodźców [8]. Znajomość współzależności ww. zmysłów ma bardzo ważne znaczenie
w diagnozie i terapii. Ponadto należy pamiętać, że zaburzenia procesów SI mogą
pochodzić z jednego lub kilku systemów sensorycznych równocześnie.
Dlatego też tak ważne jest zrozumienie zasad funkcjonowania tychże procesów, aby wcześnie wychwycić niepokojące objawy i w porę interweniować.
W pracach autorstwa Ahn, Miller i Milberger [9] oraz Schaaf, Miller, Seawell
i O’Keefe [10] przedstawiono, iż ówcześnie w Stanach Zjednoczonych u około
10% pacjentów pediatrycznych można było rozpoznać zaburzenia przetwarzania
sensorycznego. Pierwsza grupa naukowców opublikowała wyniki badań, które
wskazują na konieczność przeprowadzenia dokładnych analiz epidemiologicznych pod kątem występowania zaburzeń integracji sensorycznej u dzieci [9].
Badacze tematu oraz rodzice dzieci z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego dostrzegają, jak bardzo dysfunkcja ta wpływa na rozwój społeczny,
poznawczy oraz sensomotoryczny dziecka. Tym ważniejsze staje się poznanie
mechanizmów, zakłócających prawidłowe funkcjonowanie w życiu codziennym.
Duży nacisk kładzie się na poznanie zasad funkcjonowania mózgu, m.in. na
podstawie których została sformułowana teoria integracji sensorycznej. Autorzy
publikacji zwracają uwagę na to, iż nieprawidłowości te mają znaczący wpływ
na pogorszenie jakości życia zarówno samych dzieci, jak i ich rodzin [4,10].
Kranowitz podaje, że Ayres była pierwszą, która próbowała opisać dysfunkcję integracji sensorycznej i razem z innymi terapeutami zajęciowymi opracowała także sposób interwencji terapeutycznej. W 1972 roku wydała książkę:
„Sensory Integration and Learning Disorders”, w której zawarła wiele bardzo
szczegółowych informacji dotyczących procesów SI. Przedstawiła m.in. pięć
podstawowych założeń, które leżą u postaw zarówno teorii, jak i zastosowania
technik terapeutycznych integracji sensorycznej. Ayres zwróciła przede wszystkim uwagę, że to dzięki plastyczności centralnego układu nerwowego możliwa
jest terapia, opierająca się na procesach sensorycznych. Po drugie, procesy
integracji sensorycznej rozwijają się odpowiednio do rozwoju człowieka. Po
trzecie, mózg jest zbudowany z elementów zorganizowanych w hierarchiczny
sposób. Po czwarte, przejawianie się reakcji adaptacyjnych jest oparte na integracji sensorycznej, a doznania sensoryczne są niezbędne do rozwoju procesów
sensorycznych. Ostatnie założenie Ayres dotyczy czynnego zaangażowania
w poszukiwaniu doznań sensorycznych, a to oznacza chęć do poznawania otoczenia. Stanowi to warunek rozwoju integracji sensorycznej i ma odzwierciedlenie w zmianie zachowania [2, 6, 11]. W pozycjach [6] i [11] można znaleźć
wyniki długoterminowych badań Ayres, w których opisała dzieci z zaburzenia18
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Zaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci – klasyfikacja grup diagnostycznych i objawy
mi percepcji, motorycznymi oraz problemami w uczeniu się. Wyróżniła także
najczęstsze wzorce zaburzeń, które miały postać dyspraksji, zaburzeń z obustronną integracją ciała, a także problemów z obronnością dotykową, zaburzeń
percepcji wzrokowej i dotykowej, problemów związanych ze słuchem, mową
oraz zaburzeń koordynacji oko-ręka. Przedstawiła stworzoną przez siebie baterię testów do oceny dysfunkcji procesów SI (Testy SCSIT – Southern California
Sensory Integration Tests). W jednej z pierwszych typologii zaburzeń procesów
sensorycznych Ayres przedstawiła cztery typy zaburzeń modulacji. Zaliczyła do
nich: obronność sensoryczną, niepewność grawitacyjną, awersyjne reakcje na
poruszenie/ruch oraz podreaktywność. Autorka przedstawiła także zagadnienia
związane z różnicowaniem sensorycznym i jego zaburzeniami oraz dyspraksją.
Na przestrzeni lat i w miarę prowadzenia kolejnych badań klasyfikacja zaburzeń
procesów sensorycznych wielokrotnie ulegała zmianie [2, 6, 11].
Obecnie termin dysfunkcja integracji sensorycznej jest znany jako zaburzenie przetwarzania sensorycznego (Sensory Processing Disorder – SPD). Termin oznacza niepoprawne przetwarzanie wrażeń sensorycznych pochodzących
z ciała lub otoczenia [3]. Hanft, Miller i Lane [5, 12, 13] doprowadziły do ujednolicenia terminologii oraz zaktualizowały klasyfikację grup diagnostycznych SPD
tak, że obejmują one trzy główne kategorie: zaburzenie modulacji sensorycznej,
zaburzenie różnicowania sensorycznego oraz zaburzenie motoryczne o podłożu sensorycznym. Każda z tych kategorii dzieli się jeszcze na podtypy [2].
Jak podaje Kranovitz [2] problem z modulacją sensoryczną (Sensory Modulation Disorder – SMD) odnosi się do tego, jak dziecko reguluje swoje reakcje
dotyczące wrażeń. Badaczka podkreśla, że jest to najczęściej występująca kategoria zaburzeń modulacji. Zaburzenie tego rodzaju można podejrzewać, jeżeli u dziecka występuje jeden lub więcej niepokojących objawów (a mogą one
być różne u każdego dziecka), z określoną intensywnością (dziecko unika albo
przeciwnie – szuka stymulacji), z określonym czasem trwania (kilka minut lub
dłużej) i określoną częstotliwością (kilka razy dziennie). Dunn i Brown [14, 15]
w swoich pracach również ukazały, jak ważne i zarazem złożone potrafią być
procesy regulacji. Autorki stworzyły profil sensoryczny, który prezentuje reakcje
(odpowiedzi) dzieci podczas zwykłych, codziennych czynności. Przytaczają też
wyniki innych badań opisujących różne typy regulacji na bodźce [16].
SMD obejmuje trzy typy odpowiedzi: nadreaktywność, podreaktywność oraz
szukanie wrażeń sensorycznych. Pierwszy z nich, nadreaktywność (Sensory Overresponsivity – SOR), zwany także inaczej nadwrażliwością, polega na większej niż
u osoby z prawidłową modulacją odpowiedzi/reakcji na bodźce. Wielu znawców tematu (Kranovitz, Dunn, Lane, Miller, Hanft) podkreśla, że dzieci nadreaktywne odznaczają się niskim progiem pobudliwości na wrażenia sensoryczne. Dostrzegają wtedy
wszystkie bodźce, nawet te, które są bezużyteczne. Starają się uchronić przed nimi,
przez co mogą sprawiać wrażenie rozdrażnionych, rozzłoszczonych, przyjmować
postawę bojaźliwą lub ostrożną [2, 4, 12]. W zależności od tego, z jakiego systemu
sensorycznego pochodzą bodźce, dziecko przejawia rozmaite zachowania.
Poniżej przedstawiono kilka przykładów zaburzeń zachowania dzieci z różnymi
typami SMD, ale należy pamiętać, że złożoność reakcji dziecka i skala ich intensywności jest bardzo duża, i że są one bardzo indywidualne, a nie przebiegają według
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
19
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska
ustalonego wzorca. Dziecko nadreaktywne na dotyk może unikać dotykania lub
bycia dotykanym przez inne osoby lub przedmioty (obronność dotykowa). Dyskomfort mogą sprawiać mu metki i inne faktury ubrań. Dziecko z nadreaktywnością na bodźce z układu ruchu i zaburzeniami poczucia równowagi może m.in.
nie lubić ruchu, poruszania przez inne osoby z zaskoczenia, bać się upadków
lub tracić równowagę. Może też sprawiać wrażenie „usztywnionego” i nieskoordynowanego. Inne problemy mogą dotyczyć nietypowych reakcji na widoki,
światło, dźwięki, zapachy i smaki. Dziecko może być nadmiernie pobudzone,
jeżeli w jego otoczeniu znajduje się zbyt dużo elementów w postaci zabawek,
ludzi czy wypowiadanych słów. Może zasłaniać uszy, broniąc się przed głosami
i dźwiękami. Dziecko takie może nie lubić zapachów, które dla innych osób są
neutralne lub niezauważalne, jak również nie tolerować smaku, konsystencji lub
temperatur niektórych pokarmów [2, 6].
Drugim typem SMD jest podreaktywność sensoryczna (Sensory Underresponsivity – SUR), inaczej podwrażliwość. Dziecko z zaburzeniem tego typu
reaguje na wrażenia z mniejszą intensywnością niż dziecko zdrowe. Wymaga
ono silnej stymulacji, aby osiągnęło zwykły poziom pobudzenia. Odznacza się
zatem wysokim progiem wrażliwości na bodźce sensoryczne. Przejawia ono zachowania, które mogą świadczyć o jego wycofaniu, nieuwadze, nieobecności
czy bierności. Jeżeli chodzi o reakcje ze zmysłu dotyku, dziecko takie może
być nieświadome, że jest brudne lub że zostało dotknięte przez inną osobę. Nie
jest wrażliwe na bodźce ruchowe lub huśta się przez długi czas bez przykrych
doznań. Dziecko podreaktywne nie wykazuje chęci do zabawy, pod względem
motorycznym jest bierne. Wrażenia ze zmysłów: wzrokowego, słuchowego, węchowego czy smaku są również ignorowane. Nie reaguje na bodźce wzrokowe,
lub wpatruje się w twarze czy przedmioty, ale bez żadnego zainteresowania.
Ignoruje dźwięki, głosy, może nie zdawać sobie sprawy z nieprzyjemnych zapachów czy bardzo ostro przyprawionych pokarmów [2, 4, 6, 12].
Trzecim typem SMD jest szukanie wrażeń sensorycznych (Sensory Seeking
– SS). Dzieci z tego typu zaburzeniem potrzebują większej stymulacji niż dzieci
zdrowe i same tej stymulacji szukają. Bardzo lubią mocne wrażenia, zarówno
ze zmysłu dotyku, ruchu i równowagi, a także wrażenia proprioceptywne i dążą
do coraz większego pobudzenia sensorycznego. Uwielbiają być przytulane
i w większym stopniu ściskane. Bardzo lubią jasne światło, głośne dźwięki, intensywne zapachy czy mocno przyprawione pokarmy bądź smakują zupełnie
niejadalne przedmioty. W każdej czynności dnia codziennego szukają dodatkowych, mocnych doświadczeń [1, 2, 4].
Drugą, główną kategorią SPD jest zaburzenie różnicowania sensorycznego (Sensory Discrimination Disorder – SDD). Jest to problem z rozróżnianiem
i wyróżnianiem bodźców. Dziecko z takim zaburzeniem nie potrafi dostrzec
podobieństw i różnic pomiędzy bodźcami, nie jest w stanie poprawnie ocenić
znaczenia i wartości rzeczy znajdujących się dookoła niego. Analiza prostych
sytuacji, jak na przykład stwierdzenie, w którą część ciała zostało dotknięte, sprawia mu bardzo duży kłopot. Może nieudolnie posługiwać się różnymi
przedmiotami, mieć problemy z rozróżnieniem czy jest gorąco, czy zimno, czy
uderzenie jest bolesne, czy nie, itp. L.J. Miller podaje, że tradycyjny model do20
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Zaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci – klasyfikacja grup diagnostycznych i objawy
tyczący różnicowania sensorycznego skupia się na wrażeniach wzrokowych,
słuchowych oraz dotykowych. Zwraca uwagę również na to, iż SDD dotyczące
systemu dotykowego, proprioceptywnego i przedsionkowego skutkuje zaburzeniami zdolności motorycznych. Dziecko nie czuje, że upada (zwłaszcza, gdy
ma zamknięte oczy), czuje dezorientację po obracaniu, natomiast pisząc może
używać zbyt dużo lub zbyt mało siły. Zaburzenia różnicowania dotyczące systemu wzrokowego i słuchowego mogą doprowadzić do problemów z mową i nauką, co może przyczynić się do trudności szkolnych. Dostrzeganie podobieństw
i różnic między obrazkami jest bardzo problematyczne, podobnie z dźwiękami.
Powonienie i smak również są upośledzone [1, 3].
Trzecią, główną kategorią SPD jest zaburzenie motoryczne o podłożu sensorycznym (Sensory-Based Motor Disorder – SBMD). Należą do niego dwa podtypy: dyspraksja (Dyspraxia) oraz zaburzenia posturalne (Postural Disorder – PD).
Dyspraksja (rozwojowe zaburzenie koordynacji) to bardzo złożony problem.
Dotyczy trudności z wyobrażeniem sobie (ideacją), zaplanowaniem i wykonaniem sekwencji nowych czynności ruchowych, czyli wykracza poza czynności
typowo motoryczne. Poprawne wykonanie ww. etapów jest dla dyspraktyka
bardzo trudne, czasami nawet niewykonalne. Problemem jest skoordynowane
i celowe działanie. Nie potrafi ocenić, gdzie znajduje się jego ciało w przestrzeni,
jaka odległość dzieli go od innych osób czy przedmiotów. Zwykle takie osoby mają problemy z różnymi czynnościami ruchowymi. Na przykład, nie potrafią posługiwać się sztućcami, trudność sprawia im ubranie się. Są powolne
w ruchach i nieprecyzyjne, przez co mogą mieć skłonność do różnych wypadków. Uczą się poprzez wielokrotne powtarzanie czynności oraz na błędach.
Hanft, Miller i in. podają, że dyspraksja występuje razem z zaburzeniami różnicowania (SDD) i modulacji sensorycznej (SMD) [1, 3, 12, 13].
Drugi podtyp SBMD – zaburzenia posturalne (PD) mają podłoże sensoryczne.
Dziecko ma złą postawę ciała w wyniku niesprawnego przetwarzania sensorycznego wrażeń przedsionkowych i proprioceptywnych. PD charakteryzują się m.in. niewłaściwym napięciem mięśni (hiper- bądź hipotonią), brakiem zrównoważenia pomiędzy mięśniami zginaczami i prostownikami, problemem z integracją obustronną
(łączeniem wrażeń pochodzących z obu stron ciała). Może się to przejawiać m.in.
trudnościami w bieganiu, podskakiwaniu czy zaburzeniami równowagi [1, 2].
Znawcy tematu podkreślają, że prawidłowa integracja sensoryczna stanowi podstawę do angażowania się dzieci w zabawę, a celowe uczestniczenie
we wszystkich interakcjach jest możliwe tylko wtedy, gdy zostanie osiągnięty
właściwy poziom pobudzenia. Kiedy przychodzące bodźce zmysłowe podlegają
sprawnej modulacji, można się spodziewać adekwatnych do nich reakcji. Prawidłowe przetwarzanie sensoryczne jest fundamentem prawidłowego rozwoju
dziecka [10, 17, 18]. Przedstawione powyżej grupy diagnostyczne oraz objawy
zaburzeń SI uświadamiają, jak bardzo mogą one przeszkadzać dziecku w jego
codziennym funkcjonowaniu. Podsumowując można stwierdzić, że zaburzenia
przetwarzania sensorycznego u dzieci mają znaczący wpływ na pogorszenie
się jakości ich życia. Charakterystyczne objawy, które przeszkadzają zarówno
dziecku jak i jego opiekunom i wszystkim w bliskim otoczeniu są podstawą do
szukania pomocy u wykwalifikowanych terapeutów integracji sensorycznej.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
21
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska
Piśmiennictwo
1. Miller L.J., Anzalone M.E., Lane S.J., Cermak S.A., Osten E.T. Concept evolution in
sensory integration: a proposed nosology for diagnosis. The American Journal of
Occupational 2007, 61(2), 135-140.
2. Kranovitz C.S. Nie–zgrane dziecko. Zaburzenia przetwarzania sensorycznego – diagnoza i postępowanie. Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2011.
3. Kranovitz C.S. Nie–zgrane dziecko w świecie gier i zabaw. Zajęcia dla dzieci
z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego. Wydawnictwo Harmonia 2011.
4. Dunn W. The impact of sensory processing abilities on the daily lives of young children and their families: A conceptual model. Inf. Young Children 1997, 9(4), 23-35.
5. Miller L.J., Lane S.J. Toward a Concensus in Terminology in Sensory Integration
Theory and Practice: Part 1: Taxonomy of Neurophysiological Processes. Sensory
Integration Special Interest Section Quarterly 2000, 23(1), 1-4.
6. Kinnealey M., Miller L.J. Sensory integration/learning disabilities. In Hopkins H.L.
and Smith H.D. (Eds.), Willard and Spackman’s Occupational Therapy. Philadelphia
1993, 8th Edition, 474-489.
7. Maas V. Integracja sensoryczna a neuronauka – od narodzin do starości. Fundacja
Innowacja, Warszawa 2007.
8. Przyrowski Z. Integracja sensoryczna. Wprowadzenie do teorii diagnozy i terapii. EMPIS 2011.
9. Schaaf R.C., Miller L.J., Seawell D., O’Keefe S. Children with disturbances in sensory processing: a pilot study examining the role of the parasympathetic nervous
system. The American Journal of Occupational Therapy 2003, 57(4), 442-449.
10. Ahn R.R., Miller L.J., Milberger S., McIntosh D.N. Prevalance of parents’ perceptions
of sensory processing disorders among kindergarten children. The American Journal
of Occupational Therapy 2004, 58(3), 287-293.
11. Gordon Williamson G., Anzalone M.E., Hanft B.E. Assessment of Sensory Processing, Praxis, and Motor Performance. In ICDL Clinical Practice Guidelines 2000.
12. Lane S.L., Miller L.J., Hanft B.E. Towards a Consensus in terminology in Sensory Integration Theory and Practice: Part 2: Sensory Integration Patterns of Function and
Dysfunction. Sensory Integration Special Interest Section Quarterly 2000, 23(2), 1-3.
13. Hanft B.E., Miller L.J., Lane S.J. Towards a Consensus in Terminology in Sensory
Integration Theory and Practice: Part 3: Observable Behaviors: Sensory Integration
Dysfunction. Sensory Integration Special Interest Section Quarterly 2000, 23(3), 1-4.
14. Dunn W., Brown C. Factor Analysis on the Sensory Profile From a National Sample of Children Without Disabilities. The American Journal of Occupational Therapy
1997, 51(7), 490-495.
15. Dunn W. The impact of sensory processing abilities on the daily lives of young children
and their families. A conceptual model. Infants and Young Children 1997, 9(4), 37-49.
16. Wilbarger P. The sensory diet: activity programs based on sensory processing theory. Sensory Integration Special Interest Section Newsletter 1995, 18(2), 1-3.
17. Smith J.C., Bryan T. The Effects of Occupational Therapy With Sensory Integration
Emphasis on Preschool – Age Children With Autism. The American Journal of Occupational Therapy 1999, 53(5), 489-497.
18. Cohn E., Miller L.J., Tickle-Degnen L. Parental Hopes for Therapy Outcomes: Children With Sensory Modulation Disorders. The American Journal of Occupational
Therapy 2000, 54(1), 36-43.
Adres do korespondencji:
Ewa Barańska
Zakład Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147
61-545 Poznań
22
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
SPRAWDZENIE WIARYGODNOŚCI OCENY ROZWOJU
MOTORYCZNEGO DZIECI 2-MIESIĘCZNYCH WYKONANEJ
PRZEZ FIZJOTERAPEUTĘ A BADANIE NEUROLOGICZNE
VERIFICATION OF THE RELIABILITY OF THE MOTOR DEVELOPMENT
ASSESSMENT IN 2-MONTH-OLD CHILDREN PERFORMED
BY A PHYSIOTHERAPIST VERSUS A NEUROLOGICAL EXAMINATION
Ewa Gajewska1, Magdalena Sobieska2, Marian Majchrzycki3
1
Zakład Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Katedra Fizjoterapii Reumatologii i Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
3
Katedra i Klinika Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Wstęp. Odstępstwa od prawidłowego rozwoju są czasami możliwe do wykrycia bardzo
wcześnie, nawet zaraz po urodzeniu. Dotyczy to niemowląt, które w związku z nieprawidłowym wywiadem są narażone na występowanie problemów neurologicznych, ale
również tych, które urodziły się w stanie dobrym.
Cel. Sprawdzenie zgodności diagnostyki wykonanej przez neurologa z oceną fizjoterapeutyczną opartą na arkuszu oceny ilościowej oraz sprawdzenie, które czynniki ryzyka
mogą mieć wpływ na rozwój w drugim miesiącu życia.
Materiał i metoda. Do badań zakwalifikowano 113 dzieci w wieku 2 miesięcy bez zaburzeń genetycznych i metabolicznych (dziewczynek n = 44, chłopców n = 69), spośród
których 87 urodziło się o czasie, a 26 przedwcześnie.
Badanie neurologiczne oparte było na teście Denver II i sprawdzeniu odruchów, symetrii
oraz napięcia mięśniowego (klasyfikowali dziecko do jednej z trzech grup: „prawidłowo
rozwinięte”, „nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji” i „z zaburzeniami rozwoju”).
Badanie wykonane przez dwóch niezależnych fizjoterapeutów opierało się na arkuszu
oceny rozwoju ilościowego 2-miesięcznych dzieci (dzieci zakwalifikowano do grupy „rozwijające się prawidłowo” lub „wymagające rehabilitacji”).
Wyniki. Porównano wyniki oceny neurologicznej z fizjoterapeutyczną i wykazano silną
zgodność pomiędzy badaczami w ocenie wszystkich dzieci 2-miesięcznych (r Spearmana = 0,57), dzieci urodzonych o czasie (r Spearmana = 0,67) oraz przedwcześnie
(r Spearmana = 0,55). Obecność występowania IVH u wcześniaków wpływa na ich rozwój ilościowy (obserwowano znamienną różnicę wszystkich cech p < 0,05).
Wnioski. Arkusz oceny ilościowej dla dzieci dwumiesięcznych wydaje się dobrym narzędziem diagnostycznym, nieprawidłowe wyniki USG głowy, występowanie IVH wpływają
niekorzystnie na rozwój ilościowy dzieci urodzonych przedwcześnie.
Słowa kluczowe: rozwój ilościowy, rozwój motoryczny.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
23
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki
Summary
Introduction. Sometimes deviations from normal development are possible to determine very early, even at birth. This applies to infants who due to incorrect medical history are susceptible to neurological problems as well as to those who were born in good
condition.
The aim. To verify the compliance of the diagnosis given by a neurologist with a physiotherapeutic assessment based on a quantitative assessment sheet and to find out what
risk factors may affect the development in the second month of life.
Material and method. The study involved 113 children at the age of two months, who
demonstrated neither genetic nor metabolic disorders (girls n = 44, boys n = 69) of whom
87 were born at term and 26 were born prematurely.
The neurological examination was based on Denver II test and checking reflexes, symmetry and muscle tone (a child was classified into one of three groups: ’normally developed’,
‘not requiring rehabilitation – to be observed’ and ‘with developmental disorders’). The
examination carried out by two independent physiotherapists was based on the quantitative assessment sheet for the evaluation of the development of 2-month-old children
(children were qualified into groups of ‘developing properly’ or ‘requiring rehabilitation’).
Results. The results of neurological and physiotherapeutic assessments were compared
and a strong correspondence was found between the results obtained by the researchers
in the evaluation of all 2-month-old children (Spearman’s r = 0.57), children born at term
(Spearman’s r = 0.67) and children born prematurely (Spearman’s r = 0.55). The presence
of the occurrence of IVH in preterm infants affects their quantitative development (a significant difference between all of the characteristics of p < 0.05 was observed).
Conclusion. The quantitative assessment sheet for two-month-old children seems to be
a good diagnostic tool; abnormal ultrasound results of the head and the incidence of IVH
negatively affect the quantitative development of children born prematurely.
Key words: quantitative development, motor development
Wstęp
Analiza spontanicznego zachowania się dziecka, wykonana na podstawie obserwacji u dzieci 2-miesięcznych, a zaproponowana przez Prechtla, jest istotna dla
oceny ogólnych ruchów. Stała się ona niezwykle ważna we wczesnej diagnostyce zaburzeń czynności mózgu i przewidywania późniejszych nieprawidłowości
neurologicznych, takich jak mózgowe porażenie dziecięce [1, 2, 3, 4], ale nie jest
ona przydatna dla ustalenia terapii, jeśli dziecko takiej wymaga na danym etapie
rozwoju. Diagnostyka ta wymaga od badacza czasochłonnej obserwacji spontanicznego zachowania się w pozycji supinacyjnej, gdzie ruchy dziecka są monitorowane, nagrywane a następnie analizowane przez badającego.
Wiadomo iż rozwój motoryczny dziecka stanowi pewne kontinuum, niemniej
można w nim pokazać szczególnie istotne etapy. Jednym z takich momentów
jest drugi miesiąc życia, kiedy poprzez rozwój układu nerwowego widzimy dojrzewanie rozwoju funkcji ruchowych. Hipoteza ta jest poparta klinicznymi, neuroobrazowymi i neurofizjologicznymi badaniami. Kolejnym ważnym momentem
jest trzeci miesiąc życia, kiedy obserwujemy wyprost kręgosłupa i izolowane
ruchy głowy, dziecko w tym momencie rozwija tzw. bazę dla przyszłych bardziej
złożonych funkcji ruchowych.
24
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Sprawdzenie wiarygodności oceny rozwoju motorycznego dzieci 2-miesięcznych...
W związku z brakiem w Polsce narzędzia ilościowej oceny rozwoju motorycznego przeznaczonego na potrzeby fizjoterapii, stworzono arkusz oceny dla
dzieci 2-miesięcznych [5]. Pierwszym powodem dla którego ten okres życia jest
niezmiernie istotny to opisywane znaczące przemiany w funkcjach neuronów,
które następują między pierwszym a drugim miesiącem życia [1]. W tym okresie
widoczny jest szybki wzrost mielinizacji, który jest tak bardzo aktywny aż do
pierwszego roku życia [6] oraz wzrost wychwytywania glukozy przez korę [7].
Drugi miesiąc życia stanowi etap przejścia od ruchów całym ciałem, zakończenia tzw. fazy holokinetycznej, do rozwoju ruchów izolowanych widocznych w
pełni dopiero w 3. miesiącu. Etap ten charakteryzuje stopniowe prostowanie
kręgosłupa, czego pierwszym wyraźnym przejawem jest symetryczne ustawienie głowy.
Arkusz ilościowej oceny został skonstruowany na bazie dostępnej wiedzy
dotyczącej tematu [8, 9] i stanowi jej usystematyzowanie.
Pomiędzy 8.–10. tygodniem życia wiele elementów ruchowych i czuciowych
zmienia swoje właściwości, dzięki którym dziecko dostosowuje się do pozamacicznego środowiska [10].
Dzięki wszystkim toczącym się zmianom od okresu noworodkowego obserwujemy w drugim miesiącu życia bardzo ważny dla kolejnych etapów rozwoju
podpór na przedramionach dystalnie ustawionych od linii kręgosłupa. Ręce zostają lekko zaciśnięte w pięści i skierowane do wewnątrz. Obserwuje się symetryczną kontrolę głowy, natomiast kończyny dolne dążą do wyprostu dzięki
zmniejszeniu ustawienia miednicy w przodopochyleniu [1, 8, 11]. Ciężar ciała
zostaje przeniesiony z mostka na nadbrzusze. To prostowanie ciała oznacza
pierwsze zmierzenie się z siłą grawitacji.
W początkowym okresie rozwoju orientacji optycznej aż do 6. tygodnia
życia w pozycji supinacyjnej nawet u zdrowych dzieci, bez zaburzeń w zakresie motoryki, głowa podczas obrotu ulega reklinacji, oznacza to iż obrót głowy
ograniczony jest do przejścia czaszkowo-szyjnego, czyli odbywa się w obrębie
pierwszych dwóch kręgów kręgosłupa szyjnego. Natomiast w drugim miesiącu
życia obserwuje się już symetryczne ustawienie głowy dzięki stabilnej postawie
ciała z wyprostem odcinka szyjnego kręgosłupa i górnej części tułowia. Dziecko
w pozycji supinacyjnej potrzebuje jeszcze dużej płaszczyzny podparcia, w związku z czym barki są ułożone na podłożu, ręce spotykają się blisko nad ciałem
– proces ten nazywa się kontakt ręka-ręka lub koordynacja ręka-ręka. W związku z brakiem pełnego wyprostu kręgosłupa i miednicy obserwuje się pierwsze
unoszenie kończyn dolnych ponad podłoże [8].
Cel pracy
1. Porównanie oceny rozwoju motorycznego dzieci w drugim miesiącu życia,
wykonanej przez neurologa, z oceną fizjoterapeutyczną opartą na arkusza
oceny ilościowej.
2. Sprawdzenie zgodności oceny, w oparciu o arkusz, między badaczami
i oceny wewnętrznej.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
25
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki
3. Sprawdzenie, które czynniki ryzyka mogą mieć wpływ na rozwój w drugim
miesiącu życia.
Materiał i metoda badawcza
Grupa badana składała się z 113 dzieci ( dziewczynek n = 44, chłopców n = 69),
spośród których 87 urodziło się o czasie, a 26 przedwcześnie. Dane demograficzne zamieszczono w tabeli 1. Do badań kwalifikowano dzieci bez zaburzeń
genetycznych, metabolicznych oraz poważnych wad rozwojowych. Dla dzieci
urodzonych przedwcześnie obliczono tzw. wiek skorygowany [12], odejmując
brakujące tygodnie do terminu porodu.
Tabela 1. Dane demograficzne
Mean ± SD
39,5 ± 1,15
Urodzone
przedwcześnie
N = 26
Mean ± SD
34,9 ± 2,82
3502 ± 571,91
2540 ± 815,93
34,5 ± 1,69
32,3 ± 3,06
54,8 ± 3,16
50,0 ± 4,85
34,0 ± 2,40
30,4 ± 2,84
Median
(Lower-upper
quartile)
Median
(Lower-upper
quartile)
10,0 (10,0–10,0)
9,0 (9,0–10,0)
Urodzone o czasie
N = 87
Tydzień ciąży
Masa ciała po
urodzeniu [g]
Obwód głowy po
urodzeniu [cm]
Długość ciałą po
urodzeniu [cm]
Obwód klatki
piersiowej po
urodzeniu [cm]
Punktacja w skali
Apgar w 5. minucie
życia
Rozwój oceniany był poprzez badanie neurologiczne oparte na teście Denver II (DDTS II) i sprawdzenie odruchów, symetrii oraz napięcia mięśniowego
[13]. Testem DDTS II sprawdzono wszystkie sfery, ale do badań wykorzystano
dwie oceniające: motorykę małą/precyzję i zdolności adaptacyjnych oraz lokomocję i koordynację postawy/motorykę dużą. Wybrano test DDST II, gdyż
uznawany jest za dokładny sposób wychwytywania zaburzeń, nie tylko ciężkich,
ale również mniejszych nieprawidłowości motorycznych u dzieci donoszonych,
jak również urodzonych przedwcześnie. Drugim powodem dla którego wybrano test DDTS II jest fakt, że stanowi narzędzie standardowo wykorzystywane
w poradni. Neurolodzy klasyfikowali dziecko do jednej z trzech grup: „prawidło26
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Sprawdzenie wiarygodności oceny rozwoju motorycznego dzieci 2-miesięcznych...
wo rozwinięte”, „nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji” i „z zaburzeniami
rozwoju”.
Dziecko zostało sklasyfikowane jako „z zaburzeniami rozwoju” gdy wykazywało wyraźne zaburzenia neurologiczne, takie jak wzmożone (hypertonia) lub
obniżone (hipotonia) napięcie mięśniowe w połączeniu z nieprawidłowymi odruchami oraz w teście DDST II nie wykonane w obszarze motoryki zadania dla
danego wieku. Dziecko zostało zakwalifikowane „nie wymagające rehabilitacji
– do obserwacji”, gdy wykazywało łagodne objawy zaburzeń neurologicznych,
takie jak łagodne zaburzenia w regulacji napięcia mięśniowego, w niewielkim
stopniu nieprawidłowości odruchów, niewielka asymetria rozwoju oraz w teście
DDTS II wykazywało opóźnienie w obszarze motoryki. Badanie wykonane przez
dwóch niezależnych fizjoterapeutów, certyfikowanych międzynarodowych terapeutów metody Vojty, opierało się na specjalnie do tego stworzonym arkuszu
oceny rozwoju ilościowego (Tabela 3), według którego dzieci zostały zakwalifikowane do grup: „rozwijające się prawidłowo” oraz „wymagające rehabilitacji”.
Każda cecha oceniana była jako 0 – wykonana tylko częściowo lub całkowicie
źle, 1 – wykonana całkowicie dobrze. Za normę uznawano obecność zarówno
w pronacji jak i supinacji wszystkich wymienionych cech.
Badanie zgodności wewnętrznej wykonane było na bazie zapisu wideo
w odstępie dwóch tygodni u 30 dzieci, natomiast zgodność między badaczami wykonano podczas jednoczasowej obserwacji dzieci w poradni (Tabela
3). Rozwój dzieci w odpowiedniej grupie wiekowej sprawdzono pod względem ilościowym w pozycji supinacyjnej i pronacyjnej (Tabela 3). Czas potrzebny na ocenę ilościową wynosił 5–10 minut, badania wykonywane były
w obecności rodziców lub opiekunów.
Przeanalizowano czynniki ryzyka, które mogą mieć wpływ na rozwój motoryczny, takie jak: wyniki badania USG mózgu, występowanie IVH, punktacja
w skali Apgar w 5. minucie życia.
Wszystkie dane zostały zaczerpnięte z książeczki zdrowia dziecka lub kart
badania neurologicznego.
Badania zostały wykonane w poradni Wielkopolskiego Centrum Neurologii
Dzieci i Młodzieży w Poznaniu oraz w poradni dziecięcej w Bydgoszczy w latach
2011–2013.
Uzyskane wyniki badania poddano analizie statystycznej za pomocą programu Statistica 9.0. Ze względu na charakter zmiennych używano testów nieparametrycznych, U Manna-Whitneya przy badaniu różnicy pomiędzy dwiema grupami, Kruskalla-Wallisa przy większej liczbie grup, korelacji nieparametrycznej
Spearmana oraz analizy wariancji ANOVA do badania wpływu czynników.
Wszyscy rodzice wyrazili zgodę na badania, projekt ma zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 22/10 (07-01-2010).
Projekt realizowany jest w ramach grantu KBN 2696/B/P01/2010/39.
Wyniki
Sprawdzono, czy badanie rozwoju według arkusza oceny ilościowej między
badaczami oraz ocena wewnętrzna są prawidłowe. Wykazano silną zgodność
(Tabela 3).
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
27
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki
Porównano wyniki oceny neurologicznej z fizjoterapeutyczną i wykazano silną zgodność pomiędzy badaczami w ocenie wszystkich dzieci 2-miesięcznych
(r Spearmana = 0,57) (Tabela 2). Zarówno neurolog jak i fizjoterapeuta aż
u 22 pacjentów stwierdzili duże zaburzenia w rozwoju, tylko w ocenie jednego
dziecka nie wykazano takiej zgodności.
Tabela 2. Porównanie oceny neurologicznej z fizjoterapeutyczną
Ocena neurologiczna
Ocena fizjoterapeutyczna
Suma
Rozwijające się
prawidłowo
44
Wymagające
rehabilitacji
22
66
Nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji
3
20
23
Z zaburzeniami rozwoju
1
23
24
Suma
Korelacja ocena neurologiczna
a fizjoterapeutyczna wszystkich
dzieci 2-miesięcznych
48
65
113
Wszystkie dzieci 2-miesięczne
Prawidłowo rozwinięte
Spearman’s r = 0,57
p < 0,05
2-miesięczne urodzone o czasie
Prawidłowo rozwinięte
34
19
53
Nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji
3
18
21
Z zaburzeniami rozwoju
0
13
13
Korelacja ocena neurologiczna
a fizjoterapeutyczna dzieci
2-miesięcznych urodzonych o czasie
Spearman’s r = 0,55
p < 0,05
2-miesięczne urodzone przedwcześnie
Prawidłowo rozwinięte
Nie wymagające rehabilitacji – do
obserwacji
Z zaburzeniami rozwoju
Korelacja ocena neurologiczna
a fizjoterapeutyczna dzieci
2-miesięcznych urodzonych
przedwcześnie
10
3
13
0
2
2
1
10
11
Spearman’s r = 0,67
p < 0,05
44 dzieci zostało zdiagnozowanych jako prawidłowo rozwinięte zarówno
przez neurologa jak i fizjoterapeutę, natomiast aż w 22 przypadkach, które zostały
ocenione przez neurologa jako zdrowe fizjoterapeuta ocenił jako wymagające rehabilitacji. Wykazano silną zgodność pomiędzy badaczami (oceną neurologiczną
i fizjoterapeutyczną) (Tabela 2) porównując dzieci urodzone o czasie (r Spearmana = 0,67) i przedwcześnie (r Spearmana = 0,55). W tych grupach badanych wykazano dużą zgodność, gdy u dzieci stwierdzono zaburzenia w rozwoju motorycznym wymagające rehabilitacji, natomiast tak wysoka zgodność nie była widoczna
u pacjentów ocenionych przez neurologa jako prawidłowo rozwiniętych.
28
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Sprawdzenie wiarygodności oceny rozwoju motorycznego dzieci 2-miesięcznych...
Tabela 3. Zgodność wewnętrzna badaczy oraz zgodność oceny między badaczami
Cechy ilościowe – pronacja
Pierwsze ustawienie głowy w górze
w symetrii
Pierwsze celowe ruchy gałek ocznych
Dystalne przesunięcie kończyn górnych,
podpór na przedramionach
Cecha ilościowa – supinacja
Dążenie do linii środkowej kkgg –
łączenie palców dłoni
Wzorzec motorycznego kontaktu z matką
Zgodność
oceny między
badaczami
0,97
Zgodność
wewnętrzna
oceny
0,97
1,00
1,00
1,00
1,00
0,90
0,82
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
Następnie przeanalizowano czynniki ryzyka, które mogą mieć wpływ na
rozwój motoryczny, takie jak: wyniki badania USG mózgu, występowanie IVH,
punktacja w skali Apgar w 5. minucie życia.
Zbadano związek nieprawidłowego wyniku USG głowy, wykonanego
w drugim miesiącu życia u wszystkich przebadanych dzieci, z wynikiem oceny
fizjoterapeutycznej według arkusza. U dzieci donoszonych nieprawidłowy obraz
USG głowy odnotowano w 28 przypadkach, prawidłowy w 59; nie wykazano
różnicy statystycznie znamiennej. U dzieci urodzonych przedwcześnie 12 miało
wynik badania USG głowy prawidłowy, 14 nieprawidłowy. Nie zaobserwowano
znamiennej różnicy na podane cechy (Tabela 4). Dodatkowo przeanalizowano występowanie krwawienia do komór mózgu (IVH) [14]. Obecność występowania IVH
u wcześniaków wpływa na ich rozwój ilościowy. Obserwowano znamienną
różnicę wszystkich cech (p < 0,05), jednak trzeba odnotować, że w grupie 26
wcześniaków tylko u czterech wystąpiło krwawienie do komór mózgu (Tabela 4)
u trojga z nich II°, u jednego III°. W grupie dzieci donoszonych IVH odnotowano
tylko u dwóch osób ( I° i II°), nie wykazano różnicy znamiennej statystycznie.
Tabela 4. 2. miesiąc życia, dzieci urodzone przedwcześnie a czynniki ryzyka wpływające
na rozwój. Podano wartość p jeżeli < 0,05
Czynniki ryzyka
Cechy ilościowe – pronacja
Pierwsze ustawienie głowy w górze w symetrii
Pierwsze celowe ruchy gałek ocznych
Dystalne przesunięcie kończyn górnych, podpór na
przedramionach
Cecha ilościowa – supinacja
Dążenie do linii środkowej kkgg – łączenie palców dłoni
Wzorzec motorycznego kontaktu z matką
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
IVH
tak = 4
nie = 22
p = ...
0,01
0,02
0,11
0,01
0,01
0,01
0,05
29
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki
Przeanalizowano wpływ punktacji Apgar w 5. minucie życia na rozwój dzieci
wg arkusza oceny, nie wykazano różnicy statystycznie znamiennej.
Dyskusja
Ocena motoryki spontanicznej (GM) przedstawiona przez Prechtla dla najmłodszych dzieci, czyli w pierwszym trymestrze życia, okazała się bardzo dobrym narzędziem predykcyjnym dalszego rozwoju, jednak opiera się ona na obserwacji
repertuaru wzorców ruchowych dotyczących całego ciała, a nie na analizie poszczególnych cech rozwoju, takich jak np. ustawienie głowy czy ustawienia kończyn górnych [15]. Technika oceny wg Prechtla wyróżnia dzieci, które potrzebują
ścisłej kontroli i interwencji oraz te, dla których nie jest to konieczne [4]. Dla oceny
rozwoju GMs jest bardzo czułym narzędziem diagnostycznym, jednak niemożliwe
jest na jego podstawie planowanie terapii. U niemowląt o niskim ryzyku zaburzeń
neurologicznych, aż do drugiego miesiąca, ogólne ruchy są bardzo podobne [16],
dlatego w badaniach własnych podjęto próbę ukazania cech ilościowych, decydujących o prawidłowym rozwoju w drugim miesiącu życia.
Przeprowadzone badania sugerują, iż arkusz oceny ilościowej wykazuje
wysoką zbieżność z badaniem neurologicznym, zarówno u dzieci urodzonych
przedwcześnie (z uwzględnieniem wieku skorygowanego) oraz urodzonych
o czasie. Zgodność intraobserver i interobserver przy wykorzystaniu arkusza
również była wysoka.
Nie zaobserwowano związku pomiędzy nieprawidłowościami sygnalizowanymi w wyniku badania USG głowy a rozwojem motorycznym dzieci urodzonych
o czasie, natomiast taki związek istniał dla dzieci urodzonych przedwcześnie.
Krwawienia dokomorowe (IVH) stanowią ryzyko dla prawidłowego rozwoju neurologicznego przede wszystkim wtedy, gdy są rozległe. Powodują zniszczenie miąższu mózgu zlokalizowanego przykomorowo, a często także wodogłowie pokrwotoczne. Przy obfitym wynaczynieniu przerwaniu ulega wyściółka
komór i krew pojawia się w ich świetle. Krwawienie do miąższu mózgu (określane mianem krwawienia IV stopnia) ma charakter wtórnego wynaczynienia
[17]. Jak wynika z danych krajów Unii Europejskiej, częstość krwawień rozległych, czyli III i IV stopnia waha się w granicach od 2% do 25%, z przeciętną
ok. 10% [18]. Z dotychczasowych obserwacji i badań wynika, że krwawienia
I° i II° stopnia nie mają wpływu na prawidłowy rozwój dziecka. Natomiast w
przypadku wystąpienia krwawienia III stopnia w późniejszym wieku rozwojowym
u ok. 35% dzieci pojawiają się nieprawidłowości w rozwoju psychomotorycznym,
a gdy doszło do krwawienia IV stopnia, ryzyko takie wzrasta do ok. 90% [19, 20].
Niewielka grupa dzieci ze zdiagnozowanym IVH nie pozwoliła na szczegółową
analizę statystyczną w badaniach własnych, ale negatywny wpływ tego czynnika na ocenę ilościową był zauważalny.
Stworzenie arkusza oceny rozwoju ilościowego dla dzieci w drugim miesiącu
życia jest jednym z etapów ukazania pełnego narzędzia oceniającego motorykę
w kolejnych miesiącach. Badanie to stanowi część projektu, który ma pokazać
ocenę globalnego rozwoju motorycznego, czyli ilości oraz elementów składowych, czyli jakości, dla potrzeb fizjoterapii.
30
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Sprawdzenie wiarygodności oceny rozwoju motorycznego dzieci 2-miesięcznych...
Wnioski
1. Arkusz oceny ilościowej dla dzieci dwumiesięcznych wykazuje dużą zgodność z badaniem neurologicznym.
2. Nieprawidłowe wyniki USG głowy, występowanie IVH wpływają niekorzystnie na rozwój ilościowy dzieci urodzonych przedwcześnie.
Piśmiennictwo
1. Prechtl HFR. (1984). Continuity of neural functions from prenatal to postnatal life.
Clinics in Developmental Medicine. Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications.
2. Einspieler C., Prechtl HFR., Bos AF., Ferrari F., & Cioni G. (2004). Prechtl’s method
on the qualitative assessment of general movements in preterm, term and young
infants. Clinics in Developmental Medicine, 167. London: Mac Keith Press; Cambridge, UK: Cambridge University Press.
3. de Vries GHA., Visser HFR. Prechtl The emergence of fetal behaviou Early Human
Development 1982; 7; 301-322, nr 3.
4. Prechtl HFR., Einspieler C., Cioni G., Bos AF., Ferrari F., Sontheimer D. An early marker for neurological deficits after perinatal brain lesions. Lancet 1997;349:1361-1363.
5. Hadders-Algra M. Variation and Variability: Key Words in Human Motor Development. Phys Ther. 2010; 90:1823-1837.
6. Rutherford M. MRI of the Neonatal Brain. London, WB Saunders, 2002.
7. Chugani HT., Phelps ME. Maturational changes in cerebral function in infants determined by 18FDG positron emission tomography. Science 1986;231:840-843.
8. Vojta V., Peters A. The Vojta Principle. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2007, 41-60.
9. Atkinson J. (1984). Human visual development over the first 6 months of life.
A review and a hypothesis. Human Neurobiology, 3, 61-74.
10. Prechtl H.F.R. New perspectives in early human development. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 1986; 21(5-6):347-55.
11. Touwen BCL. Neurological development in infancy. London: Spastics International
Medical publication 1976.
12. Cornill H., Blauw-Hospers MSc., Mijna Hadders-Algra. A systematic review of
the effects of early intervention on motor development. Dev Med Child Neurol.
2005;47(6):421-32.
13. Heineman KR., Hadders-Algra M. Evaluation of neuromotor function in infancy –
A systematic review of available methods. J Dev Behav Pediatr. 2008;29(4):315-23.
14. Papile LA., Burstein J., Burstein R., Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birthweights less
than 1500 g. J Pediatr.1978;92:529-534.
15. Prechtl HFR. Qualitative changes of spontaneous movements in fetus and preterm
infant are a marker of neurological dysfunction. Early Hum Dev. 1990;23:151-158.
16. Hopkins B., Prechtl HFR. A qualitative approach to the development of movements
during infancy. In: Prechtl HFR, ed. Continuity of neural functions from prenatal to
postnatal life. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
17. Taylor G. Effect of germinal matrix hemorrhage on the terminal vein position and
patency. Pediatric Radiology, 1995, 25, 37-40.
18. Euro-Peristat Project, Perinatal Heath Report, 2008 www.europeristat.com
19. Futagi Y., Toribe Y., Ogawa K., Suzuki Y. Neurodevelopmental outcome in children
with intraventricular hemorrhage. Pediatr Neurol 2006;34:219-24.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
31
Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki
20. Brouwer AJ., Groenendaal F., van Haastert IC., Rademaker KJ., Hanlo P., de Vries
LS. Neurodevelopmental Outcome of Preterm Infants with Severe Intraventricular
Hemorrhage and Therapy for Post-Hemorrhagic Ventricular Dilatation. J Pediatr.
2008;152(5):648-54.
Adres do korespondencji:
dr n. biol. Ewa Gajewska
Zakład Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 135/147, 61-545 Poznań
telefon/fax: +48 618310-244
mail: [email protected]
32
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
PRÓBA OCENY FUNKCJI KOŃCZYNY GÓRNEJ
TRZYMIESIĘCZNYCH DZIECI
AN ATTEMPT AT THE ASSESSMENT OF THE UPPER EXTREMITY
FUNCTION IN THREE MONTHS OLD CHILDREN
Ewa Barańska1, Ewa Gajewska1, Andrzej Kluczyński2, Marek Pietrzak2,
Magdalena Sobieska3
1
Zakład Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: dr n. biol. Ewa Gajewska
2
Wielkopolskie Centrum Neurologii Dzieci i Młodzieży w Poznaniu
3
Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Znajomość i zrozumienie idealnej motoryki są niezbędne dla prawidłowej oceny stanu
dziecka. Najczęściej stosowanym w praktyce sposobem oceny rozwoju dzieci jest ilościowa i jakościowa ocena rozwoju psychomotorycznego w danym okresie rozwojowym.
Pojawienie się u dziecka mechanizmów podporowo-wyprostnych, w tym osiągnięcie
prawidłowej funkcji kończyn górnych, jest konieczne do dalszego prawidłowego rozwoju. Dlatego też jednym z celów pracy jest prezentacja sposobu oceny funkcji kończyny górnej u trzymiesięcznych dzieci, w oparciu o neurorozwojową koncepcję opisaną
w pracach prof. Vaclava Vojty. Ocenie funkcjonalnej kończyny górnej poddano 43 niemowlęta w trzecim miesiącu życia, a dokonali jej lekarz neurolog i fizjoterapeuta. Zbadano wpływ wcześniactwa na sumę umiejętności ruchowych kończyn górnych; dokonano
analizy, jak rodzaj porodu wpływa na prezentowane funkcje oraz postanowiono sprawdzić, czy krwawienie do komór mózgu będzie wpływało na badane funkcje. Wyniki badań
własnych jak i innych autorów są podobne, a wnioskuje się z nich to, iż ww. czynniki
wpływają na pogorszenie funkcji kończyn górnych. Autorzy zgodnie podkreślają potrzebę stworzenia wystandaryzowanego narzędzia do oceny funkcji kończyny górnej.
Słowa kluczowe: rozwój dziecka, kończyna górna, skale do oceny funkcji kończyny
górnej.
Summary
The knowledge and understanding of ideal motor activity is essential for the proper assessment of a child’s condition. The most frequent practical method of the assessment
of a child’s development is a quantitative and qualitative evaluation of the psychomotor
development at a particular developmental stage. The emergence of supporting and extension functions in a child, including the proper function of upper extremities, is essential
for further proper development. Thus one of the main aims of the study is an attempt at
the assessment of the upper extremity function in three-month-old children on the basis
of the neurodevelopmental concept as described in the studies by Prof. Vaclav Vojta.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
33
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Andrzej Kluczyński, Marek Pietrzak, Magdalena Sobieska
The assessment of the upper extremity function involved 43 three-month-old infants,
carried out by both the physician and the physiotherapist. The impact of prematurity on
the total condition of upper extremity motor skills was subject to examination; analysis of
the impact of the delivery mode and intraventricular haemorrhage on the observed functions was carried out. The results we obtained are similar to those of other researchers
and confirm the negative impact of these risk factors on motor development. The authors
confirm the need for standardized tools to assess upper limb function.
Key words: child development, upper limb, scales for the assessment of upper limb
function.
Wprowadzenie
Proces posturogenezy zaczyna się już w życiu płodowym i jest kontynuowany
po urodzeniu. Kontrola posturalna jest bardzo ważna dla późniejszych aktywności ruchowych, w tym ruchów kończyny górnej. Znajomość i zrozumienie idealnej motoryki jest nieodzowne dla prawidłowej oceny stanu dziecka oraz dla
podjęcia ewentualnego działania terapeutycznego [1, 2, 3, 4].
Najczęściej stosowanym w praktyce sposobem oceny rozwoju dzieci jest
ilościowa i jakościowa ocena rozwoju psychomotorycznego w danym okresie
rozwojowym. Innymi słowy jest to model rozwoju motorycznego, który określa
kolejność występowania i czas pojawiania się konkretnych umiejętności u dziecka. W ocenie rozwoju dziecka istotny jest cały układ posturalny (zachowanie poszczególnych części ciała), a nie tylko badana umiejętność (ilość), która została
wcześniej określona jako wzorzec postawy determinujący prawidłową motorykę. Tylko jakościowa analiza wzajemnego układu poszczególnych części ciała
pozwala ocenić z większym prawdopodobieństwem stan ośrodkowego układu
nerwowego i wcześnie korygować ewentualne zaburzenia. Jest to bardzo istotne, gdyż często zdarza się, że dziecko ilościowo prezentuje rozwój odpowiedni
do swojego wieku, natomiast jakość prezentowanych zachowań może być nieprawidłowa.
Opierając się na diagnozie neurorozwojowej spontanicznego zachowania
się niemowląt, opracowanej przez profesora doktora medycyny Vaclava Vojtę,
można bardzo precyzyjnie określić rozwój dziecka biorąc pod uwagę jego ilościowy i jakościowy aspekt. Pozwala ona w bardzo dokładny sposób odróżnić
zachowania prawidłowe od patologii. Oceny rozwoju dokonuje się w dwóch pozycjach: w pozycji pronacyjnej (w leżeniu na brzuchu) i w pozycji supinacyjnej
(w leżeniu na plecach) [1, 5, 6, 7].
Od wczesnego okresu niemowlęcego można zaobserwować rozwój podpierającej funkcji kończyn górnych. W pozycji pronacyjnej noworodek na początku
przybiera asymetryczną pozycję, w której można zaobserwować tzw. płaszczyznę przylegania, począwszy od policzka, przez połowę klatki piersiowej, aż do
pępka. Kończyny górne są zgięte we wszystkich stawach, dłonie zamknięte
w piąstki, ułożone na podłożu na wysokości barków, stawy łokciowe uniesione
w górę (retrakcja), ramiona znajdują się blisko klatki piersiowej, kciuki są przywiedzione i schowane w piąstkach. Około połowy pierwszego trymestru nowo-
34
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Próba oceny funkcji kończyny górnej trzymiesięcznych dzieci
rodek zaczyna pokonywać siłę ciążenia i na chwilę unosi głowę ponad podłoże.
W tym samym momencie przedramiona również krótkotrwale podpierają się
na podłożu. W późniejszym okresie ramiona opuszczają płaszczyznę czołową
i przemieszczają się do płaszczyzny strzałkowej. Celem tej zmiany ułożenia ciała niemowlęcia jest uniesienie klatki piersiowej od podłoża, a w parze z tym
ruchem zachodzi podpór na przedramionach. Zwraca się szczególną uwagę, że
wraz z uniesieniem głowy kończyny górne są użyte po raz pierwszy jako organy
podpierające. Podpór staje się coraz bardziej stabilny, tak aby w trzecim miesiącu życia dziecko opierało się symetrycznie na nadkłykciach przyśrodkowych
kości ramiennych. Stawy barkowe ustawione są już wtedy w pozycji pośredniej,
ramiona z retrakcji wysunęły się do przodu – do płaszczyzny strzałkowej, łopatki
ustawione są przyśrodkowo w stosunku do kręgosłupa, przedramiona w pozycji
pośredniej, dłonie są luźno otwarte i kciuk odwiedziony. Autorzy kładą nacisk na
to, iż pojawienie się u dziecka mechanizmów podporowo-wyprostnych, w tym
osiągnięcie prawidłowej funkcji kończyn górnych, jest konieczne do dalszego
prawidłowego rozwoju [7, 8].
Pozycja symetrycznego podparcia na łokciach jest jednym z kamieni milowych w rozwoju dziecka i bazą do rozwoju nowych funkcji. Uważa się, że dzieci,
które nie osiągną tego stadium rozwoju, czyli nie pokazują prawidłowych wzorców właściwych dla dziecka trzymiesięcznego, są narażone na to, że ich dalszy
rozwój nie będzie przebiegał prawidłowo. Trzeci miesiąc jest niezwykle ważny
z punktu widzenia kształtowania się poczucia schematu własnego ciała. Dziecko leżąc na plecach łączy ręce w linii środkowej ciała – zachodzi koordynacja
ręka–ręka. Pojawia się więc odczucie linii środkowej oraz prawej i lewej połowy
ciała [7, 8].
Oceniając noworodka w supinacji zwraca się uwagę na takie elementy, jak:
barki, które są uniesione za wysoko i do przodu, w tzw. protrakcji. Pociągają
one łopatki ku górze i na zewnątrz od kręgosłupa. Ramiona są przywiedzione
do tułowia, w rotacji wewnętrznej i w retrakcji. Stawy barkowe są stawami zawiasowymi, a nie kulistymi. Kończyny górne są zgięte we wszystkich stawach,
ręce zaciśnięte w piąstki i zgięte w stawach nadgarstkowych w stronę kości
łokciowej – mówi się wtedy o ulnaryzacji rąk. Kciuki są natomiast schowane
w dłoniach. Widoczny jest w tym czasie odruch chwytny ręki – czyli zamknięcie palców rąk na jakimkolwiek przedmiocie w kontakcie z wnętrzem dłoni. Do
czasu, gdy dziecko osiągnie wiek trzech miesięcy, następuje szereg zmian kluczowych dla dalszego rozwoju. Barki i obojczyki obniżają się, stawy barkowe
stają się stawami kulistymi, co wpływa na pełny zakres ruchów ramienia, a to
przekłada się na ruch łączenia kończyn górnych w linii środkowej i wkładanie
obu dłoni do ust. Ramię i przedramię oraz stawy nadgarstkowe znajdują się
w pozycji pośredniej, kciuki zostały uwolnione z pięści, a palce ręki osiągnęły
fizjologiczny wyprost [7, 8].
W piśmiennictwie można znaleźć wiele przykładów testów funkcjonalnych
oceniających sprawność kończyny górnej, jednakże są to testy przeznaczone
dla dzieci z zaburzeniami rozwojowymi. Inne instrumenty pomiarowe ukazują
jedynie ogólny obraz osiągnięć dziecka, bez wyszczególniania funkcji kończyny
górnej i nie są w stanie wskazać szczegółowo funkcji brakującej lub wykony2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
35
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Andrzej Kluczyński, Marek Pietrzak, Magdalena Sobieska
wanej niepoprawnie. Zatem nie da się na ich podstawie z precyzją zaplanować
terapii dotyczącej określonej, pojedynczej funkcji [9]. Przykładami zwalidowanych i niewątpliwie cennych narzędzi są skala MACS i skala GMFM-88, jednak
przeznaczone są one dla dzieci starszych (MACS 4–18 rok życia) lub tylko ze
zdiagnozowanym mózgowym porażeniem dziecięcym czy zespołem Downa
[10, 11, 12, 13, 14, 15]. Dodatkowo, są skalami tylko do oceny ilościowej. Brakuje skali i testów przesiewowych, przeznaczonych dla wszystkich dzieci, od
najwcześniejszych dni życia, które poprzez swoje uszczegółowienie badanych
umiejętności kończyny górnej mogłyby wskazać nieprawidłowości i umożliwić
podjęcie terapii. Ponadto, brak zwalidowanego testu utrudnia ujednolicenie obserwacji prowadzonych przez różnych terapeutów i obiektywną ocenę efektów
ich pracy.
Cel pracy
Celem pracy jest prezentacja sposobu oceny funkcji kończyny górnej
u trzymiesięcznych dzieci w oparciu o neurorozwojową koncepcję Vaclava Vojty; porównanie oceny wykonanej przez lekarza neurologa i fizjoterapeutę oraz
sprawdzenie jak wybrane czynniki ryzyka wpływają na wynik oceny.
Materiał i metody
Ocenie funkcjonalnej kończyny górnej poddanych zostało 43 niemowląt
w trzecim miesiącu życia, zgłaszających się kolejno do poradni neurologicznej.
Nie uwzględniono jedynie dzieci z wadami genetycznymi i metabolicznymi. Dane
demograficzne zaczerpnięto z książeczki zdrowia dziecka oraz karty badania.
W grupie znalazło się 19 niemowląt płci żeńskiej oraz 24 niemowlęta płci męskiej. Badania przeprowadzono w okresie od marca do czerwca 2012 roku
w poradni oceny rozwoju dziecka. Trzydzieścioro dzieci urodziło się o czasie.
Średni tydzień trwania ciąży wynosił 40 ± 1; średnia masa ciała wynosiła 3439
± 462 g. Dwanaścioro niemowląt było urodzonych przedwcześnie. Średni tydzień ciąży wynosił 34 ± 3, średnia masa ciała wynosiła 2535 ± 810 g. Większość dzieci (22) urodziła się siłami natury, 16 poprzez cesarskie cięcie, troje
z użyciem vacuum, natomiast dwoje poprzez poród kleszczowy. Wszystkie dzieci
w 3. miesiącu życia miały wykonane badanie ultrasonograficzne przezciemiączkowe. U 22 dzieci obraz USG był prawidłowy, u 21 nieprawidłowy. Spośród 21 dzieci
z nieprawidłowym obrazem USG głowy sześcioro miało krwawienie dokomorowe (jedno dziecko – I stopnia, troje dzieci – II stopnia, dwoje dzieci – III stopnia),
a spośród tychże sześciorga dzieci czworo było urodzonych przedwcześnie.
Dzieci urodzone przedwcześnie były badane w wieku skorygowanym.
Oceny lekarska i fizjoterapeutyczna były prowadzone niezależnie od siebie, a wynik drugiej oceny nie był znany drugiej osobie. Lekarzem badającym
i diagnozującym był neurolog. Jego ocena opierała się na Skali Oceny Rozwoju Psychoruchowego Denver II, którego jedną z części jest ocena rozwoju
motoryki małej. Bierze ona pod uwagę ocenę poszczególnych funkcji kończy36
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Próba oceny funkcji kończyny górnej trzymiesięcznych dzieci
ny górnej w odniesieniu do wieku dziecka, m.in. łączenie rąk w linii środkowej
ciała, co odpowiada rozwojowi na trzeci miesiąc życia. Neurolog klasyfikował
dzieci do jednej z trzech kategorii: prawidłowo rozwinięte, do obserwacji lub
wymagające rehabilitacji. Oceny rozwoju funkcjonalnego dokonywał fizjoterapeuta i klasyfikował dzieci do jednej z dwóch grup: jako prawidłowo rozwinięte
lub nieprawidłowo rozwinięte. Każde dziecko zostało zbadane w dwóch pozycjach: pronacyjnej i supinacyjnej, pod kątem ilościowym i jakościowym. Ocena
ilościowa obejmowała w pozycji supinacyjnej głowę w osi ciała oraz dążenie
kończyn górnych do linii środkowej ciała. W pozycji pronacyjnej ocenę ilościową stanowił symetryczny podpór na nadkłykciach przyśrodkowych kości ramiennej. Maksymalna liczba punktów otrzymana za ocenę ilościową wynosiła
3, czyli jeden punkt za każdą z ocenianych cech. Ocena jakościowa w pozycji
supinacyjnej obejmowała ustawienie stawów barkowych w pozycji pośredniej
(równowaga między rotacją zewnętrzną i wewnętrzną), ułożenie ramion w pozycji pośredniej, ułożenie przedramion w pozycji pośredniej, ułożenie stawów
nadgarstkowych w pozycji pośredniej, odwiedzenie kciuków oraz ułożenie palców rąk w fizjologicznym wyproście. Ocenie poddana została zarówno lewa jak
i prawa strona ciała dziecka, co łącznie dawało maksymalny wynik 12 punktów.
W pozycji pronacyjnej pod kątem oceny jakościowej analizowano ułożenie stawów barkowych w pozycji pośredniej, wysunięcie ramion do przodu (poza linię
stawów barkowych), ustawienie łopatek przyśrodkowo w stosunku do kręgosłupa, ułożenie przedramion w pozycji pośredniej, otwarcie dłoni oraz odwiedzenie
kciuków. Maksymalna liczba punktów w tejże pozycji, po ocenie obu stron ciała
dziecka, wynosiła 12 punktów. Założono, że każdy element powinien się pojawić spontanicznie 3–4-krotnie podczas badania. Dziecko zostało zakwalifikowane do prawidłowo rozwiniętych, jeżeli otrzymało maksymalną punktację (27 pkt).
Czas trwania badania wynosił od 5 do 10 minut.
Analiza statystyczna
Dane poddano analizie statystycznej w programie Microsoft Excel oraz Statistica. Porównania oceny neurologa oraz fizjoterapeuty dokonano za pomocą
korelacji Spearmanna. Natomiast wpływ wybranych czynników ryzyka na wyniki
badania funkcjonalnego oceniono za pomocą analizy wariancji.
Wyniki
Jako że praca stanowi pierwszy opis proponowanej skali oceny, w badanej grupie
znalazły się przede wszystkim dzieci zdrowe. Pierwszą istotną informacją jest fakt
wysokiej – niemalże stuprocentowej – zgodności oceny lekarskiej i rehabilitacyjnej, tym bardziej, że większość dzieci wykazywała prawidłowy rozwój.
Zarówno neurolog jak i fizjoterapeuta dokonywali oceny funkcji kończyny górnej
u trzymiesięcznych dzieci. Porównanie tych ocen znajduje się w tabeli 1. Ocena
neurologiczna przedstawiała się następująco: 36 niemowląt to dzieci prawidłowo rozwijające się, sześcioro zostało skierowanych na rehabilitację, natomiast
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
37
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Andrzej Kluczyński, Marek Pietrzak, Magdalena Sobieska
jedno do obserwacji. Ocena fizjoterapeutyczna była zgodna co do liczby dzieci
prawidłowo rozwiniętych, a siedmioro sklasyfikowała jako rozwijające się nieprawidłowo. W grupie sześciorga dzieci skierowanych na rehabilitację, troje
urodziło się z użyciem vacum oraz wystąpiło u nich krwawienie dokomorowe
(u jednego dziecka III stopnia, u dwojga II stopnia). Dodatkowo dwoje dzieci
(jedno – III° i jedno – II°) urodziło się przedwcześnie. U pozostałych trojga dzieci
poród przebiegał z użyciem kleszczy, vacum oraz za pomocą cięcia cesarskiego. Dziecko skierowane przez neurologa do obserwacji urodzone zostało przy
pomocy kleszczy. Dokonano statystycznego porównania ocen neurologa i fizjoterapeuty. Wyniki pokazały prawie idealną korelację – (r = 0,998 przy p < 0,05).
Tabela 1. Porównanie oceny lekarza i fizjoterapeuty dotyczącej rozwoju funkcji kończyny
górnej u trzymiesięcznych dzieci
Cała grupa dzieci trzymiesięcznych
n = 43
Ocena funkcjonalna:
prawidłowo
rozwinięte
Ocena lekarska: prawidłowo rozwinięte
Ocena lekarska: do obserwacji
Ocena lekarska: do rehabilitacji
36
0
0
Ocena funkcjonalna:
nieprawidłowo
rozwinięte
0
1
6
Dzieci zaklasyfikowane do grupy prawidłowo rozwiniętych prezentowały poprawnie wszystkie elementy oceny ilościowej i właściwy obraz jakościowy. Uzyskały one maksymalną liczbę punktów. Troje dzieci spośród tych skierowanych
na rehabilitację (przez fizjoterapeutę oraz neurologa), urodzonych przedwcześnie z użyciem vacum, u których wystąpiło dodatkowo krwawienie dokomorowe, w ocenie fizjoterapeutycznej (zarówno jakościowej jak i ilościowej) uzyskało
znacząco mniejszą liczbę punktów w porównaniu do pozostałych czworga dzieci, u których wystąpił tylko jeden czynnik ryzyka (poród kleszczowy – 2 dzieci,
w tym 1 dziecko w ocenie neurologa do obserwacji; cięcie cesarskie – 1 dziecko; poród z użyciem vacum – 1 dziecko). Najgorsze wyniki dzieci uzyskały
podczas oceny w pozycji pronacyjnej. Dotyczyło to przede wszystkim funkcji
podporowej.
Dokonano analizy, jak wybrane czynniki ryzyka wpływają na sumę umiejętności ruchowych kończyn górnych u dzieci w obu pozycjach – w pronacji i
w supinacji. Okazało się, że wcześniactwo wpływa negatywnie na rozwój funkcji
kończyn górnych, zarówno w leżeniu na brzuchu, jak i w leżeniu na plecach,
jednakże zdecydowanie gorsze wyniki niemowlęta prezentują w pronacji. Wynik
przedstawia rycina 1. Zbadano również, jak rodzaj porodu wpływa na prezentowane funkcje kończyn górnych u trzymiesięcznych niemowlaków. Na uwagę
zasługuje fakt, że poród przy pomocy cięcia cesarskiego wpływa negatywnie
na ocenę umiejętności ruchowych kończyn górnych. Co ciekawe, znowu gorsze wyniki prezentowały dzieci w leżeniu na brzuchu. Wynik przedstawiony
został na rycinie 2. Ponadto postanowiono sprawdzić, czy krwawienie do ko-
38
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Próba oceny funkcji kończyny górnej trzymiesięcznych dzieci
mór mózgu będzie wpływało na badane funkcje kończyn górnych. Okazuje się,
że obecność krwawienia dokomorowego zaburza funkcje w głównej mierze w
pozycji pronacyjnej (Rycina 3). Natomiast badania pokazały, że wynik badania
USG nie ma wpływu na rozwój dzieci.
Rycina 1. Wpływ wcześniactwa na ocenę funkcji kończyn górnych u trzymiesięcznych
niemowląt w pronacji i w supinacji (0 – niemowlęta urodzone o czasie, 1 – niemowlęta
urodzone przedwcześnie).
Rycina 2. Wpływ rodzaju porodu na ocenę funkcji kończyn górnych u trzymiesięcznych
niemowląt w pronacji i w supinacji (1 – poród siłami natury, 2 – poród za pomocą cięcia
cesarskiego).
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
39
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Andrzej Kluczyński, Marek Pietrzak, Magdalena Sobieska
Rycina 3. Wpływ krwawienia dokomorowego na ocenę funkcji kończyn górnych u trzymiesięcznych niemowląt w pronacji i w supinacji (0 – brak krwawienia dokomorowego, 1 – obecność krwawienia dokomorowego).
Dyskusja
W literaturze polskiej jak i zagranicznej niewiele jest doniesień na temat oceny
funkcji kończyny górnej u zdrowych niemowląt, zwłaszcza takich, które opierałyby się na jakościowej i ilościowej analizie rozwoju. Można znaleźć skale do
ogólnej oceny rozwoju psychomotorycznego dzieci. Janssen, Diekema i Dolder
zauważają potrzebę stworzenia jakościowej analizy motorycznego rozwoju
dziecka potrzebnej do diagnozy, oceny i prognozowania. Podkreślają oni, że
obecne opisy nie są wystandaryzowane, a wśród lekarzy pediatrów nie ma zgody co do tego, który element rozwoju wziąć pod uwagę. Autorzy zwracają uwagę, że testów do oceny funkcjonalnej dzieci jest wiele, ale każdy z nich opiera
się na sprawdzaniu różnych umiejętności. Dlatego podjęli próbę stworzenia testu
oceny motorycznej. Propozycja wydaje się interesująca, ale zgodnie z opisem
dokonanie oceny zajmuje 15 minut, ponadto test ten uwzględnia naprzemiennie
elementy ilościowe i jakościowe, poza tym motorykę dużą i małą, napięcie mięśniowe, elementy posturalne i celowe ruchy. Wydaje się, iż jest on mało czytelny,
biorąc pod uwagę ocenę funkcji kończyny górnej [17].
Powstało kilka prac, których autorzy zauważają, że funkcja manipulacyjna ręki jest zależna od kontroli posturalnej ciała. Thelen i Spencer [18] zbadali
czworo dzieci, ale w długim przedziale czasowym, bo od wieku 3 tygodni do
skończenia przez nich pierwszego roku życia. Dostrzegli, iż skoordynowanie ruchów głowy z ruchami ramienia jest bardzo znaczące dla celnego chwytania.
Badacze podkreślili również to, iż niemowlę stabilnie kontroluje głowę na kilka
tygodni przed pojawieniem się chwytu, a jest to związane ze zwiększeniem aktywności mięśnia czworobocznego i naramiennego.
Fallang, Saugstad i Hadders-Algra [19] skupili się na zależności ruchów ręki
i kontroli posturalnej u niemowląt w leżeniu na plecach. Zbadali 12 niemowląt
w 4. i 6. miesiącu życia każde i dostrzegli, między innymi, iż pomiędzy 4. i 6.
40
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Próba oceny funkcji kończyny górnej trzymiesięcznych dzieci
miesiącem stabilność posturalna podczas ruchów chwytania w pozycji supinacyjnej jest większa. Graf-Peters, Bakker, Eykern, Otten i Hadders-Algra [3]
mieli podobne spostrzeżenia i podkreślili, iż tylko dobra kontrola ciała zapewnia
dobrą jakość chwytu. Ma to olbrzymie znaczenie z punktu widzenia tworzenia
nowych testów i skal przydatnych do oceny rozwoju funkcjonalnego dzieci. Autorzy piszą jednak, że proces ten zachodzi dopiero od 4. miesiąca życia dziecka.
Tymczasem wydaje się, że pewne elementy kontroli postawy muszą się pojawić
wcześniej, w opisywanym przez wielu innych autorów 3. miesiącu, żeby w późniejszym okresie dziecko mogło uczynić postępy w chwytaniu [7, 8].
Wallace i Whishaw [20] badali niezależne ruchy palców ręki i wzorce precyzyjnych chwytów ręki u niemowląt w wieku od 1. do 5. miesiąca życia. Autorzy
podsumowali, że przez okres tychże 5 miesięcy zmieniły się zarówno ułożenie jak i ruchy ręki oraz palców, od ręki zaciśniętej w pięść do samodzielnego
i świadomego chwytu.
Inni badacze starają się określić, jak przedwczesne narodziny dziecka mogą
wpłynąć na jakość jego rozwoju motorycznego. Wyselekcjonowali grupę wcześniaków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży, grupę dzieci urodzonych między
32. a 37. tygodniem ciąży, grupę urodzonych po 37. tygodniu ciąży oraz grupę
kontrolną dzieci urodzonych o czasie. Zauważono największe różnice w rozwoju motorycznym między grupą pierwszą a kontrolną. Wynika z tego wniosek,
że wcześniactwo wpływa negatywnie na rozwój motoryczny [21]. Jako kolejny
czynnik ryzyka zaburzeń w późniejszym rozwoju badacze podają krwawienia
dokomorowe, stwierdzone również na podstawie ultrasonografii przezciemiączkowej. Autorzy tych badań posługując się skalą – The Infant Motor Profile (IMP),
która stanowi jakościową ocenę rozwoju motorycznego niemowlęcia, zaobserwowali, że w przypadku krwawienia dokomorowego wyniki tej oceny są znacząco niższe [22].
Wyniki badań własnych są podobne do wyników innych badaczy; jednak
nowością tego opracowania jest próba stworzenia zwięzłego testu oceny motorycznej, łatwego do przeprowadzenia w warunkach np. poradni, a pozwalającego na jednoznaczne określenie, jakie czynności dziecko wykonuje, a jakich
nie. Zestawienie cech opiera się na koncepcji Vaclava Vojty [5, 7, 16], jednak
warto odnotować, że podobne podejście prezentują inne neurorozwojowe metody diagnostyki i rehabilitacji. Chociaż poszczególne elementy pojawiają się
w prezentowanych wcześniej skalach, nie zaproponowano dotąd narzędzia,
które ujmowałoby je w jeden spójny system, badający elementy niezbędne dla
poprawnej funkcji chwytnej, a zarazem wychwytujący nieprawidłowości. Warto
podkreślić, że autorzy uznali za absolutną normę pojawienie się wszystkich badanych elementów, i rzeczywiście zdrowe dzieci osiągnęły maksymalną ocenę.
Wszelkie odstępstwa od oceny maksymalnej skutkowały obniżoną oceną, również niezależną neurologiczną.
Autorzy są zgodni co do tego, iż przedwczesne narodziny dziecka mogą
negatywnie wpłynąć na jakość jego rozwoju motorycznego, krwawienia dokomorowe mogą zaburzyć prawidłowy rozwój, a także, że rodzaj porodu ma wpływ
na oceniane funkcje. Zgodnie podkreślają potrzebę stworzenia wystandaryzowanego narzędzia do oceny funkcji kończyny górnej.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
41
Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Andrzej Kluczyński, Marek Pietrzak, Magdalena Sobieska
Wnioski
1. Zaproponowany arkusz oceny pozwala jednoznacznie wyodrębnić dzieci
z zaburzeniami funkcji kończyny górnej. W badaniu zaobserwowano wysoką zgodność oceny neurologicznej oraz fizjoterapeutycznej.
2. Wcześniactwo pomimo zastosowanego u dzieci wieku skorygowanego ma
negatywny wpływ na funkcje kończyny górnej.
3. Krwawienie dokomorowe zaburza prawidłowy rozwój funkcji kończyny górnej dziecka.
4. Rodzaj porodu może wpływać na jakość późniejszych funkcji kończyny
górnej.
Piśmiennictwo
1. Surowińska J. Metoda Vojty – metoda diagnostyczna i terapeutyczna. Praktyczna
fizjoterapia i rehabilitacja, 2010, 5: 24-29.
2. Surowińska J. Dziecko z zaburzeniem neurorozwojowym – analiza dziecka z punktu
widzenia fizjoterapeuty. Pediatria po dyplomie – Wydanie specjalne, zbiór materiałów V Jubileuszowej Konferencji Pediatrii po Dyplomie 2008, 9:12-17.
3. Graff-Peters V., Bakker H., Eykern L., Otten B., Hadders-Algra M. Postural adjustments and reaching in 4- and 6-month – old infants: an EMG and kinematical study.
Exp Brain Res 2007, 181: 647-656.
4. Matyja M., Gogola A. Prognozowanie rozwoju postawy dzieci na podstawie analizy
jakości napięcia posturalnego w okresie niemowlęcym. Neurologia Dziecięca 2007,
32,16: 49-56.
5. Matyja M., Gogola A. Edukacja sensomotoryczna niemowląt. Wydanie IV, Akademia
Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach, Katowice 2010.
6. Sadowska L. Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego. Wydanie II, Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Wrocław 2001.
7. Vojta V., Peters A. Metoda Vojty. Gry mięśniowe w odruchowej lokomocji i w ontogenezie ruchu. W przekładzie dr n. med. Grażyny Banaszek i mgr Jolanty Gantner. Oficyna Wydawnicza ATUT – Wrocławskie Wydawnictwo Oświatowe, Wrocław 2006.
8. Banaszek G. Rozwój niemowląt i jego zaburzenia a rehabilitacja metodą Vojty.
α – medica press, Bielsko–Biała 2004.
9. Hellbrugge T., Lajosi F., Menara D. Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Pierwszy rok życia. Tłum. Krystyna Kołodziej. Wydawnictwo ANTYKWA, Kraków 1994.
10. Eliasson AC., Krumlinde-Sundholm L., Rösblad B. The Manual Ability Classification
System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of
validity and reliability. Dev Med Child Neurol. 2006, 48(7):549-54.
11. Palisano R., Rosenbaum P., Walter S., Russell D., Wood E., Galuppi B. Development
and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol. 1997, 39(4):214-23.
12. Gunel M., Mutlu A., Tarsuslu T., Livanelioglu A. Relationship among the Manual Ability Classification System (MACS), the Gross Motor Function Classification System
(GMFCS), and the functional status (WeeFIM) in children with spastic cerebral palsy.
Eur J Pediatr 2009, 168:477-485.
42
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Próba oceny funkcji kończyny górnej trzymiesięcznych dzieci
13. Hidecker M., Ho N., Dodge N. Inter-relationships of functional status in cerebral
palsy: analyzing gross motor function, manual ability, and communication function
classification systems in children. Developmental Medicine & Child Neurology 2012,
54(7): 36-42.
14. Delhusen Carnahan K., Arner M., Hägglund G. Association between gross motor function (GMFCS) and manual ability (MACS) in children with cerebral palsy. A populationbased study of 359 children. BMC Musculoskeletal Disorders 2007, 8:50-57.
15. Avery L., Russell D., MSc, Raina P., Walter S., Rosenbaum P. Rasch Analysis of the
Gross Motor Function Measure: Validating the Assumptions of the Rasch Model to
Create an Interval-Level Measure. Arch Phys Med Rehabil 2003, 84(5): 697-705.
16. Surowińska J. Metoda Vojty. Praktyczny poradnik dla rodziców. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.
17. Janssen A., Diekema E., Dolder R. Development of a Movement Quality Measurement Tool for Children. Physical Therapy 2012, 92(4): 574-594.
18. Thelen E., Spencer J. Postural control during reaching in young infants: a dynamic
systems approach. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 1998, 22(4): 507-514.
19. Fallang B., Saugstad O.D., Hadders-Algra M. Goal directed reaching and postural
control in supine position in healthy infants. Behavioral Brain Research 2000, 115(1):
9-18.
20. Wallace P.S., Whishaw I.Q. Independent digit movements and precision grip patterns in 1-5-month-old human infants: hand – babbling, including vacous then self –
directed hand and digit movements, precedes targeted reaching. Neuropsychologia
2003, 41(14): 1912-8.
21. Persson K., Stromberg B. Structured Observation of Motor Performance (SOMP-I)
applied to preterm and full term infants who needed neonatal intensive care. A crosssectional analysis of progress and quality of motor performance at ages 0–10 months. Early Human Development 1995, 43(3): 205-224.
22. Heineman KR, La Bastide-Van Gemert S., Fidler V. Construct validity of the Infant Motor Profile: relation with prenatal, perinatal, and neonatal risk factors. Dev
Med Child Neurol. 2010, 52(9): 209-15.
Adres do korespondencji:
Ewa Barańska
Zakład Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147
61-545 Poznań
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
43
METODY DIAGNOSTYKI SŁUCHU U DZIECI
HEARING ASSESSMENT IN CHILDREN
Beata Pucher, Jarosław Szydłowski, Bartosz Polski
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
W pracy przedstawiono metody diagnostyki niedosłuchu u dzieci w różnych grupach wiekowych z uwzględnieniem zasad Powszechnego Programu Przesiewowych Badań Słuchu. Wczesna ocena audiologiczna pozwala na stwierdzenie lub wykluczenie zaburzeń
słuchu, a także, w przypadku potwierdzenia niedosłuchu, na określenie jego charakteru
i lokalizacji, a przez to odpowiednie zaopatrzenie dziecka i zarazem umożliwienie mu
komunikacji z otoczeniem, rozwoju życia emocjonalnego i osobowości oraz uspołecznienie, co poprawia jakość życia tej grupy dzieci oraz ich rodzin.
Słowa kluczowe: badanie słuchu, badania przesiewowe słuchu, dzieci.
Abstract
This summary is intended as short review of medical literature about the possibilities of
diagnosing hearing disorders in children including the rules of National Hearing Screening Program. Early screening is recommended including behavioral audiometry, auditory
brainstem evoked response (ABR) and transient evoked otoacoustic emissions (TOAE)
to provide successful rehabilitation and increase the quality of life of these patients.
Key words: hearing assessment, hearing screening, children.
Wstęp
Słuch zaczyna się rozwijać już w życiu płodowym, o czym świadczy reakcja
płodu na głośne dźwięki [1]. Najważniejsze dla rozwoju zdolności słyszenia
i rozumienia mowy są pierwsze 3 lata życia dziecka. Już od 4. miesiąca życia
płodowego rozwijający się mózg odbiera sygnały ludzkiej mowy. W ciągu 1. roku
życia dziecka zachodzą w jego mózgu intensywne procesy dojrzewania, które
mają ogromne znaczenie dla opanowania indywidualnej zdolności mowy. Brak
bodźców słuchowych w okresie między 6. miesiącem a 2. rokiem życia, czyli
w okresie fizjologicznego rozwoju mowy wywiera ogromny wpływ na prawidłowy
rozwój mowy, a w konsekwencji na dalszy rozwój dziecka [2]. Według Yoshinaga-Itano wczesne rozpoczęcie rehabilitacji zaburzeń słuchu (przed 6 miesiącem
życia) powoduje, niezależnie od wielkości niedosłuchu, znacznie lepsze efekty
44
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Metody diagnostyki słuchu u dzieci
rozwoju języka i mowy niż opóźnione wdrożenie takiego postępowania [3, 4].
Ponadto prawidłowy słuch, potrzebny w każdym okresie życia, u dzieci jest konieczny do opanowania odpowiednich form językowych i stymulacji ogólnego
rozwoju oraz do wykształcenia tzw. mowy wewnętrznej, będącej podstawą procesu myślenia [5]. Dla podkreślenia wagi tego problemu wyróżniono głuchotę
prelingwalną, perilingwalną i postlingwalną, w zależności od etapów rozwoju
mowy. Według Europejskiego Konsensusu dotyczącego screeningu słuchu noworodków z 1998 roku trwałe uszkodzenie słuchu u dzieci (PCHI – Permanent
Childhood Hearing Impairment) jest poważnym publicznym problemem zdrowotnym, dotyczącym co najmniej jednego dziecka na tysiąc. Wykrywanie uważane jest za najbardziej skuteczne, jeżeli jest rozpoczęte w pierwszych kilku
miesiącach życia. Dlatego też identyfikacja poprzez screening, w krótkim czasie
po urodzeniu, jest w stanie poprawić jakość życia i szansę rozwoju dotkniętych
niedosłuchem dzieci. Dostępne obecnie urządzenia, dzięki wdrożeniu programu powszechnych badań przesiewowych słuchu u noworodków, umożliwiają
ocenę słuchu każdego dziecka, bez względu na wiek i stopień współpracy małego pacjenta [3, 5]. Jednak przeprowadzenie dokładnej diagnostyki audiologicznej wymaga kilkakrotnego powtarzania badań oraz długotrwałej obserwacji
pacjenta. Należy pamiętać, że nawet najczulsze badanie obarczone jest pewnym odsetkiem błędu, pomimo istnienia coraz czulszych badań komputerowych
i dlatego w diagnostyce zaburzeń słuchu u dzieci należy stosować metodę cross-check [6].
Etiologia zaburzeń słuchu u dzieci
Według Pruszewicza, badając czynniki etiologiczne, w wieku dziecięcym wyróżnia się 3 grupy zaburzeń słuchu: 1) głuchotę dziedziczną (dziedziczenie może
być autosomalne lub związane z chromosomem X) i wady rozwojowe genetycznie uwarunkowane, 2) głuchotę wrodzoną i 3) głuchotę nabytą (występującą w
okresie rozwojowym dziecka i uwarunkowaną zarówno czynnikami endo- jak
i egzogennymi. Pierwsza z nich może występować jako cecha dominująca. Występuje ona częściej, a zaburzenia słuchu dotyczą jednego z rodziców oraz są
spotykane wśród rodzeństwa i dalszej rodziny. Niedosłuch ma charakter postępujący. Głuchota dziedziczona recesywnie występuje sporadycznie i trudno
w rodzinie prześledzić regularność jej występowania. Do najczęściej spotykanych zespołów (3,5 przypadków na 100 000 żywych urodzeń), w których mamy
do czynienia z recesywnym dziedziczeniem zaburzeń słuchu należy zespół
Ushera (niedosłuch odbiorczy i głuchota w okresie prelingwalnym, a także zaburzenia błędnikowe, zaburzenia powonienia i choroby psychiczne) [5].
Do najczęstszych przyczyn głuchoty wrodzonej należą choroby matki
w czasie ciąży (głównie zakażenia wirusowe w pierwszych 4 miesiącach ciąży,
najczęściej różyczka oraz opryszczka, herpes zoster, ospa wietrzna i świnka, ale
także zakażenia pierwotniakiem Toxoplasma gondi). W piśmiennictwie częstość
głębokiego niedosłuchu u dzieci w wyniku zakażenia wirusem różyczki określa się w granicach od 5,2% do 50%. Do powstania zmian zwyrodnieniowych
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
45
Beata Pucher, Jarosław Szydłowski, Bartosz Polski
w obrębie narządu słuchu u dziecka mogą prowadzić także inne choroby matki
w czasie ciąży, takie jak cukrzyca oraz choroby nerek powodujące wystąpienie
zmian krwotocznych i zwyrodnieniowych w uchu wewnętrznym u płodu. Powszechnie znane jest także szkodliwe działanie na narząd słuchu wielu antybiotyków aminoglikozydowych, tj. gentamycyny, streptomycyny, leków przeciwnowotworowych, tj. cisplatyna, karboplatyna, oksaliplatyna, diuretyków pętlowych
(furosemid, kwas etakrynowy), leków przeciwzimniczych (chinina i jej pochodne),
a także długotrwale stosowanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych
(kwas acetylosalicylowy, indometacyna, rzadziej – naproksen, ibuprofen) [5] .
Głuchotę nabytą można, w zależności od okresu w którym powstało uszkodzenie, podzielić na głuchotę okołoporodową (uraz porodowy i niedotlenienie)
i powstałą bezpośrednio po porodzie oraz uszkodzenia nabyte we wczesnym
dzieciństwie. W urazie porodowym na skutek niedotlenienia dochodzi do uszkodzenia jąder ślimakowych, co prowadzi do powstania charakterystycznego niedosłuchu odbiorczego dla tonów powyżej 1000 Hz [5]. Z zaburzeniami słuchu
o typie odbiorczym mamy także do czynienia u około 16% wcześniaków. U dzieci
z masą urodzeniową poniżej 1500 g dwukrotnie częściej występują zaburzenia słuchu niż u noworodków urodzonych z wagą prawidłową. Ponadto według Pruszewicza i Pośpiech największe prawdopodobieństwo uszkodzenia słuchu u dzieci
z niską masą urodzeniową występuje, gdy dojdzie do skumulowania się więcej niż
dwóch czynników ryzyka w grupie przyczyn peri- i postnatalnych [5]. Do zaburzeń
słuchu na skutek niedotlenienia komórek rzęsatych w narządzie Cortiego może
dojść także w przebiegu choroby hemolitycznej noworodków (0,5–6% przypadków). Wśród przyczyn uszkodzeń słuchu w okresie wczesnego dzieciństwa należy
wymienić: choroby zakaźne (zapalenie opon mózgowych, świnka, odra, płonica,
herpes zoster i poliomyelitis), antybiotyki ototoksyczne, chinina, arsen i sole metali
ciężkich oraz choroby zapalne, nieżytowe i stany zrostowe stanowiące największy
odsetek zaburzeń słuchu w wieku szkolnym. U około 5% populacji dzieci występuje
niedosłuch fluktuacyjny spowodowany przez przewlekły nieżyt trąbki słuchowej Eustachiusza. Zdecydowanie częściej zaburzenia słuchu we wczesnym dzieciństwie
dotyczą dzieci z zespołem Downa (60% przypadków), rozszczepem podniebienia
oraz z niewydolnością podniebienno-gardłową. Inne przyczyny uszkodzeń słuchu
w tym okresie to choroby przewlekłe (cukrzyca, zapalenie nerek, niedoczynność
tarczycy) i urazy [5].
Klasyfikacja niedosłuchu
Niedosłuch może mieć charakter: przewodzeniowy, odbiorczy (czuciowo-nerwowy) oraz mieszany. W niedosłuchu przewodzeniowym przyczyna znajduje
się w układzie doprowadzającym bodziec akustyczny do receptora. Charakteryzuje się on zachowaniem rezerwy ślimakowej. Do najczęstszych przyczyn
niedosłuchu o charakterze przewodzeniowym należą: woszczyna (zamykająca
światło przewodu słuchowego zewnętrznego), ostre i przewlekłe zapalenie ucha
środkowego, wady rozwojowe ucha zewnętrznego i środkowego, stany zapalne
i zaburzenia drożności trąbki słuchowej. Niedosłuch odbiorczy wynika z uszkodzenia narządu ślimakowego lub drogi słuchowej (brak rezerwy ślimakowej).
46
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Metody diagnostyki słuchu u dzieci
Może być nabyty lub dziedziczny. Niedosłuch typu mieszanego to taki, który
zawiera komponenty odbiorcze i przewodzeniowe [2].
Badania przesiewowe i wykrywanie niedosłuchu u noworodków
i niemowląt
Wrodzone wady słuchu dominują pod względem częstości występowania wśród
innych wad wrodzonych. Występują 20 razy częściej niż np. fenyloketonuria, której wykrywanie jest objęte programem badań przesiewowych [3]. Z przeprowadzonych w innych krajach przesiewowych badań słuchu wynika, że zaburzenia
słuchu występują u 3–5 dzieci na 1000 urodzeń. Ponadto przeprowadzenie takich
badań pozwala na wykrycie około 25% dzieci z zaburzeniami słuchu w pierwszych 3 tygodniach życia, 50% dzieci w pierwszych 5 tygodniach życia, 75% dzieci
w pierwszych 3 miesiącach życia oraz 25% dzieci powyżej 6. miesiąca życia [5].
Metody wykrywania niedosłuchu u noworodków i niemowląt różnią się
od metod stosowanych u dzieci w wieku szkolnym. Związane jest to przede
wszystkim z brakiem współpracy ze strony pacjenta i dlatego u noworodków
aktualnie stosuje się wyłącznie metody obiektywne: otoemisję akustyczną
(OAE), słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu (ABR) oraz audiometrię
impedancyjną pomocną w kwalifikacji niedosłuchów. Badanie otoemisji akustycznej jest dużo prostsze i mniej czasochłonne niż badanie ABR, a jest czulsze niż badanie behawioralne [7, 8]. Zgodnie z zaleceniami American National Institute of Health z 1993 roku badanie przesiewowe powinno przebiegać
w dwóch etapach. Na początku u wszystkich niemowląt należy przeprowadzić
badanie słuchu za pomocą oceny otoemisji akustycznych. Wykorzystuje ono
ciche dźwięki wytwarzane w 98% uszu prawidłowo słyszących, które można
zarejestrować za pomocą bardzo czułej sondy mikrofonowej umieszczonej
w przewodzie słuchowym zewnętrznym [8, 9, 10]. Dźwięki te są wytwarzane
w uchu wewnętrznym przez komórki rzęsate zewnętrzne i stanowią pośredni
miernik czynności ślimaka. Za pomocą tego badania mogą być wykrywane ubytki słuchu większe od 30–35 dB HL [10]. Istnieje kilka typów otoemisji akustycznych: 1) spontaniczna (SOAE – Spontaneous Otoacoustic Emmissions), wytwarzana bez stymulacji akustycznej, 2) wywołana (EOAE – Evoked Otoacoustic
Emmissions), powstająca po stymulacji bodźcem akustycznym oraz 3) produkty
zniekształceń liniowych ślimaka (DPOAE – Distorsion Products of Otoacoustic
Emmissions) będące dodatkowym „produktem” otoemisji akustycznej. SOAE
nie są obecne u wszystkich prawidłowo słyszących. EOAE natomiast występuje
u wszystkich normalnie słyszących ludzi. Stosowanym bodźcem w tym badaniu
jest krótkotrwały impuls tonalny, podawany z częstością od 10 do 60 imp/sek.
Rejestracja otoemisji wywołanych jest możliwa do poziomu 40 dB, co oznacza,
że przy ubytkach słuchu większych niż 40 dB ich sygnał nie jest rejestrowany [5,
11]. W praktyce klinicznej (w tym także w badaniach przesiewowych) stosowana
jest odmiana otoemisji wywołanych, tzw. TOAE (transiently evoked otoacoustic
emmissions) pozwalająca na obiektywną i nieinwazyjną ocenę czynności ślimaka bez konieczności współpracy ze strony pacjenta. Istnieją jednak pewne
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
47
Beata Pucher, Jarosław Szydłowski, Bartosz Polski
ograniczenia tej metody. W przypadku zmian zapalnych ucha środkowego, zrostów, perforacji błony bębenkowej i innych przewodzeniowych zaburzeń słuchu
dochodzi do zmniejszenia otoemisji i braku możliwości jej zarejestrowania, dlatego też przed wykonaniem badania konieczna jest ocena otologiczna [5, 8, 10,
12, 13, 14].
U niemowląt, u których nie stwierdzono otoemisji akustycznej, należy przeprowadzić badanie słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR
– Auditory Brainstem Response Audiometry). Jest to badanie umożliwiające
rozpoznanie rodzaju niedosłuchu oraz ocenę jego głębokości. Słuchowe potencjały wywołane są wynikiem zmiany czynności bioelektrycznej układu nerwowego zachodzącej pod wpływem różnych bodźców akustycznych. Przy
wywoływaniu potencjałów krótkolatencyjnych (w przedziale czasu 0 – 10 ms
od podania bodźca) stosuje się trzask oraz krótkie tony. Odpowiedź składa się
z kilku fal oznaczonych od I do V. Fala I generowana jest w dystalnej części
nerwu słuchowego, fala II – w jego części proksymalnej, fala III – w jądrach
ślimakowych, IV – w zespole oliwki górnej, fala V – w jądrach wstęgi bocznej.
Czas, który upływa od podania bodźca do pojawienia się w zapisie szczytów
poszczególnych fal nazywa się „czasem latencji/utajenia”. W zależności od poziomu drogi słuchowej, z którego pochodzą potencjały, latencja może wynosić
od kilku do kilkuset milisekund. W analizie wyniku badania należy wziąć pod
uwagę: morfologię zapisu, powtarzalność odpowiedzi dla tych samych parametrów stymulacji, wartości interwałów czasowych i latencji, wiek i płeć dziecka
oraz wpływ temperatury ciała pacjenta. Badanie progu słyszenia za pomocą
ABR można stosować bez ograniczeń wiekowych. Dla dzieci poniżej 1. roku
życia jest to obecnie standardowe badanie służące do obiektywnej oceny głębokości ubytku słuchu. Dzieci kilkumiesięczne badane są prawie wyłącznie
w śnie naturalnym, natomiast dzieci w wieku od 1 do 5 lat w stanie czuwania,
w śnie naturalnym lub indukowanym farmakologicznie. Czułość i specyficzność
badania ABR sięga 95%, a odsetek dzieci z dodatnimi wynikami nie przekracza
1% [10, 15]. Rola ABR wśród obiektywnych badań słuchu ma największe znaczenie we wczesnym rozpoznaniu uszkodzenia słuchu u małych dzieci. Dzięki ABR
można znacznie obniżyć wiek rozpoznania zaburzeń słuchu u małego dziecka
i przyspieszyć w ten sposób moment rozpoczęcia właściwego leczenia lub rehabilitacji za pomocą aparatu słuchowego [5].
W wyniku zebrania interdyscyplinarnej komisji w 1994 roku – The Joint
Committee on Infant Hearing – opracowano listę wskazań, tzw. czynników ryzyka do przeprowadzenia badań z uwzględnieniem stanów chorobowych, którym
może towarzyszyć upośledzenie słuchu. Kwestionariusze z czynnikami ryzyka
stanowią podstawę wyselekcjonowania grupy dzieci, u których należy okresowo
monitorować słuch w celu wykrycia późno ujawniających się zaburzeń słuchu,
w zależności od wyniku badania przesiewowego przeprowadzonego w okresie
noworodkowym [10, 16]. W Polsce według zaleceń Programu Powszechnych
Przesiewowych Badań Słuchu u Noworodków grupą ryzyka okresowo monitorowaną objęto dzieci, u których w wywiadzie wykazano: wadę słuchu w rodzinie,
wadę wrodzoną głowy i szyi, wcześniactwo poniżej 33 hbd, masę urodzeniową
poniżej 1500 g, punktacje w skali Apgar: poniżej 4 w 1 minucie lub poniżej 6 w 5.
48
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Metody diagnostyki słuchu u dzieci
minucie po urodzeniu, sztuczną wentylację trwającą co najmniej 5 dni, intensywną terapię powyżej 7 dni, hiperbilirubinemię wymagającą transfuzji wymiennej,
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, infekcje TORCH (T – toksoplazmoza,
O – Rother – inne, czyli ospa wietrzna, odra, grypa, świnka, choroby wirusowe –
Coxackie B, HIV, parwowirus B19, R – różyczka, C – cytomegalia, H – opryszczka pospolita), zespół wad skojarzony z niedosłuchem oraz leki ototoksyczne
[15]. U dzieci, które posiadają określone czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu
badania przesiewowe należy kontynuować przynajmniej do 3. roku życia (co 6
miesięcy), zapewniając w ten sposób możliwość wykrycia nie tylko wad wrodzonych, ujawniających się w okresie noworodkowym, ale także tych przypadków,
w których wada słuchu ujawnia się nieco później. Należy podkreślić, że w Polsce objęto programem przesiewowych badań słuchu aż 98,8% noworodków,
co stanowi ewenement na skalę światową, biorąc pod uwagę, że sam program
zaczęto wdrażać w całej Polsce dopiero jesienią 2002 roku [15].
Diagnostyka zaburzeń słuchu w pozostałych grupach wiekowych
U dzieci powyżej 4. roku życia dla oceny słuchu dostępny jest szerszy zakres
badań. Pierwsze z nich to badanie akumetryczne, czyli badanie szeptem i mową,
przeprowadzane oddzielnie dla każdego ucha. Pozwala ono na ocenę głębokości uszkodzenia słuchu. Prawidłowo słysząca osoba słyszy szept z odległości
6 metrów [2].
Kolejne badania pozwalają na orientacyjną ocenę przewodnictwa powietrznego i kostnego przy użyciu stroika o częstotliwości 512 Hz, 435 Hz lub 256 Hz [16].
W próbie Webera można ocenić przewodnictwo kostne uszu. Drgający stroik ustawia się w linii środkowej na czole. Osoba prawidłowo słysząca będzie słyszeć ton
w środku głowy lub jednakowo w obu uszach. W niedosłuchu przewodzeniowym
ton jest słyszalny w uchu chorym, a w niedosłuchu o charakterze odbiorczym
w uchu zdrowym. Próba Schwabacha (uzupełnienie próby Webera) polega na porównaniu przewodnictwa kostnego osoby badanej z badającą. W próbie Rinnego
można porównać czas trwania przewodnictwa kostnego z powietrznym w tym samym uchu. W prawidłowym słuchu dźwięk odbierany drogą powietrzną jest słyszany znacznie dłużej niż odbierany drogą kostną („Rinne dodatni”). Natomiast w niedosłuchu odbiorczym mamy do czynienia ze skróceniem czasu słyszenia zarówno
drogą powietrzną jak i kostną. W przypadku niedosłuchu przewodzeniowego czas
słyszenia sygnału przewodzonego drogą kostną jest dłuższy niż drogą powierzną
(„Rinne ujemny”). Stroik w próbie Rinnego ustawia się na płaszczyźnie wyrostka
sutkowatego. Gdy pacjent przestaje słyszeć dźwięk stroik przystawia się do ucha.
Próba Gelle, podobnie jak próba Binga, służy do określania stopnia ruchomości
kosteczek słuchowych [7, 10, 15].
Kolejny etap diagnostyki to subiektywna ocena audiologiczna. U dziecka od
4. roku życia można wykonać audiometrię tonalną. Pozwala ona na określenie w
dB progu słyszenia dla przewodnictwa powietrznego i kostnego dla poszczególnych częstotliwości i na wykreślenie audiogramu. W niedosłuchu przewodzeniowym mamy do czynienia z podwyższeniem progu przewodnictwa powietrznego,
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
49
Beata Pucher, Jarosław Szydłowski, Bartosz Polski
a w niedosłuchu odbiorczym z podwyższeniem obu krzywych progowych proporcjonalnie do głębokości niedosłuchu. Pole zawarte pomiędzy krzywą powietrzną
a kostną nazywa się rezerwą ślimakową i świadczy o wydolności ucha wewnętrznego. W przypadku stwierdzenia niedosłuchu odbiorczego istotne jest określenie
miejsca uszkodzenia słuchu, na co pozwalają próby nadprogowe [2, 7].
Jedną z obiektywnych metod badania słuchu, mającą zastosowanie już u niemowlat od 6. miesiąca życia, jest audiometria impedancyjna. Jest ona pomocna
w ocenie układu przewodzącego dźwięki. Składają się na nią dwa testy: tympanometria (służąca rejestracji oporności akustycznej układu przewodzącego oraz
mierzeniu ciśnienia w uchu środkowym przy zachowanej błonie bębenkowej)
i badanie odruchu strzemiączkowego, którego poziom pozwala określić lokalizację niedosłuchu odbiorczego [2, 13].
Leczenie i rehabilitacja zaburzeń słuchu u dzieci
Program przesiewowych badań słuchu zakłada, że niemowlę przed ukończeniem
6. miesiąca życia powinno mieć zakończoną diagnostykę audiologiczną, tzn. badający musi odpowiedzieć na następujące pytania:
– czy dziecko słyszy prawidłowo
– w przypadku stwierdzenia nieprawidłowego słuchu, czy jest to niedosłuch typu przewodzeniowego, czy odbiorczego
– jaki jest poziom tego niedosłuchu i czy konieczne jest aparatowanie
dziecka [3, 6, 15]?
W przypadku, gdy niemowlę uzyskało prawidłowe wyniki oceny słuchu
w badaniach screeningowych należy zawsze poinformować rodziców o tym, że
w razie jakichkolwiek wątpliwości w przyszłości, a szczególnie w okresie rozwoju mowy, powinni zgłosić się na kontrolne badanie słuchu. W przypadku stwierdzenia niedosłuchu przewodzeniowego musimy zastosować leczenie: zachowawcze (ostre zapalenie ucha), bądź operacyjne (wysiękowe zapalenie ucha,
wady układu przewodzeniowego). W przypadku stwierdzenia niedosłuchu typu
odbiorczego na pierwszy plan wysuwa się oznaczenie progu słyszenia, co pozwoli nam określić poziom niedosłuchu [3, 6, 15].
W Polsce w ramach przeprowadzanych badań przesiewowych wyznaczono
9 ośrodków krajowych o najwyższym tzw. III stopniu referencji, w których dokonywana jest końcowa diagnostyka niedosłuchu. W tych ośrodkach specjaliści
z dziedziny otolaryngologii i audiologii po ustaleniu poziomu niedosłuchu dobierają odpowiedni aparat słuchowy. Opieka pedoaudiologiczna i rehabilitacja
procesu komunikatywnego umożliwiają prawidłowe leczenie niedosłyszącego
dziecka. Samo zaprotezowanie słuchu jest tylko jednym z etapów długotrwałej
i czasochłonnej terapii słuchowej. Zaprotezowane dziecko musi rozpocząć specjalistyczny trening słuchowy i podlegać kontroli audiologicznej w celu ustalenia
zysku słuchowego z aparatem. Po zaprotezowaniu niemowlęcia i stwierdzeniu
braku postępów w jego rehabilitacji po 3–6 miesiącach należy zastanowić się
nad możliwością zastosowania implantu. W razie ustalenia wskazań do implantu ważne jest odpowiednio wczesne rozpoczęcie procedur kwalifikacyj-
50
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Metody diagnostyki słuchu u dzieci
nych. Wieloletnie doświadczenia wykazały, że wykonanie implantacji u dzieci
z obustronnym głębokim niedosłuchem przed ukończeniem 2. roku życia w 70%
przypadków daje szansę podjęcia nauki w szkole podstawowej masowej, wykonanie tego zabiegu u dzieci powyżej 2. roku życia zmniejsza tę szansę do 20%.
Wszczepienie implantu u dzieci przed ukończeniem 18–tu miesięcy zwiększa
ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Tak jak w przypadku aparatów
słuchowych, tak i zastosowanie implantu wymaga współpracy otolaryngologów, audiologów, protetyków słuchu, logopedów, a co najważniejsze czynnego
udziału i zdyscyplinowania rodziców w procesie rehabilitacji słuchu [3, 6, 15].
Piśmiennictwo
1. Downs M. P., Yoshinaga-Itano C. The efficacy of early identification and intervention
for children with hearing impairment. Pediatr Clin N Amer 1999; 46(1): 79-87.
2. Danikiewicz-Więcko D. Zaburzenia słuchu w praktyce lekarza medycyny rodzinnej.
Problemy laryngologiczne w codziennej praktyce I/2002; (29): 2-6.
3. Kochanek K. Powszechne badania przesiewowe słuchu u noworodków. Magazyn
Otolaryngologiczny No 6 2003, II(2): 50-51.
4. Yoshinaga-Itano C. Benefits of early intervention for children with hearing loss. Otolaryngol Clin N Amer 1999; 32(6): 1089-1102.
5. Pruszewicz A. Zarys audiologii klinicznej. Wyd. AM w Poznaniu 2000; s. 318-325.
6. Gryczyńska D. (red.) Otorynolaryngologia dziecięca. α-medica press, Bielsko-Biała
2007, s. 49-87.
7. Behrbohm H., Kaschke O., Nawka T., Swift A. Choroby ucha, nosa i gardła z chirurgią głowy i szyi. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011; s. 29-42.
8. Zorovka P. G. Otoacoustic emissions: a new method to diagnose hearing impairment
in children. Eur J Pediatr 1993; 152: 626-634.
9. Applebaum E. L. Detection of hearing loss in children. Pediatric Ann 1999; 28: 351-356.
10. Folsom R. C., Diefendorf A. O. Physiologic and behavioral approaches to pediatric
hearing assessment. Pediatr Clin N Amer 1999; 46(1): 107-120.
11. Latkowski B., Morawiec-Bajda A., Jóźwiak J. Badania narządu słuchu i układu równowagi. Podstawowe metody. PZWL, Warszawa 1997; s. 35-55, 82-85.
12. Callison D.M. Audiologic evaluation of hearing-impaired infants and children. Otolaryngol Clin N Amer 1999; 32(6): 1009-1018.
13. Rhodes M.C., Margolis R.H., Hirsch J.E., Napp A.P. Hearing screening in the newborn intensive care nursery: Comparison of methods. Otolaryngol Head Neck Surgery 1999; 120(6): 799-808.
14. Watkin P.M. Outcomes of neonatal screening for hearing loss by otoacoustic emission. Arch Dis Child 1996; 75: F158-F168.
15. Śliwińska-Kowalska M. (red.) Audiologia kliniczna. Mediton, Łódź 2005; s. 107-110,
391-396.
16. Thompson D.C., McPhilips H., Davies R.L., Lieu T.L., Homer C.J., Helfand M. Universal newborn hearing screening. JAMA 2001; 286(16): 2000-2010.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Beata Pucher
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań
telefon/fax: +48 61 8491 363
mail: [email protected]
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
51
PRZYDATNOŚĆ BADAŃ AUDIOLOGICZNYCH W ASPEKCIE
OCENY OTOTOKSYCZNOŚCI
LEKÓW PRZECIWNOWOTWOROWYCH
USEFULNESS OF AUDIOLOGICAL EVALUATION IN THE ASPECT
OF OTOTOXICITY OF CYTOSTATICS
Bartosz Polski 1, Jarosław Szydłowski 1, Beata Pucher 1, Katarzyna Wachowiak-Szajdak 2
1
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Wstęp. Szerokie spektrum leków stosowanych w trakcie leczenia przeciwnowotworowego niesie ze sobą ryzyko wystąpienia wielu powikłań, m.in. niedosłuchu, indukowanego
na skutek ubocznego, ototoksycznego działania środków medycznych.
Cel. Celem pracy jest określenie przydatności diagnostyki audiologicznej w aspekcie
monitorowania ototoksyczności leków przeciwnowotworowych.
Materiał i metody. Zjawisko ototoksyczności przedstawiono na przykładzie pacjenta
leczonego z powodu zwojaka zarodkowego współczulnego. Ocenę audiologiczną wykonano kilkukrotnie na różnych etapach leczenia.
Wyniki. Wyniki oceny impedancyjnej, audiometrii tonalnej oraz otoemisji akustycznych
ujawniły wystąpienie i powolną progresję niedosłuchu, o typowym wysokoczęstotliwościowym, odbiorczym charakterze.
Wnioski. Nie wszystkie techniki diagnostyczne są równie cenne w ocenie niedosłuchów
pochodzenia ototoksycznego. Świadomość możliwości wystąpienia wielonarządowych
powikłań jest niezbędna zarówno dla wyleczonych, jak i lekarzy podstawowej opieki
zdrowotnej, zajmujących się pacjentami po zakończonym leczeniu onkologicznym.
Słowa kluczowe: badania audiologiczne, ototoksyczność, leki przeciwnowotworowe.
Summary
Introduction. A wide range of medicines used in antitumor treatment carries a risk of
hearing loss, due to the side efect, ototoxicity of medical resources.
Aim. The aim of this study is to determine the usefulness of audiological evaluation in the
aspect of ototoxicity of antitumor medicines.
Material and methods. The ototoxicity is exemplified on patient treated for neuroblastoma. Audiological evaluation was performed several times at various stages of treatment.
Results. Results of the evaluation of impedance, pure tone audiometry and otoacoustic
emissions revealed the onset and slow progression of hearing loss, with a typical high
frequency, senso-neural character.
52
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Przydatność badań audiologicznych w aspekcie oceny ototoksyczności leków przeciwnowotworowych
Conclusions. Not all diagnostic techniques are equally valuable in the assessment of
hearing loss origin of ototoxicity. Awareness of the possibility of multi-organ complications is essential for both cured and G.P. dealing with patients after completing cancer
treatment.
Key words: audiological evaluation, ototoxicity, anticancer/antineoplastic agents.
Wstęp
Dynamiczny rozwój medycyny i towarzyszącego jej przemysłu farmaceutycznego w ostatnich dekadach paradoksalnie stwarza nowe problemy w procesie
leczenia przeciwnowotworowego. Innowacyjność produkowanych leków, realizujących swoje farmakologiczne założenia i zadania, w pewnych przypadkach
może stanowić, nierozerwalne z przebiegiem leczenia, zagrożenie, jakim jest
znana od połowy XIX wieku ototoksyczność. Po raz pierwszy w piśmiennictwie
medycznym termin ototoksyczności (ang. ototoxicity) pojawił się w roku 1951,
definiując z czasem specyficzne właściwości niektórych leków i substancji chemicznych powodujących degenerację komórkową i upośledzenie czynnościowe
ucha wewnętrznego.
Istotny postęp w leczeniu onkologicznym, w kontekście odnotowywanych
w Polsce rocznie ok. 1200 nowych zachorowań na złośliwe nowotwory u dzieci
i młodzieży, spowodował znaczący wzrost liczby dzieci wyleczonych. Aktualnie
odsetek wyleczeń szacowany na poziomie 80% sprawia, że każdego roku z tej
grupy około 900–1000 zostanie wyleczonych. To w konsekwencji determinuje
narastający problem z zachowaniem zdrowia somatycznego i psychosocjalnego leczonych. Niemniej jednak, mając świadomość zagrożenia życia pacjenta,
z perspektywy jego ratowania, i z poziomu wiedzy na temat bezdyskusyjnego,
przeciwnowotworowego działania konkretnych grup leków, zastosowanie leków
potencjalnie ototoksycznych jest całkowicie uzasadnione.
Cel
Realizowana, zgodnie z zaleceniami Narodowego Programu Zwalczania Chorób
Nowotworowych, identyfikacja odległych następstw w zakresie stanu zdrowia
i jakości życia u dzieci leczonych z powodu nowotworów złośliwych podkreśla
istotną konieczność monitorowania odległych następstw, w tym również tych dotyczących zmysłu słuchu. Z uwagi na niezaprzeczalny skutek uszkodzeń tkankowo-narządowych w przebiegu kompleksowego leczenia przeciwnowotworowego, kluczowego znaczenia nabiera konieczność monitorowania toksyczności
stosowanych leków, głównie w przypadku najmłodszych dzieci i niemowląt.
Wśród tej grupy społecznej nieprawidłowe funkcjonowanie organizmu w okresie
rozwoju może prowadzić do zwiększonej śmiertelności, uszkodzeń wielonarządowych lub pogorszenia jakości życia, manifestowanego poprzez zaburzenia
neuropoznawcze, problemy psychologiczne, socjalne, psychomotoryczne czy
też niski wzrost lub bezpłodność. W tym kontekście należy zaznaczyć, że zauważalna wada słuchu w istotny sposób zakłóca rozwój mowy, komunikację
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
53
Bartosz Polski, Jarosław Szydłowski, Beata Pucher, Katarzyna Wachowiak-Szajdak
werbalną, postępy w nauce, a w konsekwencji zaburza ogólny rozwój psychomotoryczny dziecka.
Spośród poszczególnych etapów procesu leczenia nowotworów, największe ryzyko rozwoju odległych następstw związane jest ze stosowaniem chemio- i radioterapii. O ile trwałe uszkodzenie ucha wewnętrznego prowadzące
do nabytego niedosłuchu odbiorczego (włączając w to szumy uszne) może być
wywołane przez silne infekcje i zakażenia, związki toksyczne, hałas, udar czy
uraz, o tyle potencjalnie znane jest również ototoksyczne działanie ściśle określonych grup leków wykorzystywanych w leczeniu onkologicznym. Potencjalną
ototoksyczność odnotowuje się w przypadku antybiotyków aminoglikozydowych (Amikacyna, Kanamycyna, Streptomycyna, Neomycyna, Gentamycyna,
Tobramycyna, Netylmycyna, Azitromycyna), antybiotyków glikopeptydowych
i makrolidowych (Wankomycyna, Erytromycyna), diuretyków pętlowych (Furosemid, Kwas etakrynowy, Iretamid, Bumetanid, Kripamin), niesterydowych leków
przeciwzapalnych (Salicylany – pochodne kwasu acetylosalicylowego, Indometacyna) oraz leków cytostatycznych (Cisplatyna, Karboplatyna, Nitrogranulogen, Aminonikotynamid, Winkrystyna i Winblastyna, Bisulfan, Cyklofosfamid,
Lomustyna, Alkeran, Bleomycyna, Aktynomycyna, Rabiomycyna, Fluorouracyl,
Merkaptopuryna i Metinotexat). Antybiotyki aminoglikozydowe, charakteryzując
się dużą aktywnością przeciwbakteryjną i szybkim działaniem bakteriobójczym,
zaburzają odczyt informacji genetycznej i hamują syntezy białek; w tym tych,
które wchodzą w skład błony komórkowej. Upośledzone zdolności produkcji
białka uniemożliwiają rozwój komórkowy, pozbawiając komórkę budujących
ją struktur, tym samym niszcząc ochronną funkcję błony komórkowej, która
w konsekwencji staje się bardziej przepuszczalna. Działanie ototoksyczne występuje, gdy w płynach ucha wewnętrznego (perylimfie) długotrwale utrzymuje się wysoki poziom stężenia aminoglikozydów. U 5–10% chorych leczonych
aminoglikozydy wywołują niepożądane, nieodwracalne, głównie obustronne
uszkodzenia komórek zmysłowych ślimaka i przedsionka, a polega to głównie
na kompetycji (współzawodnictwie) z jonami wapna i magnezu w komórce oraz
aktywnym, energozależnym transporcie aminoglikozydu do wnętrza komórki.
W izolowanych komórkach rzęsatych zewnętrznych aminoglikozyd doprowadza
do blokady kanałów wapniowych, lecz nie wykazuje natychmiastowego efektu toksycznego. Ototoksyczność aminoglikozydu występuje jedynie wówczas,
gdy jego cząsteczka dostanie się z endolimfy do wnętrza komórki rzęsatej
zewnętrznej, zapoczątkowując nieodwracalne połączenie aminoglikozydu
z difosforanem fosfatydyloinozytu (PIP2). Powoduje to zarówno uszkodzenia
błony komórkowej, jak i życiowych, metabolicznych procesów komórkowych.
Przenikanie aminoglikozydu z perylimfy do endolimfy jest bardzo powolne,
z wyjątkiem sytuacji, kiedy w leczeniu aminoglikozyd skojarzony jest z diuretykiem pętlowym. Penetracja aminoglikozydu do komórek rzęsatych zewnętrznych
następuje z reguły w ciągu 24 godzin. Z obserwacji klinicznych wynika, że
w pierwszej kolejności uszkodzeniu ulegają komórki rzęsate zewnętrzne zakrętu podstawnego, potencjalnie rozszerzając się na wyższe zakręty
w kierunku osklepka. W konsekwencji daje to senso-neuronalny niedosłuch
o charakterze wysokoczęstotliwościowym, z poprzedzającym go wystąpieniem
54
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Przydatność badań audiologicznych w aspekcie oceny ototoksyczności leków przeciwnowotworowych
wysokotonowych szumów usznych. W następnej kolejności obserwuje się zmiany
w komórkach słuchowych wewnętrznych, zmniejszenie populacji komórek zwoju ślimakowego oraz degenerację włókien i zakończeń nerwowych. Amikacyna,
Kanamycyna i Neomycyna uszkadzają komórki narządu Cortiego, a Streptomycyna i Gentamycyna głównie komórki przedsionka. W tym miejscu warto zauważyć, że ochronne działanie na narząd słuchu ma wysoki poziom glutationu,
przy czym uszkodzeniom narządu słuchu przez tę grupę antybiotyków sprzyja
zwiększony poziom żelaza we krwi. W przypadku diuretyków pętlowych, hamujących resorpcję zwrotną jonu chlorkowego we wstępującym odcinku pętli
Henlego i w następstwie zahamowaną resorpcję zwrotną jonu sodowego, obserwuje się zwiększone wydalanie potasu, mogące potęgować ototoksyczne
działanie aminoglikozydów. W swoim ubocznym działaniu generują przejściowe (rzadziej trwałe) zaburzenia czynności innych struktur ucha wewnętrznego,
poza komórkami zmysłowymi. W tym wypadku patomechanizm ototoksyczności polega na uszkodzeniu prążka naczyniowego, zaburzeniach elektrolitowych
w endo- i perylimfie oraz pośrednim wpływie na proces depolaryzacji i repolaryzacji komórek rzęsatych. W przeciwieństwie do powyższych, nadal słabo
poznany jest patomechanizm oddziaływania leków cytostatycznych. Podkreśla
się jednak znaczenie stresu oksydacyjnego i powstawania wolnych rodników
w procesie zniszczeń ucha wewnętrznego. Niepożądane, ototoksyczne działanie cytostatyków, powodujące uszkodzenie narządu słuchu dotyczy zarówno
komórek słuchowych zewnętrznych jak i wewnętrznych, a także komórek zwoju spiralnego, prążka naczyniowego i nerwu słuchowego. W ogólnej zasadzie
działania cytostatyków wskazuje się na zaburzenia cyklu komórkowego, zahamowanie rozwoju i podziałów lub nawet powodowanie śmierci komórki.
Tymczasem wyżej wymienione grupy leków są powszechnie wykorzystywane w leczeniu chorób nowotworowych u dzieci. Co ważne, ich potencjalne
niepożądane działanie ma zróżnicowaną etiopatogenezę i pośrednio zależy zarówno od stanu zdrowia przed zachorowaniem, wielkości dawki, czasu ekspozycji, współwystępowania czynników szkodliwych, współistnienia innych leków,
narażenia na hałas, uwarunkowania genetycznego (polimorfizm genu p53, RB,
BCRA, ATM), genetycznej nadwrażliwości na aminoglikozydy (mutacja A1555G
w genie 12S rRNA), wieku zachorowania, płci, rasy, obrazu histopatologicznego, biologii i lokalizacji guza, rodzaju zastosowanego leczenia (chirurgia, chemioterapia, radioterapia), odpowiedzi na leczenie, powikłań w trakcie leczenia,
trybu życia, wydolności nerek, a także indywidualnej wrażliwości. Choć ototoksyczność tej grupy leków jest duża, to mimo wszystko w przypadku leczenia nowotworów złośliwych potencjalne ryzyko wystąpienia niedosłuchu, jak i innych
działań niepożądanych tej grupy leków, schodzą na dalszy plan. Co ważne,
w początkowym stadium indukowany ototoksycznie niedosłuch może być odwracalny.
Zgodnie z wytycznymi ujętymi w licznych protokołach leczenia przeciwnowotworowego zaleca się, by proces monitorowania odległych następstw audiologicznych opierał się o ocenę impedancyjną, audiometrię tonalną, audiometrię
tonalną wysokich częstotliwości, otoemisje akustyczne oraz badanie potencjałów słuchowych wywołanych. Ponadto, w celu ujednolicenia modelu opisowe2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
55
Bartosz Polski, Jarosław Szydłowski, Beata Pucher, Katarzyna Wachowiak-Szajdak
go uzyskanych wyników oraz uproszczenia ściśle audiologicznych wniosków
podiagnostycznych, do oceny i wyrażania stopnia potencjalnej utraty słuchu indukowanej cisplatyną stosuje się skalę opracowaną przez P.R. Brock [1]. Zmodyfikowaną przez K.W. Changa [2], mającą na celu ułatwienie interspecjalizacyjnej
komunikacji, uzyskanie łatwości w ocenie i zrozumieniu wyników badań audiologicznych, w aspekcie klinicznych objawów ototoksyczności. Zgodnie z wytycznymi protokołu leczenia zwojaka zarodkowego współczulnego, dzieci leczone
z powodu tego nowotworu powinny mieć badany słuch w kilku ściśle określonych punktach czasowych, tj. w momencie diagnozy, po czterech cyklach
leczenia, po zakończeniu chemioterapii indukcyjnej, po zabiegu autologicznej
transplantacji macierzystych komórek krwiotwórczych (autoHSCT), przed rozpoczęciem terapii choroby resztkowej i przed zakończeniem leczenia („w 39.
dniu leczenia, […] w 100. dniu leczenia”, [...] 2 miesiące po protokole CEM”).
Niemniej jednak nie można zapominać o konieczności monitorowania słuchu
w okresie późniejszym; w kolejnych latach życia.
Materiał i metody
W celu wyżej pojętej diagnostyki słuchu, wstępną ocenę audiologiczną należy wykonać z zastosowaniem akumetrii – badania mową żywą lub stroikami Bezloda-Edelmanna. Jednak z uwagi na fakt stosunkowo niskiej korelacji subiektywnej
samooceny niedosłuchu i klinicznych wyników badań, w celu dokładnej dianostyki potencjalnych uszkodzeń słuchu u pacjentów leczonych z powodu nowotworów, należy sięgnąć po szereg wyspecjalizowanych technik badawczych.
W pierwszej kolejności diagnostykę należy rozpocząć od wykonania audiometrii impedancyjnej, obejmującej tympanometię oraz pomiar odruchów
z mięśni śródusznych. U dzieci poniżej 3,5 roku życia, z uwagi na znaczące różnice w objętości i właściwościach rezonacyjnych ucha środkowego, zamiast standardowego 226 Hz tonu próbnego zaleca się stosowanie tonu o częstotliwości
660 Hz lub większej. Przez wzgląd na swój rutynowy, nieinwazyjny i obiektywny
charakter, audiometria impedancyjna uważana jest za stosunkowo czułe i precyzyjne badanie audiologiczne. Choć o relatywnie małej swoistości odpowiedzi,
szczególnie w kontekście oceny subtelnych uszkodzeń słuchu pochodzenia ototoksycznego. Niemniej jednak badanie to pozwala na całościową ocenę funkcjonowania poszczególnych elementów ucha środkowego, co z perspektywy diagnostyki potencjalnych zmian ototoksycznych w ślimaku wymaga wykluczenia
ewentualnej przewodzeniowej komponenty niedosłuchu, wynikającej z szeroko
pojętych dysfunkcji ucha środkowego. Sam pomiar tympanometryczny powinien dać odpowiedź na temat poprawności funkcjonowania przewodzeniowego
mechanizmu ucha środkowego, wykluczając stany zapalne uszu, niedrożności
trąbek słuchowych, wczesne infiltracje nowotworowe ucha czy inne schorzenia,
niezwiązane bezpośrednio ze zjawiskiem ototoksyczności. Pomiar odruchów
z mięśni śródusznych, zalecany w protokołach leczenia przeciwnowotworowego, powinien odbyć się w standardowym zakresie częstotliwości, tj. 0,5, 1, 2 i 4
kHz. Uzyskanie lub brak rejestracji progów odruchów strzemiączkowych może
56
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Przydatność badań audiologicznych w aspekcie oceny ototoksyczności leków przeciwnowotworowych
wnosić pewne przypuszczenia i podejrzenia do dalszej diagnostyki oraz wstępnie określać charakter i stopień niedosłuchu.
Ściśle diagnostycznym badaniem potencjalnych, ototoksycznych uszkodzeń
słuchu w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego jest audiometria tonalna
progowa, wykonywana w swoim konwencjonalnym, standardowym zakresie
częstotliwości oraz, w miarę możliwości, audiometria wysokich częstotliwości
[3]. Celem jest rozdzielne określenie progów słyszenia dla obojga uszu, zarówno
na drodze przewodnictwa powietrznego, jak i kostnego. Zalecenia protokołów
leczenia przeciwnowotworowego nakierowane są na pomiar czułości słuchu
w zakresie 0,5 do 8 kHz, z zachowaniem dokładności pomiarów półoktawowych. Odpowiednio do wieku audiometria tonalna może przyjmować dystrakcyjne formy audiometrii obserwacyjnej (BOA; gdzie podczas badania obserwuje
się zachowanie dziecka po podaniu bodźca dźwiękowego; reakcje dziecka powinny być adekwatne do wieku; prezentowane są bodźce ponadprogowe, dlatego też badanie to pozwala wykluczyć jedynie głębokie ubytki słuchu, bez możliwości dokładnej oceny progu słyszenia), audiometrii uwarunkowanej bodźcem
wzrokowym (VRA; gdzie w trakcie badania ocena zdolności słyszenia wynika
z odpowiedzi uwarunkowanej na bodziec wzrokowy) lub audiometrii zabawowej
(CPA; polegającej na powiązaniu zabawy z pomiarowym sygnałem dźwiękowym; dziecko po usłyszeniu sygnału powinno wykonać umówioną wcześniej
czynność tak, by pozwoliło osobie badającej na wiarygodną ocenę prawidłowej
reakcji na dźwięk). Pewnym mankamentem audiometrii tonalnej jest jej subiektywny charakter, a tym samym ścisłe uzależnienie wyników od doświadczenia
osoby badającej i poziomu współpracy pacjenta, na który wpływa wiek, rozwój
umysłowy, stopień zaawansowania choroby, ogólna otwartość i chęć udziału w badaniach. Tym samym, wyjątkowo trudne jest uzyskanie powtarzalnych
i wiarygodnych odpowiedzi audiometrycznych u dzieci poniżej 5. roku życia.
Niemniej jednak, w celu uzyskania ujednoliconej oceny stanu słuchu, dąży się
do tego, by prawidłowo i wiarygodnie uzyskany audiogram mógł zostać przedstawiony w stopniach gradacyjnej skali ASHA, Brock (lub Changa), która to
osiąga swój najwyższy, czwarty wykładnik dla ponad czterdziestodecybelowych
niedosłuchów odbiorczych, już przy częstotliwości 1000 Hz. Kolejno degradując
skalę przy 2 kHz, 4 kHz i 8 kHz. [4]. W związku z tym, za normalnie funkcjonujący słuch przyjmuje się uzyskanie progów audiometrycznych nieprzekraczających 40 dB w całym paśmie badanych częstotliwości. Pomimo takich wyników,
do dokładniejszej diagnostyki potencjalnych, ototoksycznych uszkodzeń słuchu
posłużyć może rozszerzony zakres badań w audiometrii wysokoczęstotliwościowej, sięgającej zakresu częstotliwości powyżej 8 kHz, do 20 kHz włącznie.
Tym samym niezauważalne w standardowej audiometrii tonalnej ubytki słuchu,
mogą mimo wszystko demonstrować swoją obecność i ujawniać się w badaniu wysokoczęstotliwościowym, dając typowy kliniczny obraz ototoksycznego
uszkodzenia słuchu.
W przypadku najmłodszych, niewspółpracujących pacjentów lub znajdujących
się w stanie zdrowa niepozwalającym na długotrwałe i psychicznie wyczerpujące
badanie technikami dystrakcyjnymi, zaleca się stosowanie obiektywnych „badań
słuchu”, tj. pomiarów otoemisji akustycznej wywołanej. Zarówno otoemisji produk2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
57
Bartosz Polski, Jarosław Szydłowski, Beata Pucher, Katarzyna Wachowiak-Szajdak
tu zniekształceń nieliniowych DPOAE, jak i transjentowej, wywołanej trzaskiem
TEOAE; choć w ściśle audiologicznym znaczeniu nie są one typowym badaniem
słuchu, a jedynie narzędziem pozwalającym na ocenę pewnych prawidłowości w pracy ślimaka. Nie mogą zastąpić rutynowych badań audiometrycznych,
ale są ich cennym uzupełnieniem. Otoemisje akustyczne, znane od 1978 roku
z prac Kempa [5], są rejestracjami sygnałów akustycznych będących produktami prawidłowej aktywności ucha wewnętrznego, a ściślej rzecz biorąc zewnętrznych komórek słuchowych ślimaka. A to właśnie te komórki są w największym
stopniu narażone na uboczne, ototoksyczne skutki działania mechanizmu
farmakologicznego leków. Odpowiednio dobrane parametry badań otoemisji
akustycznych wydają się być więc całkiem wydajnym i cennym narzędziem
do pomiaru nawet najmniejszych zmian w aktywności komórek słuchowych,
spowodowanych ototoksycznością leków. Związane jest to z faktem, że zmiany w zapisie DPOAE mogą być obserwowane jeszcze przed wystąpieniem
pierwszych symptomów niedosłuchu w audiometrii tonalnej czy w badaniu potencjałów słuchowych. Świadczy to o potencjalnie większej czułości otoemisji
w stosunku do konwencjonalnych, subiektywnych testów oceny audiologicznej.
Zasadniczo ostatnim narzędziem, potencjalnie przydatnym do oceny ototoksyczności procesu leczenia farmakologicznego, jest pomiar słuchowych
potencjałów wywołanych z pnia mózgu, ABR/BERA [6]. Badanie elektrofizjologiczne, rejestrujące zmiany czynności bioelektrycznej układu nerwowego zachodzące pod wpływem stymulacji akustycznej; pozwalające na ocenę peryferyjnych funkcji drogi słuchowej oraz stosunkowo precyzyjne określenie progów
słuchowych. Przydatne szczególnie w przypadku pacjentów, którzy nie są zdolni
do współpracy w badaniach behawioralnych, a demonstrują subiektywnie odczuwalny niedosłuch, zauważalnie ograniczający pole słyszenia i zubażający
zdolności rozumienia mowy. Przy wykorzystaniu klasycznego pobudzenia trzaskiem, BERA jest badaniem niespecyficznym częstotliwościowo, aczkolwiek
stosunkowo czułym w swojej ocenie. Należy pamiętać, że badanie słuchowych
potencjałów wywołanych nie określa i nie precyzuje absolutnej czułości narządu
słuchu, ale istnieje silna korelacja progów odpowiedzi wywołanych z poziomu
pnia mózgu z progami czułości słuchu, wyznaczonymi w badaniach behawioralnych. W tym celu jako stymulatora w badaniu BERA zaleca się stosowanie krótkich bodźców tonalnych (tzw. tone burst) jako najbardziej specyficznych częstotliwościowo. Zastosowanie typowego bodźca typu click (trzask), dopuszczalne
jest w sytuacji braku możliwości przeprowadzenia badania dla krótkich bodźców
tonalnych. Z uwagi na fakt, że w układzie słuchowym można zarejestrować kilkanaście różnych potencjałów słuchowych, specyficznych dla poszczególnych
fragmentów drogi słuchowej, wyróżnikiem poszczególnych potencjałów jest
latencja odpowiedzi, czyli czas upływający od podania bodźca do momentu
rejestracji szczytu poszczególnych fal. Tym samym próg słuchu wyznaczony
w badaniu BERA powinien zostać określony jako najniższy poziom bodźca, dla
którego rejestrowana jest fala V, generowana w rejonie pnia mózgu. Jakakolwiek
patologia w obrębie anatomicznych struktur drogi słuchowej spowoduje zmianę morfologii oraz parametrów czasowych i amplitudowych poszczególnych fal.
Pozwala to na precyzyjną diagnostykę uszkodzenia słuchu, pod warunkiem, że
58
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Przydatność badań audiologicznych w aspekcie oceny ototoksyczności leków przeciwnowotworowych
znajduje się ono w zakresie częstotliwościowej specyficzności bodźca. Z uwagi
na fakt, że większość niedosłuchów o podłożu ototoksycznym występuje dla
wysokich częstotliwości, powyżej 4–6 kHz, możliwość zastosowania badania
słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu jest ograniczona.
Dla ukazania przydatności wyżej wymienionych badań audiologicznych
w aspekcie oceny ototoksyczności leków przeciwnowotworowych, autorzy
przedstawiają przypadek pacjenta diagnozowanego audiologicznie w trakcie leczenia zwojaka zarodkowego współczulnego. Jak przytoczono, w protokołach
leczenia przeciwnowotworowego zaleca się, by proces monitorowania odległych następstw audiologicznych opierał się o ocenę impedancyjną, audiometrię tonalną, audiometrię tonalną wysokich częstotliwości, otoemisje akustyczne
oraz badanie potencjałów słuchowych wywołanych. W celu ujednolicenia modelu opisowego oraz uproszczenia interpretacji wyników badań audiologicznych
do oceny utraty słuchu indukowanej cisplatyną stosuje się skalę ASHA oraz
skalę gradacyjną opracowaną przez P.R. Brock [1] i zmodyfikowaną przez K.W.
Changa [2].
Wyniki
Zastosowanie powyższych badań do monitorowania ototoksyczności leczenia
onkologicznego pozwoliło w poniższym przypadku zaobserwować moment
wystąpienia i progresję niedosłuchu oraz przeciwdziałać jego dalszym konsekwencjom.
Tabela 1. Wyniki oceny słuchu w trakcie leczenia (progresja niedosłuchu)
Wyniki badań audiometrycznych dla (UP/UL):
Etap leczenia
Rejestracje
otoemisji
akust.
1 kHz
2 kHz
3 kHz
4 kHz
6 kHz
8 kHz
12,5
kHz
20/15
dB HL
20/15
dB HL
40/45 60/60
dB HL dB HL
70/75
dB HL
65/70
dB HL
–
brak > 3 kHz
15/15
dB HL
15/25
dB HL
35/40 60/60
dB HL dB HL
80/85
dB HL
75/75
dB HL
brak
reakcji
brak > 2,7 kHz
po zakończeniu
leczenia I linii
15/15
dB HL
15/20
dB HL
15/15
dB HL
15/20
dB HL
35/35 70/55
dB HL dB HL
35/35 65/55
dB HL dB HL
80/80
dB HL
75/85
dB HL
85/75
dB HL
85/75
dB HL
brak
reakcji
brak
reakcji
po zakończeniu
leczenia II linii
(6 cykli)
15/15
dB HL
15/15
dB HL
35/35 65/60
dB HL dB HL
80/90 105/100 brak
dB HL dB HL reakcji
po chemioterapii
COJEC i czterech
cyklach TVD
po autologicznej
transplantacji
komórek
krwiotwórczych
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
brak > 2,2 kHz
brak > 2,2 kHz
brak > 2,2 kHz
59
Bartosz Polski, Jarosław Szydłowski, Beata Pucher, Katarzyna Wachowiak-Szajdak
Wnioski
Powyżej przedstawiony wachlarz badań i metod diagnostycznych stanowi spójne
i wystarczające narzędzie do monitorowania odległych następstw leczenia przeciwnowotworowego, w zakresie zmysłu słuchu. Pamiętać należy, że indywidualne zastosowanie każdego z badań nie przyniesie wysokiej skuteczności diagnostycznej, mimo że odrębnie uzyskiwane wyniki w wielu przypadkach mogą dość
jednoznacznie wskazywać na ototoksyczne pochodzenie niedosłuchu. Zgodnie
z zasadą Jergera ‘cross-check principle’ należy stosować wymienione badania
łącznie i tylko w całościowym obrazie i korelacji między poszczególnymi badaniami można doszukiwać się ototoksycznej przyczynowości niedosłuchu. Niejednokrotnie niezauważalne w standardowej audiometrii tonalnej ubytki słuchu
mogą mimo wszystko demonstrować swoją obecność i ujawniać się w badaniu
wysokoczęstotliwościowym, dając typowy obraz ototoksycznego uszkodzenia
słuchu. Widoczne obniżenie wrażliwości na dźwięki wysokoczęstotliwościowe
jest najwcześniejszym objawem upośledzenia słuchu wywołanego lekami ototoksycznymi. Ale pamiętać trzeba, że w późniejszych stadiach rozwijającego
się niedosłuchu obniżenie czułości słuchu przenosi się na częstotliwości niższe,
w końcowej fazie obejmując zakres częstotliwości istotnych dla rozumienia
mowy potocznej, tj. od 500 Hz do 2–4 kHz. Otomisje akustyczne nie mogą zastąpić rutynowych badań audiometrycznych, ale są ich cennym uzupełnieniem.
Świadomość możliwości wystąpienia w odległym czasie wielonarządowych powikłań, wynikających z ubocznych skutków procesu leczenia przeciwnowotworowego jest niezbędna zarówno dla wyleczonych i ich rodzin, jak i dla lekarzy
podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów. Bezsprzeczną zaletą monitorowania poziomu ototoksyczności stosowanych leków i wczesnej jej wykrywalności
jest nie tylko możliwość wprowadzenia zmian w przebiegu leczenia (o ile to
możliwe, zamiana na inny preparat lub odstawienie leku, modyfikacja dawki czy też
i drogi podawania), ale także szansa na rozpoczęcie szeroko pojętej rehabilitacji
(choćby poprzez odpowiednio wczesne dobranie aparatu słuchowego). Szeroko pojęta profilaktyka, samokontrola, konieczność przeprowadzenia regularnych
badań, jak również edukacja pacjentów na temat zalecanego trybu życia, mogą
poprawić jego jakość i w konsekwencji zapobiegać lub zminimalizować odległe
powikłania narządowe [7].
Piśmiennictwo
1.
4.
Brock P.R., Bellman S.C., Yeomans E.C., Pinkerton C.R., Pritchard J. Cisplatin ototoxicity in children: A practical grading system. Medical and Pediatric Oncology. 1991;
19: 295-300.
Chang K.W., Chinosornvatana N. Practical Grading System for Evaluating Cisplatin
Ototoxicity in Children. Journal of Clinical Oncology, 2010;28 (10), 1788-1795.
Abujamra A.L., Escosteguy J.R., Dall’igna C., Manica D., Cigana L.F., Coradini P.,
Brunetto A., Gregianin L.J. The use of high-frequency audiometry increases the diagnosis of asymptomatic hearing loss in pediatric patients treated with cisplatin-based chemotherapy. Pediatr Blood Cancer, 2013 Mar; 60(3): 474-8.
Amendment 4 HRNBL1 Neuroblastoma Protocol, 2009.
60
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
2.
3.
Przydatność badań audiologicznych w aspekcie oceny ototoksyczności leków przeciwnowotworowych
5.
6.
7.
Kemp D.T. Stimulated acoustic emission from within the human auditory system.
J Acoust Soc. Am., 1978; 64: 1386-1391.
Pośpiech L., Bochnia M., Dziewiszek W. Uszkodzenia słuchu przez leki. W: Śliwińska-Kowalska M. (red.). Audiologia kliniczna. Łodź, Mediton2005: 281-288.
Krawczuk-Rybak M. Poprawa stanu zdrowia po leczeniu przeciwnowotworowym
dzieci i młodzieży wyzwaniem dla lekarzy w XXI wieku. Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008; XII,4 cz. II, 987-994.
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Jarosław Szydłowski
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Szpital Kliniczny im. K. Jonschera
ul. Szpitalna 27/33
60-572 Poznań
tel.: (061) 8491-363;
e-mail: [email protected]
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
61
ZABURZENIA SŁUCHU W PRZEBIEGU LECZENIA ZWOJAKA
ZARODKOWEGO WSPÓŁCZULNEGO (NEUROBLASTOMA)
U DZIECI
HEARING IMPAIRMENT IN THE COURSE OF NEUROBLASTOMA
TREATMENT IN CHILDREN
Bartosz Polski 1, Jarosław Szydłowski 1, Beata Pucher 1, Katarzyna Wachowiak-Szajdak 2
1
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Wstęp. Zwojak zarodkowy współczulny stanowi w Polsce rocznie około 70 nowych
rozpoznań. 90% diagnoz stawianych jest przed 5. r.ż. Zakończony proces leczenia nowotworu indukuje odległe w czasie następstwa między innymi w postaci niedosłuchu.
Cel. Celem pracy jest ocena skali problemu, jaki stanowi niedosłuch odbiorczy indukowany leczeniem przeciwnowotworowym.
Materiał i metody. Ocenę audiologiczną przeprowadzono u pacjentów po zakończonym leczeniu. Grupę reprezentatywną stanowiło 3 chorych, u których wykonano badania
audiologiczne.
Wyniki. Na podstawie badań wykryto ubytki słuchu o charakterze senso-neuronalnym,
objawiające się brakiem rejestracji DPOAE oraz audiogramem, dającym obraz ototoksycznego uszkodzenia słuchu. Wyniki przedstawiono w skali CTCAE, Brock i Chang’a.
Wnioski. Przynajmniej jedno odległe powikłanie leczenia onkologicznego demonstruje
95% wyleczonych. Wysoki odsetek występowania niedosłuchu obliguje do monitorowania stanu audiologicznego. Agresywny proces leczenia wpływa na rozwój mowy, komunikację językową oraz rozwój psychomotoryczny.
Słowa kluczowe: niedosłuch, neuroblastoma, ototoksyczność.
Summary
Introduction. Neuroblastoma, is in Poland diagnosed in 70 cases per year. 90% of cases
is diagnosed before the age of 5. Completed treatment induces long-term consequences
in hearing.
Aim. The aim of this study is to assess the scale of the problem, which is a sensorineural
hearing loss induced by cancer treatment.
Material and methods. Audiological evaluation was performed in a group of patients
after the neuroblastoma treatment. Presented group of 3 patients, was undergone audiological evaluadtion.
Results. On the basis of studies significant hearing loss was reported. Sensoneural hearing loss was manifested by a lack of DPOAE and sloping audiogram, giving an image of
ototoxic hearing loss. The results are shown in CTCAE, Brock and Chang scales.
62
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Zaburzenia słuchu w przebiegu leczenia zwojaka zarodkowego współczulnego (neuroblastoma) u dzieci
Conclusions. Lng-term side effect of cancer treatment shows almost 95% cured. Lot of
hearing loss cases determine the need of long-term audiological follow-up. Aggressive
process of cancer treatment at a young age, affects the speech development, verbal
communication and psychomotor development.
Key words: hearing loss, neuroblastoma, ototoxicity.
Wstęp
Ostatnie lata stawiają nas w roli obserwatorów i jednocześnie uczestników znaczącej ewolucji w zakresie leczenia nowotworów złośliwych rozpoznawanych
wśród dzieci. Rokowania w aspekcie uleczalności i przeżywalności chorych
na nowotwory złośliwe bezpośrednio zależą od wpływu wielu czynników. Jednym z najistotniejszych jest zgodne z międzynarodowymi wytycznymi postępowanie diagnostyczno−terapeutyczne. Częstość publikowania wytycznych
uzależniona jest od poczynionego postępu w zakresie metod diagnostycznych
i terapeutycznych. Te z kolei, podporządkowane zasadzie interdyscyplinarności,
związane są z rozwojem wiedzy i klinicznymi obserwacjami w sferze wielu specjalności. Stale owocujące prace reprezentantów specjalności chirurgicznych,
radiodiagnostycznych, obrazowych oraz szeroko pojętych specjalności niezabiegowych prowadzą do zdobywania wiedzy na temat leczenia i odległych jego
następstw w przypadku osób wyleczonych. Jednym z częściej występujących
złośliwych nowotworów wieku dziecięcego jest zwojak zarodkowy współczulny – neuroblastoma (NBL). Stanowi 7–10% ogólnej zachorowalności i 30–50%
wszystkich guzów występujących u noworodków. Spośród stwierdzanych rocznie 6–11 zachorowań na 1 milion dzieci w wieku 0–15 lat, ponad 50% występuje
u pacjentów poniżej 2. roku życia, a blisko 90% przed ukończeniem 5. roku życia. Tym samym w Polsce rozpoznaje się rocznie około 70 nowych zachorowań.
Zwojak zarodkowy współczulny, neuroblastoma (NBL), rozwija się z listewki nerwowej, z której w prawidłowych warunkach powstają nadnercza i zwoje układu
współczulnego. Może rozwijać się wszędzie tam, gdzie znajdują się embrionalne komórki części współczulnej układu autonomicznego. Najczęściej jednak
ogniskuje się w okolicach zaotrzewnowych jamy brzusznej, tylnym śródpiersiu,
szyi i miednicy. Ze względu na życiowe wskazania i konieczność natychmiastowego leczenia, kompletny proces diagnostyczny powinien zakończyć się
w ciągu 7 dni od rozpoczęcia terapii. Przed rozpoczęciem leczenia określa się,
w 4-stopniowej skali (6-stopniowej; z podstopniami) stopień zaawansowania
choroby i grupę ryzyka. Międzynarodowy system klasyfikacji INSS opiera się nie
tylko na badaniach klinicznych, ale również na chirurgicznych możliwościach
usunięcia nowotworu. W 60–70% przypadków rozpoznaje się IV, najwyższy, stopień zaawansowania, charakteryzujący się obecnością przerzutów odległych.
Choć dotychczas nie poznano przyczyny choroby, zwojak zarodkowy współczulny nie występuje u dzieci z wadami wrodzonymi, zespołami niedoborów
immunologicznych i zaburzeniami chromosomalnymi [1].
W zależności od stopnia zaawansowania choroby, możliwości leczenia chirurgicznego, jak i obecności amplifikacji genu N-Myc (ok. 3% wszystkich NBL),
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
63
Bartosz Polski, Jarosław Szydłowski, Beata Pucher, Katarzyna Wachowiak-Szajdak
postępowanie terapeutyczne u noworodków, niemowląt i dzieci powyżej 1. r.ż.
przebiega różnorodnie i wielotorowo. Uproszczając, w 1., 2. i 3. stadium zachorowania bez amplifikacji genu N-Myc wystarczającą i skuteczną kontrolą
choroby jest chirurgiczne usunięcie guza. W przypadku nieoperacyjnych guzów,
w 2. lub 3. stopniu zaawansowania zaleca się chemioterapię z zastosowaniem
Cyklofosfamidu, Winkrystyny, Karboplatyny, Etopozydu i Adriamycyny (kurs VP-Carbo i CADO). Stosowany w Polsce protokół leczenia dzieci z neuroblastoma
(HR-NBL-1) składa się z chemioterapii indukcyjnej o dużej intensywności, resekcji guza, terapii mieloablacynej z następowym przeszczepieniem komórek
krwiotwórczych oraz z radioterapii niszy guza i terapii różnicującej komórki NBL.
W indukcyjnej chemioterapii stosuje się duże dawki Cyklofosfamidu, Etopozydu,
Winkrystyny, Karboplatyny i Cisplatyny [1], które zaliczane są do grupy leków
ototoksycznych.
Cel
Pierwsze doniesienia o ototoksyczności leków pochodzące z drugiej połowy
XIX wieku, z roku 1951 doczekały się do chwili obecnej blisko 990 publikacji
na temat ‘ototoksyczności klinicznej’ (wg przeglądu bazy danych PubMed).
Z czego 28 publikacji obejmuje swoim tematem ototoksyczność stosowanych
leków w przebiegu leczenia neuroblastoma. Na podstawie tych i innych dostępnych doniesień szacuje się, że ogólny wskaźnik przeżywalności leczenia
neuroblastoma w zaawansowanym stadium chorobowym jest niższy od 30%
w okresie 5-letnim. Tym bardziej konieczne jest monitorowanie odległych następstw długotrwałego, agresywnego i wyczerpującego procesu leczenia przeciwnowotworowego, szczególnie w tak młodym wieku. Natomiast wciąż niewielka i ograniczona liczba badań pokazuje odległe w czasie, charakterystyczne
dla procesu leczenia neuroblastoma, efekty uboczne. Głównie, powikłania
odnotowuje się w zakresie niewydolności oddechowej, zaburzeń neurologicznych, dysfunkcji mięśniowo-szkieletowych oraz odbiorczych uszkodzeń słuchu.
W ocenie powyższych powikłań konieczne jest zestawienie ze sobą zarówno
wyników badań przedmiotowych, jak i szczegółów procesu terapeutycznego,
włączając w to sumaryczne dawki leków ototoksycznych, sumaryczne dawki promieniowania radioteraeutycznego, rodzaj zabiegów chirurgicznych, etc.
Z przeprowadzonych wieloośrodkowo badań wynika, że 16% pacjentów po zakończonym leczeniu neuroblastoma demonstruje więcej jak 5 odległych powikłań, 29% demonstruje więcej jak 3 powikłania, 71% więcej jak jedno powikłanie długoterminowe, a co najmniej jedno następstwo leczenia obserwowane jest
u 95% pacjentów. Z czego przeważającym, w 62% przypadków, był niedosłuch,
o charakterze senso-neuronalnym, wysokoczęstotliwościowym. W połowie przypadków upośledzający zdolności rozumienia mowy i wymagający protezowania
aparatami słuchowymi [2, 3]. Choć nie znaleziono korelacji pomiędzy dawkami
leków a postępem niedosłuchu, obserwuje się fakt, że na niedosłuch znacznie
bardziej narażeni są najmłodsi pacjenci otrzymujący Cisplatynę w połączeniu
z radioterapią. Inne prace wskazują na zwiększoną występowalność niedosłuchu wraz z wzrostem zaawansowania choroby [2].
64
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Zaburzenia słuchu w przebiegu leczenia zwojaka zarodkowego współczulnego (neuroblastoma) u dzieci
Materiał i metody
W ośrodku poznańskim, w Klinice Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej UMP, spośród 108 odnotowanych w latach 1995–2013 przypadków
leczenia neuroblastoma, 25 (23,2%) miało III, a 50 (46,3%) IV stopień zaawansowania choroby. U tych pacjentów zachodzi konieczność zastosowania agresywnego leczenia onkologicznego. W związku z tym ta grupa, w przypadku pomyślnego zakończenia terapii, narażona jest w największym stopniu na pojawienie
się odległych następstw, w tym między innymi głębokie niedosłuchy, znacząco
wpływające na komunikację werbalną. Od czasu rozpoczęcia w tutejszej Klinice
badań nad monitorowaniem potencjalnych ubytków słuchu w grupie pacjentów
wyleczonych, odnotowano zarówno przypadki niewielkich zmian w funkcjonowaniu narządu słuchu, nieodczuwalnych w subiektywnej, codziennej ocenie, jak
i przypadki głębokiego, wysokotonowego niedosłuchu, o charakterze typowym
dla farmakologicznego uszkodzenia narządu słuchu. Dla potrzeb zobrazowania
charakterystycznych cech niedosłuchu w grupie dzieci leczonych w ten sam
sposób z powodu neuroblastoma, u części dzieci wykonano diagnostykę audiologiczną, mającą ocenić odsetek niedosłuchów indukowanych ototoksycznością
leków. Kliniczny obraz ototoksycznego uszkodzenia słuchu w procesie leczenia
przeciwnowotworowego zobrazowano na przykładzie 3 pacjentów w wieku 9,
13 i 16 lat. Kolejno 5, 8 i 6 lat po zakończonym leczeniu zwojaka zarodkowego
współczulnego w III i IV stopniu zaawansowania. Wszyscy otrzymywali zarówno
Cisplatynę, Karboplatynę oraz diuretyk pętlowy.
Audiologiczną ocenę stanu słuchu w pierwszej kolejności oparto o badanie audiometrii impedancyjnej, złożonej z tympanometii oraz pomiaru odruchów
strzemiączkowych. Jej obiektywny i przy tym nieinwazyjny charakter determinuje audiometrię impedancyjną na stosunkowo czułe i precyzyjne badanie audiologiczne. Z perspektywy diagnostyki potencjalnych zmian ototoksycznych
w ślimaku, zaletą audiometrii impedancyjnej jest możliwość wykluczenia przewodzeniowej komponenty niedosłuchu, wynikającej z szeroko pojętych dysfunkcji ucha środkowego. Uzyskany tympanogram powinien dać odpowiedź na
temat poprawności funkcjonowania ucha środkowego, wykluczając wszelkie
stany zapalne uszu, wczesne infiltracje nowotworowe ucha czy inne schorzenia,
niezwiązane bezpośrednio ze zjawiskiem ototoskyczności. Uzyskanie lub brak
rejestracji progów odruchów strzemiączkowych może natomiast wnosić pewne
przypuszczenia i podejrzenia do dalszej diagnostyki, wstępnie określając charakter i stopień niedosłuchu. Z uwagi na stosunkowo wysoki wiek pacjentów
nie przyjmowano dystrakcyjnych form audiometrii, tj. audiometrii obserwacyjnej
(BOA), audiometrii uwarunkowanej bodźcem wzrokowym (VRA) czy audiometrii
zabawowej (CPA). Do ściśle diagnostycznej oceny potencjalnych, ototoksycznych uszkodzeń słuchu w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego wykorzystano audiometrię tonalną progową, w konwencjonalnym, standardowym
zakresie częstotliwości oraz audiometrię wysokich częstotliwości, rozszerzającą zakres badanych częstotliwości do 12,5 kHz. Zgodnie z zaleceniami protokołów leczenia przeciwnowotworowego, pomiar czułości słuchu odbywał się
w zakresie 0,5 do 8 kHz, z zachowaniem dokładności pomiarów półoktawowych.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
65
Bartosz Polski, Jarosław Szydłowski, Beata Pucher, Katarzyna Wachowiak-Szajdak
W celu uzyskania ujednoliconej oceny stanu słuchu, audiogramy zostały przedstawione w stopniach gradacyjnej skali ASHA, Brock i Chang’a [4, 5]. Pomimo
braku zaleceń protokolarnych w celu dokładniejszej diagnostyki potencjalnych,
ototoksycznych uszkodzeń słuchu rozszerzono zakres badań o audiometrię
wysokoczęstotliwościową, do 12,5 kHz włącznie. Dalszą diagnostykę oparto o, zalecany w protokołach leczenia przeciwnowotworowego, pomiar otoemisji akustycznej wywołanej. Zarówno otoemisji produktu zniekształceń nieliniowych DPOAE, jak i transjentowej, wywołanej trzaskiem – TEOAE. I choć
w ściśle audiologicznym aspekcie nie są one typowym badaniem słuchu, to
skutecznie pozwalają na miarodajną ocenę prawidłowości działania ślimaka.
Dokładniej rzecz ujmując, na ocenę funkcjonowania zewnętrznych komórek słuchowych ślimaka, które to, z uwagi na specyficzny mechanizm ototoksyczności,
w największym stopniu narażone są na uszkodzenie spowodowane ototoksycznym działaniem leków. Przydatność rejestracji otoemisji związana jest z faktem,
że zmiany w zapisie DPOAE mogą być obserwowane jeszcze przed wystąpieniem pierwszych symptomów niedosłuchu w audiometrii tonalnej czy w badaniu
potencjałów słuchowych. Determinując w ten sposób potencjalnie większą czułość otoemisji w stosunku do konwencjonalnych, subiektywnych testów oceny
audiologicznej. Choć zasadniczo ostatnim narzędziem, potencjalnie przydatnym
do oceny ototoksyczności procesu leczenia farmakologicznego, jest pomiar
słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu, BERA, nie stosowano go
w prowadzonych badaniach. Związane było to z wiekiem i wynikającym z niego
poziomem wiarygodności uprzednich badań. Brak konieczności wykonywania
badań słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu w obecnej grupie
pacjentów nie wyklucza możliwości jego wykorzystania w dalszych badaniach
na młodszych pacjentach.
Wyniki
Pomimo prawidłowych wyników badań akumetrycznych oraz audiometrii impedancyjnej u przebadanych osób stwierdzono istotne ubytki słuchu na podstawie
rejestracji otoemisji akustycznych i pomiarów audiometrii tonalnej. Wysokotonowe niedosłuchy charakteryzowały się brakiem rejestracji produktu zniekształceń
nielinowych ślimaka powyżej pewnej częstotliwości oraz stromo opadającym od
tego miejsca audiogramem, który dawał typowy obraz ototoksycznego uszkodzenia słuchu.
Tabela 1. Wyniki oceny słuchu (audiogramy wyrażone w skali CTCAE, Brock i Chang)
Inicjały
pacjenta
SzW
SF
TK
66
NCI CTCAE
3
3
3
Wyniki badań słuchu
P.R. Brock
K.W. Chang
3
3
2
2b
0
2b
DPOAE
Brak > 4 kHz
Brak > 4 kHz
Brak > 1 kHz
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Zaburzenia słuchu w przebiegu leczenia zwojaka zarodkowego współczulnego (neuroblastoma) u dzieci
W zalecanej przez protokół leczenia neuroblastomy [4] gradacyjnej skali
CTCAE, Brock i Changa [5, 6] pacjenci uzyskali kolejno wyniki: Pacjent SzW: 3,
3, 3; Pacjent SF: 3, 2, 2b; Pacjent TK: 3, 0 2b. Świadczy to o ubytku słuchu, którego charakter i stopień zaczyna stopniowo obejmować częstotliwości odpowiadające za prawidłowe zrozumienie mowy, ograniczając charakterystyką deficytu
słuchu prawidłowy odbiór wyższych formantów mowy, a tym samym charakterystycznych dla języka polskiego ‘szumiąco-syczących’ spółgłosek szczelinowych
lub zwartoszczelinowych, których dominujące formanty oscylują w zakresie 4–6
kHz. Ponadto, jak obserwowano w innych pracach, dzieci leczone z powodu
neuroblastomy wysokiego ryzyka stosunkowo często nabywają indukowany
w procesie leczenia niedosłuch, od umiarkowanego do ciężkiego stopnia. Od
głębokości niedosłuchu uzależnione są następnie potencjalne trudności w dyskryminacji mowy ojczystej, mniejsze możliwości w przyswajaniu języka obcego,
zmniejszone – w porównaniu z rówieśnikami z normalnym słuchem – zdolności
w zdobywaniu nowej wiedzy, trudności w nauce, niższa ocena pedagogiczna,
gorsze wykształcenie, a w konsekwencji pogorszenie jakości życia. Według najnowszych doniesień, nawet często bagatelizowana utrata słuchu ograniczona
do wysokich zakresów częstotliwości (6,000–12,000 Hz) może mieć znaczący
wpływ na rozwój języka, przyszłe zdolności werbalne i umiejętności komunikacyjne. Jest to szczególnie istotne u pacjentów leczonych we wczesnym dzieciństwie, ponieważ okres wystąpienia choroby, jej wykrywalności, wstępna diagnostyka i proces zasadniczego leczenia (obarczony potencjalnym ototoksycznym
efektem ubocznym) są współbieżne z okresem najintensywniejszego rozwoju
językowego; w okresie, w którym proces kształcenia mowy, poszerzania słownictwa i nabywania nowych umiejętności językowych jest tak krytyczny dla dalszego rozwoju [7]. Ponadto, wynikający z innych doniesień, nadal niejasny brak
związku między pogorszeniem się słuchu i skutecznością leczenia onkologicznego wskazuje, że potencjalnie możliwe jest modulowanie ototoksyczności bez
pogorszenia przeciwnowotworowej aktywności stosowanych leków [8, 9].
Wnioski
Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że po zakończonym leczeniu neuroblastomy, 16% pacjentów demonstruje więcej jak pięć, 29% więcej jak trzy, 71% więcej jak jedno powikłanie długoterminowe, a co najmniej
jedno odległe następstwo leczenia obserwowane jest u 95% pacjentów. W 62%
przypadków jest to niedosłuch o charakterze senso-neuronalnym, wysokoczęstotliwościowym. W 50% przypadków upośledza zdolności rozumienia
mowy [7, 8] i wymaga protezowania aparatami słuchowymi. Zaobserwowano, że na niedosłuch bardziej narażeni są najmłodsi pacjenci otrzymujący cisplatynę w połączeniu z radioterapią [2]. Pomimo ograniczeń technicznych
i wiekowych, najbardziej czułym narzędziem służącym do oceny wad słuchu
o ototoksycznej etiopatogenezie jest audiometria tonalna. Przydatność rejestracji otoemisji związana jest z faktem, że zmiany w zapisie DPOAE mogą
być obserwowane przed wystąpieniem pierwszych symptomów niedosłuchu
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
67
Bartosz Polski, Jarosław Szydłowski, Beata Pucher, Katarzyna Wachowiak-Szajdak
w audiometrii tonalnej czy badaniu potencjałów słuchowych, determinując potencjalnie większą czułość otoemisji w stosunku do subiektywnych testów audiologicznych. Niedosłuch, jako najczęściej demonstrowane odległe powikłanie
leczenia przeciwnowotworowego neuroblastomy, stanowi bardzo istotny problem w aspekcie utrzymania odpowiedniego poziomu i jakości życia pacjentów
wyleczonych. Kilkudziesięcioprocentowa skala występowania niedosłuchów
w przypadku zakończonego leczenia najwyższych stadiów zaawansowania
choroby stawia konieczność monitorowania stanu słuchu na ważnym miejscu
w ogólnej ocenie tzw. ‘odległych następstw’ po zakończonym procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Niejednokrotnie klinicznie stwierdzony niedosłuch nie
ma zasadniczego odbicia na subiektywnej samoocenie funkcjonowania narządu
słuchu, co tym bardziej podkreśla jego istotę i utajony charakter. Tym samym
ważne jest, by ubytki słuchu niezauważalne w introspekcji i badaniach akumetrycznych, a nawet w standardowej audiometrii tonalnej, ujawniać w badaniu
wysokoczęstotliwościowym i pomiarze otoemisji akustycznych. Młody wiek
pacjentów obarczonych wzmożoną zachorowalnością na ten rodzaj nowotworu zarodkowego w aspekcie agresywnego procesu leczenia z wykorzystaniem
leków ototoksycznych sprawia, że są oni nadzwyczajnie narażeni na ototoksyczną incydentalność stosowanych leków. Wymuszony chorobą w młodym
wieku agresywny proces leczenia oraz zdeterminowane wytycznymi protokołów
leczniczych wysokie dawki leków cytostatycznych wpływają pośrednio, przez
indukowany ototoksycznie niedosłuch, na postęp w rozwoju mowy, progres
w komunikacji językowej i społecznej, postępy w nauce oraz ogólny rozwój psychomotoryczny i emocjonalny.
Zasadniczym celem badań nad zaburzeniami słuchu w przebiegu neuroblastomy jest szeroko pojęta profilaktyka, wczesne rozpoznanie i leczenie schorzeń związanych z przebytą chorobą nowotworową, jak również monitorowanie
jakości życia i stanu czynnościowego narządów wyznaczające kierunki opieki
medycznej, psychologicznej i socjalnej nad osobami wyleczonymi z choroby nowotworowej. Zasadniczo zaplanowana opieka po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym, zawierająca istotne informacje o rodzaju zastosowanego
leczenia, przypuszczalnych odległych następstwach, ewentualnych powikłaniach czy innych trudnościach, ma na celu ułatwienie komunikacji i koordynację dalszych interakcji pacjenta z onkologiem, lekarzem pierwszego kontaktu
czy też z zespołem współpracujących specjalistów. Znajomość mechanizmów
i czynników ryzyka pogarszających jakość życia pozwala na stworzenie strategii
postępowania mającej na celu zapobieganie lub zmniejszenie niepożądanych,
ubocznych skutków złożonego leczenia przeciwnowotworowego – począwszy
od ustalenia obecnego stanu zdrowia, ustalenia poziomu wydolności narządów,
rozpisania zaleceń dietetycznych, zmiany trybu życia, wybrania drogi edukacyjnej, włącznie z ewentualną zmianą sposobu leczenia i stosowanych leków
[10]. Tym niemniej trzeba zaznaczyć, że trudno jest wyznaczyć jednoznaczną
i obiektywną skalę ocen dla oceny ototoksyczności; skalę służącą do oceny
audiogramów tonalnych, opisujących w sposób klarowny ototoksyczny wpływ
leków na utratę słuchu. Każda z trzech przyjętych dotychczas skal oceny ototoksyczności ma pewne mankamenty. Najprecyzyjniejszą wydaje się być skala
68
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Zaburzenia słuchu w przebiegu leczenia zwojaka zarodkowego współczulnego (neuroblastoma) u dzieci
Changa, która wraz z CTCAE (stopnie 3 i 4) daje wskazania do wczesnego
zastosowania aparatów słuchowych, systemów FM czy też – w skrajnych przypadkach – implantów ślimakowych.
Piśmiennictwo
1. Balwierz W. Nerwiak zarodkowy współczulny. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Gdańsk:Via Medica, PTOK, 2009.
2. Laverdiere C., Cheung N.K., Kushner B.H. et al. Long-term complications in survivors
of advanced stage neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer, 2005 45(3), 324-332.
3. Laverdière C., Gurney J.G., Sklar C.A. Neuroblastoma, Late effects of treatment.
Springer, Berlin, Germany, 2005, 277-288.
4. Amendment 4 HRNBL1 Neuroblastoma Protocol, 2009.
5. Brock P.R., Bellman S.C., Yeomans E.C., Pinkerton C.R., Pritchard J. Cisplatin ototoxicity in children: A practical grading system. Medical and Pediatric Oncology, 1991,
T. 19, 295-300.
6. Chang K.W., Chinosornvatana N. Practical Grading System for Evaluating Cisplatin
Ototoxicity in Children. Journal of Clinical Oncology, 2010; 28 (10), 1788-1795.
7. Stelmachowicz P.G., Pittman A.L., Hoover B.M., Lewis D.E., Moeller M.P. The importance of high-frequency audibility in the speech and language development of
children with hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004 May; 130(5),
556-62.
8. Kushner B.H., Budnick A., Kramer K., Modak S., Cheung N.K. Ototoxicity from highdose use of platinum compounds in patients with neuroblastoma. Cancer, 2006 Jul
15; 107(2): 417-422.
9. Gurney J.G., Tersak J.M., Ness K.K., et al. Hearing loss, quality of life, and academic
problems in long-term neuroblastoma survivors: A report from the Children’s Oncology Group. Pediatrics, 2007 120: e1229-e1236.
10. Krawczuk-Rybak M. Poprawa stanu zdrowia po leczeniu przeciwnowotworowym
dzieci i młodzieży wyzwaniem dla lekarzy w XXI wieku. Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008; XII,4 cz.II, 987-994.
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Jarosław Szydłowski
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Szpital Kliniczny im. K. Jonschera
ul. Szpitalna 27/33
60-572 Poznań
tel.: (061) 8491-363;
e-mail: [email protected]
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
69
WPŁYW REHABILITACJI OPARTEJ O METODĘ INTEGRACJI
SENSORYCZNEJ NA ROZWÓJ DZIECI
Z ZABURZENIAMI SENSOMOTORYCZNYMI
THE INFLUENCE OF REHABILITATION WITH SENSORY INTEGRATION
METHOD ON THE DEVELOPMENT OF CHILDREN
WITH SENSORIMOTOR DISORDERS
Magdalena Odżygóźdź1, Mirosława Cylkowska-Nowak2
1
Studenckie Koło Naukowe Badań nad Zdrowiem
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Zakład Edukacji, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Wstęp. Zaburzenia sensomotoryczne, czyli nieprawidłowy odbiór i interpretacja bodźców
skutkują wieloma dysfunkcjami oraz mogą powodować zaburzenia emocjonalne i ruchowe.
Te natomiast mogą zahamować prawidłowy rozwój i rzutować negatywnie na codzienne
funkcjonowanie dziecka. Metodą, stosowaną w celu lepszego przetworzenia odebranych
bodźców oraz ich właściwej adaptacji, jest metoda Integracji Sensorycznej (SI).
Cel. Celem pracy było zaprezentowanie, jaki jest wpływ rehabilitacji z zastosowaniem
metody Integracji Sensorycznej na rozwój sensomotoryczny dzieci.
Materiał i metody. W badaniu zastosowano autorski kwestionariusz ankiety. Grupę ankietowanych osób stanowiło 54 rodziców dzieci cechujących się zaburzeniami sensomotorycznymi.
Wyniki i konkluzje. Rehabilitacja oparta o metodę Integracji Sensorycznej wywarła pozytywny wpływ na rozwój dzieci dotkniętych zaburzeniami sensomotorycznymi. Głównym zaburzeniem, z jakim rodzice zgłaszali się z dziećmi na terapię, były problemy z zachowaniem i koncentracją. Na tle pozostałych obszarów sensomotorycznych to właśnie
ten okazał się cechować największą zdolnością do modyfikacji pod wpływem terapii.
Słowa kluczowe: zaburzenia sensomotoryczne, terapia, metoda Integracji Sensorycznej, rozwój sensomotoryczny.
Summary
Introduction. Sensorimotor disorders (incorrect reception and interpretation of a stimuli) result in many dysfunctions. They can also cause emotional or movement disorders
which can impede correct development and influence negatively everyday life of a child.
In order to process a received stimulus more effectively and to the better adaptation Sensory Integration method (SI) is implemented.
Aim. The aim of this study is to present an influence of rehabilitation with Sensory Integration method on sensorimotor development of children.
70
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ rehabilitacji opartej o metodę integracji sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi
Material and methods. The study has been conducted on the. base of the author questionnaire. 54 respondents took part in the study. They were parents of children with sensorimotor disorders.
Results and conclusions. Rehabilitation based on Sensory Integration method influenced positively on the development of children who were characterized by sensorimotor
disorders. The main fields of disorders were problems with concentration and behavior
problems. This group of disorders were characterized by the most effective ability to
modification in a context of the therapy results.
Key words: sensorimotor disorders, therapy, Sensory Integration method, sensorimotor
development.
Wstęp
Zaburzenia sensomotoryczne to zaburzenia odbioru i przetwarzania bodźców
płynących z naszych zmysłów, które w ścisły sposób ze sobą współdziałają.
Współdziałanie to wpływa na funkcjonowanie innych układów organizmu człowieka, szczególnie na układ ruchu. Nieprawidłowości w procesie integracji
sensorycznej objawiają się specyficznymi problemami. Najczęściej występują
one u dzieci prezentujących prawidłowy rozwój intelektualny lub w innych przypadkach występują jako zaburzenia współistniejące. Zgodnie z nomenklaturą
medyczną, prawidłowa nazwa tych zaburzeń to: zaburzenia regulacji procesów
sensorycznych (Regulation Disorders of Sensory Processing, RDSP) [1].
W ostatniej dekadzie można zaobserwować w Polsce wzrost liczby rozpoznań tego typu zaburzeń u dzieci. Problemy te występowały zawsze. Wraz
z postępem wiedzy ewoluowała diagnostyka oraz zmieniało się nazewnictwo. Mówiono o niezręczności ruchowej, rozwojowej dyspraksji, minimalnych
zaburzeniach czynności mózgu oraz rozwojowych zaburzeniach koordynacji.
Specyficzną grupą były dzieci z zaburzoną regulacją procesów sensorycznych. Wielu specjalistów próbowało opracować skuteczny sposób postępowania, mający na celu zmniejszenie częstości występowania tego typu zaburzeń
u dzieci oraz wspieranie ich rozwoju.
Kilka uwag na temat terapii SI
Istotą terapii SI jest dostarczanie do organizmu kontrolowanej ilości bodźców
sensorycznych, a zwłaszcza proprioceptywnych, dotykowych i przedsionkowych, powiązanych z różnorodną stymulacją ruchową, dla lepszego przetworzenia odebranych bodźców oraz właściwej do nich adaptacji. To w rezultacie
prowadzi do poprawy reakcji równoważnych, lepszej integracji odruchów, poprawy motoryki małej i dużej oraz normalizacji napięcia posturalnego. W trakcie terapii dziecko nie przyswaja konkretnych umiejętności, lecz przez poprawę
integracji sensorycznej stymuluje procesy nerwowe, stanowiące podstawę tych
umiejętności. W tym względzie koncepcja ta wyraża pewne podobieństwo do
koncepcji usprawniania według Bobath, dlatego też elementy obu metod wykorzystuje się jako uzupełniające się nawzajem.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
71
Magdalena Odżygóźdź, Mirosława Cylkowska-Nowak
Ćwiczenia prowadzone podczas terapii należy dostosować do poziomu
rozwoju dziecka. Nie mogą one być ani zbyt trudne, ani zbyt łatwe. Działanie
powinno odbywać się na granicy możliwości dziecka, co poprawia organizację
ośrodkowego układu nerwowego, oraz wywiera wpływ na zmiany zachowania
w sferze emocjonalnej i motorycznej, poprawia funkcje poznawcze i językowe
oraz, co najważniejsze, podnosi efektywność uczenia się. Istotą terapii z zakresu stymulacji sensomotorycznej jest między innymi prowokowanie dziecka do
aktywności dostarczających odpowiednie bodźce, adekwatne do poziomu integracji, na którym aktualnie się znajduje. Zajęcia cechować powinien charakter
zabawowy, w którym istotną rolę odgrywa kreatywność dziecka i motywacja.
Powinna to być zabawa edukacyjna, podnosząca poziom koncentracji, uwagi, poprawiająca samoobsługę oraz zdolność wykonywania poleceń i instrukcji. Często wystarczy wrodzona aktywność dziecka oraz chęć ruchu, a sprzęt
stanowi tylko dodatkową zachętę i motywację do podjęcia ruchu, stymulując
jednocześnie dostarczanie odpowiednich bodźców [2].
Istotny wpływ na przebieg terapii ma kreatywność i motywacja dziecka. Nie
chodzi jednak o dowolną aktywność, lecz o ściśle kontrolowaną. Wykwalifikowany terapeuta powinien, w zależności od indywidualnych potrzeb dziecka, podsuwać mu propozycje zabaw, uwzględniając przy tym wyniki wcześniejszych
szczegółowych badań [3].
Cel i problematyka badania
W badaniu podjęto próbę określenia wpływu rehabilitacji metodą SI na rozwój
sensomotoryczny dzieci. Przedmiotem badań była grupa rodziców, których dzieci wykazują zaburzenia sensomotoryczne oraz uczestniczą w terapii prowadzonej w oparciu o metodę Integracji Sensorycznej (SI). Grupa ta jest szczególnie
ważna, gdyż uczestniczy w życiu codziennym swoich dzieci, mając możliwość
ciągłej obserwacji zachowania swojego dziecka na różnych płaszczyznach życia oraz oceny jego rozwoju.
Przeprowadzone badania miały na celu określenie, jak w ocenie rodziców
rehabilitacja prowadzona metodą SI wpływa na rozwój i codzienne funkcjonowanie ich dzieci.
Wśród problemów szczegółowych badania wyróżnić należy:
• Jakie obszary sensomotoryczne są najczęściej zaburzone u dzieci?
• Który z zaburzonych obszarów sensomotorycznych był w największym
stopniu modyfikowany pod wpływem terapii?
Metoda, technika, narzędzie badawcze i materiał
Metodą zastosowaną w badaniu był sondaż diagnostyczny, przeprowadzony
przy pomocy techniki ankietowania, z użyciem kwestionariusza ankiety jako
narzędzia badawczego. Autorski kwestionariusz został sformułowany w taki
sposób, aby możliwe było pozyskanie odpowiedzi na postawione pytania problemowe.
72
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ rehabilitacji opartej o metodę integracji sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi
Przebieg i organizacja badań
Badania przeprowadzono dzięki uprzejmości trzech prywatnych poznańskich
gabinetów: Integracja Plus, Centrum Uśmiechu Dziecka Montessori, Centrum
Stymulacji Rozwoju Dziecka.
W badaniu wzięło udział 65 osób. Kwestionariusz ankiety został wypełniony
przez 54 osoby. W badaniu uzyskano 83% zwrotu ankiet. Dzieci, u których występowały zaburzenia sensomotoryczne znajdowały się przedziale wiekowym
między 6. a 15. rokiem życia (32 chłopców i 22 dziewczęta).
Badanie przeprowadzone zostało w okresie od marca do maja 2012 roku.
Wyniki badań własnych
Najczęstszą przyczyną zgłaszania się rodziców z dziećmi na terapię były problemy ujawniające się w sferze zachowania i koncentracji uwagi.
Kolejne, wskazywane przez rodziców, powody to cztery niezwykle ważne
dla prawidłowego rozwoju sfery: problemy z koordynacją ruchów, zaburzenia
równowagi, zaburzenia napięcia mięśniowego oraz zaburzenia zmysłu dotyku.
Cechami najrzadziej występującymi u dzieci były zaburzenia słuchu i wzroku
oraz zaburzenia węchu i smaku (Rycina 1).
Problemy
z koncentracją
i zachowaniem
23%
Zaburzenia
węchu i smaku
3%
Zaburzenia
wzroku
4%
Zaburzenia
słuchu
4%
Zaburzenia
napięcia
mięśniowego
16%
Zaburzenia
zmysłu dotyku
15%
Zaburzenia
równowagi
i ruchu
16%
Problemy
z koordynacją
ruchów
19%
Rycina 1. Rozkład cech będących głównym powodem zgłoszenia się na terapię.
Źródło: opracowanie własne.
Wyżej wymienione to jedynie główne problemy wskazane przez rodziców,
z jakimi dziecko zgłosiło się na terapię. Nie wyklucza to obecności innych zaburzeń oraz sprzężeń między nimi.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
73
Magdalena Odżygóźdź, Mirosława Cylkowska-Nowak
Wpływ terapii na poszczególne sfery sensomotoryczne
W celu weryfikacji wpływu terapii na poszczególne sfery sensomotoryczne,
umieszczono w kwestionariuszu ankiety pytania odnoszące się do każdej z nich
z osobna, tak by rodzic miał możliwość zaznaczenia, czy pod wpływem terapii
zaszła zauważalna zmiana w zaburzonym obszarze funkcjonowania dziecka.
Pierwszym badanym obszarem był zmysł dotyku. Jest on niezwykle ważny
dla prawidłowego funkcjonowania.
Cechą wymienianą najczęściej było złe tolerowanie obcinania paznokci,
świadczące o nadwrażliwości czuciowej badanych dzieci. Druga w kolejności,
najczęściej występująca cecha, to preferowanie gwałtownych zabaw oraz domaganie się dotyku, będąca objawem podwrażliwości czuciowej (Rycina 2).
Rycina 2. Cechy, które można było zaobserwować u dziecka przed rozpoczęciem terapii
w sferze dotykowej.
Źródło: opracowanie własne.
Pięć pierwszych cech, które predysponują do nadwrażliwości, występuje
w przewadze w porównaniu do pozostałych czterech będących wyznacznikami
podwrażliwości. Należy zatem przypuszczać, że większość dzieci prezentowała
zaburzenia o charakterze nadwrażliwości dotykowej. Rycina 3. przedstawia, jak
zmienił się obraz omawianych cech pod wpływem terapii.
Analizując diagram porównawczy (Rycina 3), na którym zestawione są dane
sprzed rozpoczęcia terapii, w trakcie jej trwania bądź po jej zakończeniu, stwierdzić można, że każda z cech uległa poprawie. Analogicznie do występujących
zaburzeń, w przypadku czterech pierwszych aktywności, wpływ terapii był dla
nich najbardziej zauważalny. Zaskoczeniem może być nisko oceniony widoczny
wpływ terapii na dzieci, które cechuje upodobanie do gwałtownych zabaw. Tylko
u pięciu osób, na wcześniej zdeklarowane dwadzieścia trzy, zauważono popra74
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ rehabilitacji opartej o metodę integracji sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi
wę. Również w przypadku drażniącego działania ubrań o różnej fakturze wpływ
terapii został nisko oceniony, na 17 dzieci z tym objawem tylko u 2 zauważono
poprawę. Podsumowując wpływ terapii na zmysł dotyku – jej średnia skuteczność wynosiła 41%.
Kolejnym analizowanym obszarem sensomotorycznym była równowaga
i ruch.
Rycina 3. Porównanie cech ze sfery dotykowej występujących przed rozpoczęciem terapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
Najczęściej pojawiającym się zaburzeniem w tym obszarze była niezdarność dziecka oraz skłonność do upadków, drugą co do częstości wskazywaną
– upodobanie do bujania się na huśtawce (Rycina 4). Niezdarność i skłonność
do upadków możemy zakwalifikować do nadwrażliwości grawitacyjnej, której
konsekwencją jest częste wycofanie dziecka z wielu aktywności fizycznych. Natomiast upodobanie do bujania na huśtawce predysponuje do niedowrażliwości
układu przedsionkowego, dzieci te cechuje naturalna potrzeba odbioru bodźców płynących ze zmysłu równowagi.
Rycina 5. ilustruje, jak terapia prowadzona metodą SI wpłynęła na równowagę
i ruch, oraz na poszczególne cechy, które definiowały zaburzenia występujące
w tej sferze.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
75
Magdalena Odżygóźdź, Mirosława Cylkowska-Nowak
Rycina 4. Cechy, które można było zaobserwować w sferze równowagi i ruchu u dziecka
przed rozpoczęciem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
Rycina 5. Porównanie cech ze sfery równowagi i ruchu występujących przed rozpoczęciem
terapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
76
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ rehabilitacji opartej o metodę integracji sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi
Badanie wykazało wyraźny wpływ terapii na niezdarność dziecka i skłonność do upadków, na 32 przypadki reprezentujące tę cechę aż u 25 rodzice
zauważyli poprawę.
Kolejną cechą, uznaną za ulegającą poprawie pod wpływem prowadzonej
terapii, była zmniejszona trudność wchodzenia i schodzenia po schodach (u 12
dzieci na 18). Również negatywne reakcje organizmu na zmiany pozycji ciała
w powietrzu znacznie zmniejszyły się u wykazujących wcześniej tę dolegliwość
dzieci. W przypadku takich cech jak: lęk wysokości, choroba lokomocyjna,
upodobanie do kręcenia się na karuzeli czy huśtania na huśtawce, wpływ terapii
był nieznaczny, należy jednak pamiętać, że są to cechy, które mogą predysponować do zaburzeń sensomotorycznych, jednak występujące same w sobie
wcale nie muszą ich oznaczać. Dlatego należy przypuszczać, że ocena wpływu
terapii na wyżej wymienione cechy nie powinna negatywnie rzutować na całokształt oceny wpływu terapii na równowagę i ruch. Średni wpływ terapii na
równowagę i ruch wyniósł 37%.
Następnym analizowanym obszarem była koordynacja ruchu.
Rycina 6. Cechy, które można było zaobserwować w sferze koordynacji u dziecka przed
rozpoczęciem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
Zaburzenia w sferze koordynacji występują bardzo powszechnie. Świadczy
o tym fakt, że większość cech występuje u ponad połowy dzieci, których cechy
oceniano w badaniu. Najliczniej występująca cecha to trudności podczas czynności manipulacyjnych. Kolejne dwie, również wysoko ocenione, to trudności
w łapaniu piłki oraz w wiązaniu sznurowadeł. U ponad połowy respondentów
wystąpiła też trudność z uczeniem się nowych czynności ruchowych. Jako najrzadziej wymienione zostały: niepoprawne trzymanie ołówka i kredki oraz brak
umiejętności różnicowania strony prawej i lewej (Rycina 6).
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
77
Magdalena Odżygóźdź, Mirosława Cylkowska-Nowak
Rycina 7. Porównanie cech ze sfery koordynacji występujących przed rozpoczęciem terapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
W badaniu bardzo wyraźnie zaznaczył się wpływ terapii na trzy sfery: trudności
manipulacyjne, problem z uczeniem się nowych czynności ruchowych oraz problem z łapaniem piłki. Analizując rysunek, można zauważyć, że cechy te ulegają
poprawie w ponad 60%. Również duży wpływ terapii, bo ponad 50%, zauważamy
w przypadku niepoprawnego trzymania ołówka i kredki. Zaskoczeniem może być
nisko oceniony wpływ terapii na trudność w wiązaniu sznurowadeł. Cecha ta
jest składową zdolności manipulacyjnych, jednak ze względu na jej złożoność,
możemy przyjąć że wypracowanie poprawy w jej zakresie może pochłaniać więcej czasu, niż w przypadku takich czynności manipulacyjnych jak np. zapinanie
guzików. Wyniki pokazały, że procentowy wpływ terapii na poprawę koordynacji
u dzieci wyniósł 54% (Rycina 7).
Rycina 8. Cechy, które można było zaobserwować w sferze napięcia mięśniowego
u dziecka przed rozpoczęciem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
78
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ rehabilitacji opartej o metodę integracji sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi
Kolejnym zagadnieniem były zaburzenia w sferze napięcia mięśniowego.
Najczęściej występującą w tej sferze cechą była nieprawidłowa sylwetka
podczas siadu oraz stania. Zalicza się ją do bardzo ogólnych cech, jednak jest
ściśle związana z zaburzeniami napięcia mięśniowego. Kolejne dwie cechy,
wysoko punktowane, to zbyt duże spięcie dziecka oraz zauważalna większa
słabość w odniesieniu do rówieśników. Pozostałe cztery cechy występowały
z porównywalną częstotliwością, która wahała się od 24 do 31% (Rycina 8).
Rycina 9. Porównanie cech ze sfery napięcia mięśniowego występujących przed rozpoczęciem terapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
Bardzo widocznie zaznaczył się wpływ terapii na cechę reprezentowaną
przez dzieci, które wcześniej wydawały się być ciągle spięte. Należy przypuszczać, że terapia wywarła rozluźniający wpływ na napięcie mięśniowe. W tym
przypadku stopień skuteczności terapii wyniósł aż 74%. Pozostałe, również
o wysokim stopniu modyfikacji cechy dotyczą zbyt słabego i zbyt mocnego
chwytu przedmiotów. Ich skuteczność była oceniana na około 50%. Trzy pozostałe cechy, których skuteczność została oceniona poniżej 50% to: dziecko
wydaje się być słabsze od rówieśników; sprawia wrażenie rozluźnionego; ma
nieprawidłową sylwetkę, gdy siedzi i stoi. Jako najsłabiej modyfikowaną pod
wpływem terapii cechę należy uznać: wydaje się być silniejszy niż rówieśnicy –
tylko u jednej osoby nastąpiła poprawa. Podsumowując, stwierdzono, że wpływ
terapii na napięcie mięśniowe u badanych dzieci wyniósł 43% (Rycina 9).
Kolejnym ważnym dla prawidłowego rozwoju obszarem sensomotorycznym
jaki poddano ocenie był słuch. Niezwykle ważny dla prawidłowego wykształcenia mowy oraz podczas nauki.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
79
Magdalena Odżygóźdź, Mirosława Cylkowska-Nowak
Rycina 10. Cechy, które można było zaobserwować w sferze słuchu u dziecka przed
rozpoczęciem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
W odniesieniu do słuchu wyraźnie zaznaczone zostały dwie cechy występujące najczęściej. Były to: trudność w skupieniu uwagi, gdy w tle słychać
dźwięk oraz trudność w rozumieniu poleceń słownych. Cechy te występowały
u ok. 50% badanych dzieci. Kolejne dwie często występujące cechy to nadmierna wrażliwość na dźwięki i upodobanie do powtarzania dźwięków. Najrzadziej
występowało zaburzenie polegające na nieumiejętności oceny, skąd dobiega
dźwięk (Rycina 10). W formularzu zamieszczono także pytanie dotyczące zdiagnozowanej wady słuchu. Nie miało ono na celu weryfikacji wpływu terapii na tę
cechę, sygnalizowano jedynie, że w przypadku jej obecności pozostałe cechy
mogą prezentować się inaczej.
Rycina 11. Porównanie cech ze sfery słuchu występujących przed rozpoczęciem terapii
z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
80
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ rehabilitacji opartej o metodę integracji sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi
W ocenie rodziców znaczną poprawę pod wpływem terapii (ponad 50%)
wykazały trzy cechy wcześniej wymienione jako te, które występowały najczęściej u dzieci. Były to: trudność w skupieniu uwagi, gdy w tle słychać dźwięki,
nadmierna wrażliwość na dźwięki oraz trudność w rozumieniu poleceń słownych. Cecha, która występowała tylko u 3 dzieci to upodobanie do powtarzania
dźwięków, uzyskała również wysoki stopień skuteczności, bo aż u 2 pacjentów
zauważono poprawę. Jednak przy tak małej liczbie wskazań wynik ten nie jest
miarodajny i nie może rzutować na skuteczność całej terapii na zmysł słuchu.
Podobnie w przypadku zdiagnozowanej wady słuchu, jak już wcześniej wspomniano było to pytanie, które nie weryfikuje wpływu terapii na te cechy sfery sensomotorycznej. Terapia w żaden sposób nie zmodyfikowała istniejących
wad słuchu. Wyniki pokazały, że procentowy wpływ terapii na zmysł słuchu
i zaburzenia występujące w jego obszarze wyniósł 47% (Rycina 11).
Następnym w kolejności badanym wpływem w obszarze sensomotorycznym był wzrok.
Rycina 12. Cechy, które można było zaobserwować w sferze wzroku u dziecka przed
rozpoczęciem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
Dwie najczęściej występujące u dzieci cechy to problem z przepisywaniem z tablicy/książki oraz krótki czas skupiania wzroku na przedmiocie. Cechy te wystąpiły
u ponad 40% dzieci. Dwie następne to skłonność do odwracania liter (65/56) i słów
oraz ból głowy i mrużenie oczu pojawiające się po czytaniu. Wystąpiły one u ponad
30% badanych. Kolejna cecha to wrażliwość na światło – wystąpiła u 27% dzieci.
W kwestionariuszu również zostało zawarte pytanie odnośnie do zdiagnozowanej
wady wzroku, jednak nie w celu oceny wpływu terapii na ten narząd, tylko zaznaczenia, że w przypadku osób dotkniętych wadą wzroku pozostałe cechy weryfikujące tę sferę sensomotoryczną mogą prezentować się inaczej (Rycina 12).
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
81
Magdalena Odżygóźdź, Mirosława Cylkowska-Nowak
Rycina 13. Porównanie cech ze sfery wzroku występujących przed rozpoczęciem terapii
z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
Największa skuteczność terapii zaznaczyła się w odniesieniu do wrażliwości
na światło (100%). Kolejną cechą, która była wysoko modyfikowalna to problem z przepisywaniem z książki/tablicy. Aż u 67% badanych dzieci zauważono
poprawę. Również w przypadku trudności w skupieniu wzroku na przedmiocie
wysoko oceniono wpływ terapii (50%). W przypadku odwracania słów i liter oraz
uskarżania się na ból głowy i mrużenie oczu po czytaniu wpływ terapii został
oceniony na 10% i 21%. Odnosząc się do pierwszej cechy, jaką była obecność
zdiagnozowanej wady wzroku, należy zauważyć, że w przypadku 2 na 8 wcześniej zdeklarowanych przypadków terapia wpłynęła na wadę wzroku. Może być
to efektem ćwiczeń mięśni okoruchowych, „treningu oka”, który mógł być składową terapii SI. Procentowy stopień modyfikacji obszaru sensomotorycznego
jakim jest wzrok wyniósł 41% (Rycina 13).
Kolejnym obszarem jaki warto przeanalizować jest smak i węch. Zmysły kluczowe w procesie poznawczym, zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia.
Rycina 14. Cechy, które można było zaobserwować w sferze smaku i węchu u dziecka
przed rozpoczęciem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
82
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ rehabilitacji opartej o metodę integracji sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi
Trzy najczęściej zgłaszane w sferze węchowej problemy to: nadwrażliwość
na pewne zapachy, preferowanie łagodnych potraw oraz upodobanie do wąchania rzeczy, które nie służą do jedzenia. Jako cecha, która występowała
u badanych dzieci najrzadziej wystąpiło ignorowanie nieprzyjemnych zapachów
(Rycina 14).
Rycina 15. Porównanie cech ze sfery smaku i węchu występujących przed rozpoczęciem
terapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
Największy wpływ terapia wywarła na ignorowanie przez dziecko nieprzyjemnych zapachów (u 3 na 4 dzieci zauważono poprawę). Również w przypadku
nadwrażliwości na pewne zapachy, poprawa nastąpiła u 41% przypadków.
Dwie kolejne cechy, których podatność na terapię okazała się być najsłabsza
to upodobanie do wąchania rzeczy, które nie służą do jedzenia oraz preferencja
łagodnych potraw (Rycina 15). Podsumowując, okazało się, że zdolność do modyfikacji obszaru sensomotorycznego związanego ze smakiem i węchem, pod
wpływem terapii SI, wyniosła 31%.
Następnym analizowanym obszarem sensomotorycznym było zachowanie i koncentracja uwagi – główne powody zgłoszenia się rodzica z dzieckiem na terapię.
Dwie najczęściej występujące u dzieci badanych rodziców cechy to problem
z wykonywaniem zadań i poleceń oraz brak umiejętności dłuższego skupienia
się nad tym, co się robi. Wystąpiły one u ponad 80% dzieci. Kolejne trzy, również
często występujące cechy, to: pobudzenie i ciągła nerwowość dziecka, upodobanie do bycia w ruchu oraz nieprzewidywalne wybuchy emocji. Wystąpiły one
u ponad połowy dzieci. Z kolei 41% dzieci z opóźnieniem reagowało na bodźce
lub komunikaty. Liczba dzieci, które w swoim zachowaniu cechowały się agresją to 12 osób (22%). Najrzadszą cechą okazała się nadmierna statyczność
(2 dzieci) (Rycina 16).
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
83
Magdalena Odżygóźdź, Mirosława Cylkowska-Nowak
Rycina 16. Cechy, które można było zaobserwować w sferze zachowania i koncentracji
u dziecka przed rozpoczęciem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
Rycina 17. Porównanie cech ze sfery zachowania i koncentracji występujących przed
rozpoczęciem terapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.
Źródło: opracowanie własne.
84
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ rehabilitacji opartej o metodę integracji sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi
Najwyższa skuteczność terapii miała miejsce w przypadku problemów
z wykonywaniem zadań i poleceń (u 87% dzieci została zauważona poprawa).
Następną cechą, która poddała się w dużym stopniu terapii jest brak umiejętności do skupienia się nad wykonywaną czynnością (78% dzieci). Również wysoki
stopień modyfikacji pod wpływem terapii prezentuje pobudzenie i nerwowość
dziecka (61%). Kolejne dwie cechy, których stopień poprawy plasował się na
około 50%, to opóźniona reakcja na bodźce i komunikację oraz nieprzewidywalne wybuchy emocji. Najniżej oceniono wpływ terapii na upodobanie do bycia
w ruchu oraz nadmierną statykę dziecka, w tym przypadku rodzice nie postrzegali efektu terapeutycznego. Podsumowując, okazało się, że średni wpływ
terapii na zachowanie i koncentrację u badanych dzieci wyniósł średnio 57%
(Rycina 17).
Analiza pozyskanych danych pozwala na sformułowanie wniosków potwierdzających znaczący wpływ terapii na poszczególne obszary sensomotoryczne.
Obszarem sensomotorycznym, który w opinii rodziców badanych dzieci
w największym stopniu poddał się zmianie było zachowanie i koncentracja uwagi. Drugim, o zbliżonym stopniu modyfikacji, okazała się koordynacja. Kolejne
trzy obszary, w których procentowy wpływ terapii przekroczył 40% to: słuch,
napięcie mięśniowe, dotyk i wzrok. Ponad 30% poprawy pod wpływem terapii
osiągnęły: równowaga i ruch oraz jako ostatni – smak i węch. Zatem postawiona w badaniu hipoteza: Zakładam hipotetycznie, że terapia jakiej poddawane było/jest dziecko wywierała/wywiera największy wpływ na sferę związaną
z zachowaniem dziecka została potwierdzona. Należy zaznaczyć, że był to również główny problem zgłaszania się rodziców z dziećmi na terapię.
Rycina 18. Procentowe zestawienie zdolności do modyfikacji poszczególnych obszarów
sensomotorycznych.
Źródło: opracowanie własne.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
85
Magdalena Odżygóźdź, Mirosława Cylkowska-Nowak
Wnioski
W oparciu o analizę danych oraz weryfikację hipotez szczegółowych można
sformułować następujące wnioski:
• Głównym problemem dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi są
trudności w koncentracji uwagi oraz niewłaściwe zachowanie.
• Najbardziej podatny na modyfikacje pod wpływem terapii obszar sensomotoryczny to zachowanie i zdolność do koncentracji dziecka.
• Terapia SI wpływa pozytywnie na każdy z obszarów sensomotorycznych.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mass V.F. Uczenie się przez zmysły. Wprowadzenie do teorii integracji sensorycznej.
Wyd. Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1988.
Nawotny J. Podstawy fizjoterapii. Cz. III. Wyd. Kasper, Kraków 2005.
Nawotny J. Podstawy fizjoterapii. Cz. II. Wyd. Kasper, Kraków 2005.
Sekułowicz M. Psychomotoryka. Ruch pełen znaczeń. Wyd. Naukowe DSW, Wrocław 2008.
Weyhreter H. Trudności z koncentracją uwagi. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa
2004.
Bogdanowicz M. Integracja percepcyjno-motoryczna. Teoria – diagnoza – terapia,
Wyd. CMPPP, Warszawa 1997.
Borkowska M. Integracja sensoryczna na co dzień. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
Adres do korespondencji:
Zakład Edukacji
60-812 Poznań, ul. Bukowska 70, pok. E113
tel. 609 830 793
e-mail: [email protected]
86
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
WYKŁADNIKI PROCESU OSTREJ FAZY
U OTYŁYCH NASTOLATKÓW
INFLAMMATORY MARKERS IN OBESE TEENAGERS
Magdalena Sobieska1, Ewa Gajewska2, Aleksandra Walczak1, Grażyna Kalmus3,
Ewa Mojs4, Włodzimierz Samborski1
1
Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Zakład Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
3
Szpital Uzdrowiskowy nr III (dziecięcy) im. Dr. Markiewicza, ul. Staszica 6, 87-720 Ciechocinek
4
Zakład Psychologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Praca jest efektem realizacji grantu badawczego: Funkcjonalne, psychologiczne i biochemiczne
skutki nadwagi i otyłości miernego i znacznego stopnia u dzieci i młodzieży w wieku od 7 do 18 lat
Nr: 0287/B/P01/2008/35
Wstęp. Nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej może prowadzić do stanu zapalnego, który wiąże się z produkcją wykładników ostrej fazy. Dotąd badano tylko wybrane
białka ostrej fazy, niniejsza praca przedstawia wyniki badań dwóch kolejnych.
Cel. Ocena stężenia kwaśnej alfa1-glikoproteiny (AGP) i alfa1-antychymotrypsyny (ACT),
a także profilu glikozylacji w surowicach nastolatków z nadwagą i otyłością.
Materiał i metody. Badano 72 nastolatków w wieku 15–18 lat, 40 dziewcząt i 32 chłopców. Od wszystkich jednorazowo pobrano krew i w surowicy oznaczono stężenia białek
metodą immunoelektroforezy rakietowej, a profile glikozylacji metodą immunoelektroforezy krzyżowej powinowactwa z konkanawaliną A (ConA) jako ligandem.
Wyniki. Odnotowano podwyższone w stosunku do normy stężenia kwaśnej alfa1-glikoproteiny (AGP) i alfa1-antychymotrypsyny (ACT). Profile glikozylacji obu białek wykazywały cechy ostrego stanu zapalnego.
Wnioski. Nadmiar tkanki tłuszczowej powoduje podwyższenie stężeń obu badanych białek, a także pojawienie się cech ostrego procesu zapalnego w profilu glikozylacji. Zmiany
te były bardziej nasilone u chłopców, zwłaszcza z otyłością.
Słowa kluczowe: nadwaga, otyłość, białka ostrej fazy.
Introduction. An excessive cumulation of fat tissue may lead to inflammatory process,
that is associated with synthesis of acute phase reactants. Only few acute phase proteins
were investigated, this paper presents two next acute phase proteins.
Aim. Measurement of concentrations of alpha1-acid glycoprotein (AGP) and alpha1-antichymotrypsin (ACT), as well as estimation of their glycosylation profiles in sera of overweight or obese teenagers.
Material and methods. 72 persons, aged 15 to 18, 40 girls and 32 boys were enrolled.
From every subject blood was drawn once, serum was gained and concentrations of
the acute phase proteins under study were measured by rocket immunoelectrophore-
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
87
Magdalena Sobieska, Ewa Gajewska, Aleksandra Walczak, Grażyna Kalmus, Ewa Mojs, Włodzimierz Samborski
sis, whereas glycosylation profiles were estimated using crossed immunoelectrophoresis
with Concanavalin A as a ligand.
Results. Elevated concentrations of both alpha1-acid glycoprotein (AGP) and alpha1antichymotrypsin (ACT) were found in all subjects, especially in obese teenagers. Glycosylation profiles of both proteins showed increased reactivity with ConA, what is regarded
as marker of acute inflammation.
Conclusions. Excessive fat tissue deposition caused eleveation of the concentrations
of the acute phase proteins under study and to alterations in their glycosylation profiles
similar to those reported earlier in acute inflammatory conditions. Both alterations were
more expressed in males, especially with obesity.
Key words: overweight, obesity, acute phase proteins.
Wstęp
Praca przedstawia związek pomiędzy nadmierną masą ciała a zmianami dotyczącymi białek ostrej fazy u nastolatków w wieku 15–18 lat. Otyłość (łac.
obesitas, ang. obesity) to takie nagromadzenie tkanki tłuszczowej w organizmie, które przekracza jego fizjologiczne potrzeby i możliwości adaptacyjne
i może prowadzić do niekorzystnych skutków dla zdrowia. Za otyłość uważa się
stan, w którym tkanka tłuszczowa stanowi więcej niż 20% całkowitej masy ciała
u mężczyzn oraz 25% u kobiet [1].
Liczne prace pokazują otyłość nie tylko jako wynik nadmiernego odkładania
substancji zapasowych, ale także jeden z elementów błędnego koła rekrutacji
makrofagów, produkcji prozapalnych cytokin i upośledzenia funkcji adipocytów.
Tkanka tłuszczowa staje się nie tylko miejscem akumulacji nadmiaru substratów energetycznych, ale organem generującym własny wzrost i wpływającym
na przestrojenie metabolizmu całego organizmu. Czynnikami prognostycznymi gromadzenia się makrofagów w tkance tłuszczowej są BMI i średni rozmiar
adipocytów [2]. Gromadzące się makrofagi podtrzymują, a także nasilają stan
zapalny, produkując miejscowo prozapalne substancje i powodując ich nasiloną
syntezę w wątrobie.
Jedną z początkowych substancji sygnałowych procesu zapalnego jest interleukina 6 (IL-6), a jednym z efektów biologicznych jej działania jest wzmaganie
syntezy białek ostrej fazy w wątrobie. W procesach odporności wrodzonej jest
to jeden z elementów systemu obronnego, przejaw działania przywracającego
homeostazę, chociaż białka te są tradycyjnie postrzegane jako laboratoryjny
wykładnik stanu zapalnego i czasami stosowane w praktyce klinicznej [3].
Wykazano, że stężenia IL-6 i CRP w surowicy krwi korelują dodatnio
z całkowitą masą tkanki tłuszczowej, a ujemnie ze stężeniem alfa2-makroglobuliny, antyproteazy przeciwdziałającej niszczeniu tkanek np. przez proteazy
pochodzenia granulocytarnego. Może to być jeden z powodów przyspieszenia procesu starzenia się, polegającego na ubytku masy mięśni szkieletowych.
Związek otyłości z sarkopenią można było potwierdzić na podstawie wszystkich
uznanych klinicznie wykładników otyłości [4].
88
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wykładniki procesu ostrej fazy u otyłych nastolatków
Uważa się, że podwyższone stężenie TNFalfa, IL-1 i IL-6, występujące w organizmie przez dłuższy czas, może prowadzić do mechanizmu nasilania reakcji
zapalnej już przez samą tkankę tłuszczową, czyli do mechanizmu błędnego koła [5].
W badaniach przeprowadzonych u dorosłych z zespołem metabolicznym
wykazano podwyższone stężenia szeregu białek ostrej fazy, co jednoznacznie
przemawia za istnieniem nasilonego procesu zapalnego u tych chorych, a zatem za istotnym ryzykiem rozwoju miażdżycy i innych chorób o podłożu metabolicznym: cukrzycy typu drugiego, nadciśnienia tętniczego czy niewydolności
nerek. Nasileniu zmian zapalnych sprzyjał zwłaszcza wysoki wskaźnik WHR,
czyli otyłość brzuszna [6]. U dzieci jednak chętniej porównuje się masę ciała
z wynikami dla całej populacji (tablice centylowe), choć u starszych nastolatków
można posłużyć się wskaźnikiem BMI. Badań nad wykładnikami stanu zapalnego, a zwłaszcza nad białkami ostrej fazy u dzieci otyłych jest niewiele.
Materiał i metody
Badania zostały przeprowadzone w ramach realizacji projektu badawczego
[Funkcjonalne, psychologiczne i biochemiczne skutki nadwagi i otyłości miernego i znacznego stopnia u dzieci i młodzieży w wieku od 7 do 18 lat. Nr: 0287/B/
P01/2008/35], realizowanego przez Katedrę Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji, w oparciu o turnusy rehabilitacyjne dla dzieci z nadwagą, prowadzone
przez Szpital Uzdrowiskowy nr 3 im. Dr. Markiewicza w Ciechocinku. W ramach
tego projektu badawczego poddano badaniu dzieci i młodzież, uczestniczące
w turnusach rehabilitacyjnych mających na celu redukcję masy ciała i edukację zdrowotną. Wszyscy uczestniczący w badaniach zostali zmierzeni i zważeni
standardowymi metodami, uzyskane wyniki porównano z tablicami centylowymi dla polskiej populacji w odpowiednim wieku. Dla starszej grupy wiekowej
możliwe było również wyliczenie indeksu masy ciała (BMI) i na tej podstawie
podzielono badanych na osoby z nadwagą (BMI pomiędzy 25 a 30) oraz na
osoby z otyłością (BMI powyżej 30). Wszyscy badani z grupy wiekowej 15–18
lat mieścili się w zakresie powyżej 95 centyla norm populacyjnych. U wszystkich
uczestników oceniono między innymi parametry psychologiczne związane z postrzeganiem siebie i radzeniem sobie ze stresem, a także zmierzono ich sprawność fizyczną testem EUROFIT. U wszystkich dzieci, poza innymi parametrami
objętymi projektem badawczym, dokonano jednorazowo, na początku turnusu,
oceny wybranych białek ostrej fazy w surowicy. Na pobranie próbki krwi zgodę
wyrazili rodzice lub opiekunowie wszystkich dzieci.
Oznaczeniem objęto stężenia dwóch białek: kwaśnej alfa1-glikoproteiny (AGP) i alfa1-antychymotrypsyny (ACT), a także ocenę profili glikozylacji
z konkanawaliną A (ConA) jako ligandem. Białka te były uprzednio badane
w różnych stanach fizjologicznych i patologicznych, a zespół posiada doświadczenie w interpretacji wyników. Samo zmierzenie stężenia daje wprawdzie informację o nasileniu ewentualnych procesów zapalnych, nie pozwala jednak na
ocenę ich charakteru (tj. czy proces ma charakter ostry, czy przeszedł w fazę
przewlekłą).
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
89
Magdalena Sobieska, Ewa Gajewska, Aleksandra Walczak, Grażyna Kalmus, Ewa Mojs, Włodzimierz Samborski
Jako grupę odniesienia wykorzystano wyniki badań prowadzonych od wielu lat przy okazji współprac z różnymi jednostkami klinicznymi. Na pobrania
od zdrowych dzieci każdorazowo uzyskiwano uświadomioną zgodę rodziców
dziecka. Grupę te dobrano pod kątem płci i wieku do grupy badanej.
Stężenia poszczególnych białek oznaczano metodą immunoelektroforezy
rakietkowej wg Laurella [7], z wykorzystaniem roztworu standardowego dla białek surowicy ludzkiej przy użyciu przeciwciał i roztworów standardowych firmy
DAKOCytomation (Dania). Pole powierzchni utworzonego precypitatu było proporcjonalne do ilości antygenu obecnego w badanej surowicy.
Badania profili glikozylacji obu białek polegały na określeniu ich reaktywności z konkanawaliną A (ConA, z firmy SIGMA). Do badania wykorzystano
metodę krzyżowej immunoelektroforezy powinowactwa wg Bøg-Hansena [8].
Odsetek poszczególnych wariantów danego białka, różnie reagujących z Con
A mierzono metodą planimetryczną, zliczając pola powierzchni odpowiadających im precypitatów. AGP z surowicy zdrowego człowieka dzieli się na cztery
warianty: W0 - nie reagujący z ConA, W1 i W2 – reagujące odpowiednio słabo
i mocniej. W przebiegu procesów zapalnych pojawia się jeszcze jeden wariant,
silnie reagujący z ConA. Dla ACT opisano występowanie czterech wariantów,
od A1 do A4, wszystkie w pewnym stopniu reagujące z ConA. Fizjologicznie
u małych dzieci, a także podczas ostrych stanów zapalnych obecny jest jeszcze
wariant A5, bardzo silnie reagujący. Podczas stanów zapalnych o charakterze
ostrym (uraz, oparzenie, zakażenie bakteryjne) pojawiają się w wyższych odsetkach warianty silniej reagujące z ConA (W2 i W3 dla AGP, oraz A4 i A5 dla ACT),
podczas gdy wyższe odsetki wariantów słabiej reagujących (odpowiednio W0
i A1) towarzyszą przewlekłym procesom zapalnym.
Analiza statystyczna: zbadano normalność rozkładu mierzonych zmiennych
i obliczono średnie z odchyleniem standardowym. Różnice między grupami były
badane testem t-Studenta, za poziom istotności przyjęto p < 0,05.
Wyniki badań
U wszystkich badanych odnotowano podwyższone stężenia badanych białek ostrej
fazy (AGP i ACT) w porównaniu do stężeń zmierzonych u rówieśników o prawidłowej masie ciała. Nieco wyższe były także stężenia badanych białek u osób z otyłością w porównaniu do osób tej samej płci, których BMI pomiędzy 25 a 30 uznano
za wykładnik nadwagi, jednak ze względu na duży rozrzut wyników nie wykazano
znamienności statystycznej. Wyższe stężenia AGP notowano u chłopców.
Profile glikozylacji badanych białek wykazały wyższą reaktywność obu glikoprotein z ConA, co wskazuje na obecność większej liczby cząsteczek obarczonych mniej rozgałęzionymi bocznymi oligosacharydami. Obraz taki opisywano w ostrych stanach zapalnych. Zmiany dotyczyły przede wszystkim AGP,
z literatury wiadomo, że zmiany profilu glikozylacji ACT są zwykle mniej nasilone.
Również jeśli chodzi o glikozylację, większe rozbieżności w stosunku do obrazu
obserwowanego u osób w tym samym wieku i tej samej płci, ale z prawidłową
masą ciała notowano u chłopców. Szczegółowe wyniki zamieszczono w tabeli 1.
90
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wykładniki procesu ostrej fazy u otyłych nastolatków
Tabela 1. Wyniki badania stężeń i profili glikozylacji badanych białek ostrej fazy u dzieci
w wieku 15–18 lat z nadwagą lub otyłością, w porównaniu z dobraną wiekowo grupą bez
cech nadwagi
Parametr
Grupa
Grupa
Dziewczęta,
referencyjna, referencyjna,
BMI
dziewczęta
chłopcy
między 25
n = 10
n = 12
a 30, n = 15
Dziewczęta
BMI 30
i powyżej
n = 25
Chłopcy, BMI
między 25
a 30
n=9
Chłopcy,
BMI 30
i powyżej
n = 23
Wiek [lata]
16,3 ± 0,8
16,7 ± 0,5
15,8 ± 0,9
16,2 ± 0,5
15,7 ± 0,3
16,1 ± 0,9
BMI
23,2 ± 0,5
21,4 ± 0,6
26,3 ± 1,8
32,8 ± 2,5#
28,7 ± 1,3
34,3 ± 2,8
AGP [mg/L]
795 ± 194
802 ± 298
998 ± 332*
1000 ± 290
W0%
43 ± 2
44 ± 3
45 ± 5
42 ± 4
40 ± 7*
W1%
45 ± 3
46 ± 3
46 ± 4
48 ± 3
48 ± 6
49 ± 9
W2%
9±1
10 ± 1
13 ± 3*
12 ± 4
14 ± 8*
12 ± 4*
W3%
1025 ± 371* 1121 ± 315*
40 ± 9*
2±1
1±1
3±1
4±1
6 ± 4*
7 ± 4*
351 ± 54
359 ± 78
385 ± 136*
387 ± 123*#
379 ± 138*
392 ± 147*#
A1%
21 ± 2
22 ± 4
24 ± 8
25 ± 16*#
26 ± 13*
24 ± 14*
A2%
34 ± 3
32 ± 2
32 ± 5
34 ± 8
34 ± 9
32 ± 6
A3%
22 ± 3
22 ± 3
20 ± 9
19 ± 9
21 ± 9
23 ± 11
A4%
22 ± 2
23 ± 4
24 ± 6*
25 ± 6*
27 ± 10*
28 ± 8*
A5%
3±1
4±1
9 ± 7*
8 ± 6*#
9±3
5±5
ACT[mg/L]
* – Różnica w porównaniu z grupą kontrolną, p < 0,05
# – Różnica ze względu na BMI, p < 0,05
Źródło: badania własne
* – difference versus control group, p < 0.05
# – difference due to BMI values, p < 0.05
Source: own data
Omówienie wyników
Stężenia obu badanych białek u zdrowych nastolatków o prawidłowej masie
ciała w wieku 15–18 lat nie odbiegały od wartości obserwowanych u dorosłych, podobnie profile glikozylacji obu białek były podobne do opisywanych
u osób dorosłych. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań własnych
i danych literaturowych można stwierdzić, że stężenie AGP jest stabilne we
wszystkich grupach wiekowych, natomiast wzrost stężenia jest zawsze reakcją
na procesy zapalne lub inne patologie. Obserwowane w grupach z nadwagą
i otyłością stężenia tego białka wykraczają ponad normy u osób zdrowych.
Jeśli chodzi o ACT, to stężenie tej glikoproteiny jest zdecydowanie niższe
w wieku przedpokwitaniowym i rośnie do zakresu obserwowanego u osób
dorosłych po okresie pokwitania. W objętej badaniami grupie odniesienia,
w wieku 15–18 lat, stężenia mieszczą się w granicach obserwowanych
u zdrowych osób dorosłych, natomiast w grupach badanych są wyższe. ACT
również reaguje wzrostem stężenia na procesy zapalne i martwicze, co już
opisywano wielokrotnie. U nastolatków z nadwagą i otyłością różnica w stosunku do rówieśników o prawidłowej masie ciała nie jest tak wyrażona jak
w przypadku AGP, stężenie ACT jest mniej podatne na wahania związane z pro2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
91
Magdalena Sobieska, Ewa Gajewska, Aleksandra Walczak, Grażyna Kalmus, Ewa Mojs, Włodzimierz Samborski
cesami długotrwałymi (szybciej powraca do wartości wyjściowych). Tym bardziej
wydaje się być niepokojące, że stężenie to jednak było wyższe u nastolatków
z nadwagą i otyłością niż u osób o prawidłowej masie ciała.
Podwyższone było zwłaszcza stężenie AGP u chłopców, co opisywano już
wcześniej w młodszej grupie wiekowej (12–14 lat) [9]. Nadmiar tkanki tłuszczowej wydaje się bardziej zakłócać metabolizm organizmów męskich, co jest
zgodne z obserwacją, że fizjologicznie zawartość tkanki tłuszczowej u mężczyzn
powinna być niższa niż u kobiet. Po raz kolejny należy odnotować, że grupa
nastolatków płci męskiej z tak dużą nadwagą i otyłością jest grupą ryzyka wobec szeregu chorób cywilizacyjnych. Populacja chłopców i młodych mężczyzn
z nadwagą jest zagrożona zmianami miażdżycowych, które w późniejszym wieku
przekładają się na choroby serca, naczyń i narządów wewnętrznych. Estrogeny
u kobiet wydają się działać ochronnie, stąd być może mniejsze nasilenie zmian,
obserwowane u dziewcząt z badanej grupy. Znalazło to odbicie także w wynikach badań sprawnościowych, wypadających gorzej u nastolatków płci męskiej,
a podłoże metaboliczne stanowi niekorzystny czynnik prognostyczny [10].
Zmieniony profil glikozylacji AGP u dzieci z nadwagą, a zwłaszcza z otyłością,
można jednoznacznie interpretować jako obecność stanu zapalnego o charakterze
ostrym, wprawdzie o niewielkim nasileniu, co potwierdzają niezmienione wyniki rutynowych badań laboratoryjnych (wykonane na potrzeby grantu), ale istniejącego
w organizmie, przy wykluczeniu wszelkich objawów wskazujących na podłoże infekcyjne czy na obecność utajonych ognisk zapalenia. Natomiast w oparciu o doniesienia z piśmiennictwa można wnioskować, że jest to obraz związany z wytwarzaniem
prozapalnych cytokin przez tkankę tłuszczową. Zmianie profilu glikozylacji towarzyszyło podwyższone stężenie AGP, obie tendencje były bardziej nasilone u chłopców.
Profil glikozylacji ACT wykazywał również tendencję do nasilonej reaktywności z ConA, i choć stężenie było jedynie miernie podwyższone, jest to obraz niepokojący. Antychymotrypsyna jest antyproteazą o działaniu ochronnym wobec
własnych białek organizmu. Jej podwyższone stężenie ostrzega przed procesami niszczenia tkanek, np. rozpadem mięśni, co może się przyczyniać do gorszej
sprawności fizycznej badanych nastolatków [11, 12]. Wydaje się znamienne,
że zaburzenia te również dotykały bardziej chłopców. Wyniki już publikowane przez innych autorów wskazują, że nadmiar tkanki tłuszczowej wiąże się
z produkcją czynników wyzwalających stan zapalny [13]. Niniejsze wyniki badań
są tego dalszym potwierdzeniem.
Wnioski
1. Podwyższone stężenie AGP i miernie podwyższone stężenie ACT wskazują na związek pomiędzy nadwagą i otyłością a stanem zapalnym.
2. Na podstawie badania profilu glikozylacji można stwierdzić, że proces
ten ma charakter ostry.
3. Otyłość powoduje większe zaburzenie białek ostrej fazy u chłopców.
92
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wykładniki procesu ostrej fazy u otyłych nastolatków
Piśmiennictwo
1. Tatoń J., Czech A., Bernas M. Otyłość. Zespół metaboliczny. PZWL, Warszawa 2007.
2. Wellen, K.E., Hotamisligil G.S. Obesity-induced inflammatory changes in adipose
tissue. J. Clin. Invest., 2003, 112, 1785-1788.
3. Schrager M.A., Metter J.E., Simonsick E., Ble A., Bandinelli S., Lauretani F., Ferrucci
L. Sarcopenic obesity and inflammation in the InCHIANTI study. J. Appl. Physiol.,
2007, 102, 919-925.
4. Cesari M., Kritchevsky S.B., Baumgartner R.N., Atkinson H.A., WHJ Penninx B., Lenchik
L., Palla S.L., Ambrosius W.T., Tracy R.P., Pahor M. Sarcopenia, obesity, and inflammation—results from the Trial of Angiotensin Converting Enzyme Inhibition and Novel
Cardiovascular Risk Factors study 1–3. Am. J. Clin. Nutr., 2005, 82, 428-344.
5. Pearson T.A., Mensah G.A., Alexander R.W., Anderson J.L., Cannon R.O. III, Criqui
M., Fadl Y.Y., Fortmann S.P., Hong Y., Myers G.L. et al. Markers of inflammation and
cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement
for healthcare professional from the Centers for Disease Control and Prevention and
the American Heart Association. Circulation, 2003, 107, 499-511.
6. Bogdański P., Chyrek R., Pupek-Musialik D., Jabłecka A. Ocena stężenia wybranych białek ostrej fazy u chorych na zespół metaboliczny. Pol. Merk. Lek., 2006, XXI (121), 12.
7. Laurell C.B. Quantitative estimation of proteins by electrophoresis in agarose gel
containing antibodies. Scand. J. Clin. Invest. 1973, 124 (Suppl), 21-28.
8. Bøg-Hansen T.C. Crossed immuno-affinoelectrophoresis: a useful tool to predict the
results of affinity chromatography. Anal. Biochem., 1973, 56, 480-488.
9. Sobieska M., Walczak A., Samborski W. Wpływ nadwagi i otyłości na wybrane białka
ostrej fazy u dzieci. Now. Lek., 2012, R 81, 3, 265-267.
10. Fichna P., Skowrońska B. Otyłość oraz zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży.
Fam. Med.& Prim. Care Rev., 2008, 10 (2), 269-278.
11. Barańska E., Gajewska E., Sobieska M. Otyłość i wynikające z niej problemy narządu ruchu a sprawność motoryczna dziewcząt i chłopców z nadwagą i otyłością
prostą. Now. Lek. 2012, R 81, 4, 337-341.
12. Gajewska E., Sobieska M., Kalmus G., Samborski W. Sprawność fizyczna dzieci otyłych
mierzona testem Eurofit – badania pilotażowe. Now. Lek., 2010, R 79, 6, 433-437.
13. Kelly A., Marcus M.B. Childhood Obesity, Inflammation, and Apnea. What Is the Future for Our Children? Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2005, 171, 202-203.
Adres do korespondencji:
Magdalena Sobieska
Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147
61-645 Poznań
tel. 61-8310-248
e-mail: [email protected]
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
93
WPŁYW DOGOTERAPII NA ROZWÓJ DZIECKA Z AUTYZMEM
– AKTUALNY STAN WIEDZY
THE IMPACT OF ANIMAL ASSISTED THERAPY ON DEVELOPMENT
OF CHILDREN SUFFERING FROM AUTISM – STATE OF KNOWLEDGE
Tomasz Kubryn
Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Jedną z metod dodatkowych rehabilitacji osób z autyzmem jest dogoterapia. Niniejsza
praca zawiera zestawienie najnowszych wyników badań na temat wpływu kontaktu
z psami na rozwój dzieci z autyzmem. Z przeanalizowanych artykułów można wyciągnąć wniosek, że dogoterapia wpływa korzystnie na każdą sferę takiej osoby. Kształtuje
rozwój społeczny i zawiązywanie relacji z drugim człowiekiem za pośrednictwem psa.
Stymuluje procesy poznawcze i komunikację oraz redukuje zachowania trudne. Zaburza
też schematyzm w działaniu i dostarcza bodźców zewnętrznych, zapewniając proces
integracji sensomotorycznej. Prowadzona w sposób profesjonalny i kompleksowy może
się przyczynić do lepszego funkcjonowania dzieci z autyzmem w codziennym życiu.
Słowa kluczowe: dogoterapia, autyzm, rozwój.
Summary
One method of additional rehabilitation of people with autism is an animal assisted therapy. This article summarises the latest research findings on the impact of contact with
dogs on the development of children with autism. It may be generally concluded that
animal assisted therapy for any favours the realm of such person: helps in social development and allows to develop a relationship with another human being through the dog.
It stimulates cognitive processes and communication and allows to reduce behavioural
difficulties. It interferes with a schematic behaviour, and introducing external stimuli, provides the integration process. Carried out in a professional manner and comprehensive,
it may contribute to the better functioning of autistic children in everyday life.
Key words: animal assisted therapy, autism, development.
Wstęp
Aby człowiek prawidłowo funkcjonował w życiu codziennym, musi mieć zaspokojone podstawowe potrzeby fizyczne, psychiczne i społeczne. Zaburzenie tych sfer, zgodnie z definicją WHO, wyklucza możliwość odczuwania do94
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem – aktualny stan wiedzy
brostanu jakim jest zdrowie. W procesie rehabilitacji chorych osób należy
w sposób kompleksowy wpływać na każdą z wymienionych płaszczyzn, jednakże
w ukierunkowanej na konkretny cel, jednej, wyspecjalizowanej metodzie działania wydaje się być to nieosiągalne. Możliwości stwarza jednak terapia przy udziale psów, uzupełniająca uzyskane za pośrednictwem innych form pracy wyniki,
a także kształtująca rozwój we wszystkich aspektach życia. Szczególnie ważne staje się to u osób cierpiących na autyzm, ponieważ zaburzone są u nich
wszystkie wymienione sfery. Ma to również praktyczne zastosowanie, z uwagi
na fakt, że osoby te łatwiej wchodzą w relacje ze zwierzętami. Stawia to przed
tą dziedziną nowe możliwości niesienia pomocy w procesie leczenia.
Dogoterapia
Dogoterapia jest formą dodatkowej rehabilitacji, obejmującą poza terapeutą
specjalnie przygotowanego i przeszkolonego psa, który jest pod opieką swojego przewodnika. Kierowana jest głównie do dzieci z zaburzeniami rozwojowymi,
ale jej efekty są widoczne również w leczeniu osób dorosłych [1].
Owa definicja kształtowała się przez wiele lat. Pozytywne skutki oddziaływania
interakcji z czworonogami znane były już w starożytności, ale tak naprawdę za
prekursora tej metody uważa się doktora Borisa Levinsona, który na podstawie
własnych obserwacji wydał dwie publikacje: Pet-Oriented Child Psychotherapy
(1969) oraz Pets and Human Development (1972) [1]. Przedstawione w nich
korzystne efekty poprawy funkcjonowania w różnych sferach życia (społecznej,
emocjonalnej i ruchowej) zaowocowały coraz większym zainteresowaniem tym
rodzajem działań i dalszymi badaniami nad ich skutecznością. W Polsce dogoterapia zaczęła rozwijać się od 1996 r., kiedy to na konferencji dotyczącej „Światowego Dnia Zwierząt” swoje zdanie na ten temat ujawniła Maria Czerwińska.
Podobnie jak u Levinsona, podstawą do jej twierdzeń były doświadczenia powstałe na skutek obserwacji dzieci. W jej przypadku podopieczni uczestniczyli
w przygotowaniach do filmu pt. „Widzę”. Czerwińska zauważyła, że kontakt dzieci
z psami wywoływał szereg pozytywnych, określonych przez nią „dobrych” efektów [2]. Stało się to przyczyną rozkwitu dogoterapii w następnych latach oraz
pojawienia się wielu fundacji, ukierunkowanych właśnie na tę dziedzinę medyczną. W 2006 roku, na terenie Poznania, powstała fundacja „Mały Piesek Zuzi”,
działająca na rzecz rehabilitacji i szerzenia wiedzy kynologicznej, dzięki której
usystematyzowano definicję i założenia dogoterapii.
Leczenie przy pomocy psów obejmuje działanie w zakresie planowania zajęć
i dostosowywania ich do indywidualnych potrzeb dziecka. Taki model przebiegu ćwiczeń zakłada program AAT (Animal Assisted Therapy). Wykwalifikowana
kadra, z wykształceniem kierunkowym w zakresie fizjoterapii, pedagogiki specjalnej lub psychologii, ustala szczegółowe cele i poziomy postępowania, określając również czas trwania zajęć, który nie powinien przekraczać 45 minut. Jest
to jednak uzależnione od potrzeb dziecka. Oprócz tak jednolitej, ukierunkowanej
i dokumentowanej terapii, istnieją inne jej rodzaje. Kolejny program AAA (Animal Assisted Activities) stwarza możliwość aktywizacji w nieco luźniejszej, mniej
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
95
Tomasz Kubryn
schematycznej formie. Korzyści płynące z czystej zabawy i przyjemności przebywania ze zwierzęciem obejmują między innymi wzrost wydzielania endorfin
i redukcję stresu. Ostatni wyróżniany model, AAE (Animal Assisted Education)
może być przeplatany w obu poprzednich i polega głównie na działaniach edukacyjnych skierowanych nie tylko do pacjentów, lecz również ich rodziny i ogółu
społeczeństwa.
Efekty wyżej wymienionych działań dotyczą każdej sfery człowieka. Celem
może być poprawa w zakresie rozwoju ruchowego (np. zwiększenie możliwości
motorycznych i wpływ na napięcie mięśniowe), psychicznego (poprawa rozwoju
funkcji poznawczych) czy też społecznego (pozytywny wpływ na zawiązywanie
i podtrzymywanie relacji międzyludzkich), zależnie od potrzeb i jednostki chorobowej pacjenta [3]. Przed rozpoczęciem zajęć należy porozumieć się z innymi
specjalistami, aby terapia przebiegała w sposób kompleksowy i podtrzymywała
wcześniej uzyskane funkcje. Odbiorcami metody są najczęściej dzieci z całą
gamą zaburzeń rozwojowych: mózgowym porażeniem dziecięcym, autyzmem,
zespołem Aspergera, zaburzeniami lękowymi, problemami w szkole, ale także
osoby dorosłe, samotne czy też z obniżonym poziomem nastroju.
Istnieją także zjawiska wykluczające możliwość uczestniczenia w zajęciach
dogoterapeutycznych. Podstawowym problemem jest uczulenie na sierść psa
o objawach, których nie można zniwelować. Kolejne to lęk o silnym nasileniu,
na redukcję którego również w żaden sposób nie można wpłynąć oraz infekcje
i stany zapalne występujące u dziecka.
Analizując wyżej wymienione wskazania i przeciwwskazania, zaobserwować
można, że bardzo istotne staje się nie tylko skupienie uwagi na pacjencie, ale
i na psie. Musi on być przebadany i pochodzić ze sprawdzonego źródła. Jest to
niezwykle ważne, gdyż czworonóg, który w swój życiorys ma wpisaną historię
pogryzień lub inne przykre doświadczenia, z oczywistych przyczyn nie może
być godny zaufania [1]. Istniejąca w Polsce lista psów agresywnych również
wyklucza widniejące na niej rasy, z uwagi na predyspozycje do nieprzewidywalnych zachowań. W opozycji do niej, istnieją psy o szczególnie przyjaznym
usposobieniu. Wymienić tu można retrievery (labradory i goldeny), spaniele,
a także coraz częściej psy ras „małych”. Zwierzę musi być szkolone już od szczeniaka. Przewodnik powinien zabierać pupila w różne miejsca, przebywać z nim
wśród różnych ludzi i postępować z ogólnie przyjętymi zasadami „złotej dwunastki”. Kiedy pies jest gotowy do uczestniczenia w zajęciach, zadaniem przewodnika jest umiejętność odczytywania jego reakcji i wysyłanych w sytuacjach
stresowych tzw. „calming sygnals” (sygnałów uspokajających), a także dbanie
o to, żeby jego aktywność w czasie trwania zajęć nie przekroczyła 30%.
Charakterystyka autyzmu
Podobnie jak następował proces ewolucji zagadnień dotyczących zmian w definiowaniu dogoterapii, zmianom podlegało też postrzeganie autyzmu. Jako
pierwszy termin ten wprowadził w 1943 roku austriacko-amerykański lekarz Leo
Kanner [4]. Na podstawie swoich kilkuletnich obserwacji grupy jedenastu dzieci
96
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem – aktualny stan wiedzy
stwierdził, że wszystkie wykazują tendencję dążenia do samotności, problemy
w tworzeniu relacji z drugim człowiekiem oraz zaburzenia mowy i obsesyjną
preferencję do stałości otoczenia. Po zestawieniu zauważonych objawów, nawiązał nazwą do greckiego słowa autos („sam”). Określenie to funkcjonowało
przez duży przedział czasu, a odchodzenie od przyjętych kryteriów, w których
za winnych chorobie uważano „chłodnych uczuciowo” rodziców, rozpoczęto
dopiero w latach 80-tych. Wówczas Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne ujęło autyzm w całościowych zaburzeniach poznawczych, wpływających
na różne obszary sfery psychicznej. Wreszcie w 1992 roku, wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), ustalono cechy charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej [4]. Problemem stało się wówczas wykazanie istotnych różnic
w autyzmie i zespole Aspergera, jednak w kolejnych latach sprostano i temu
wyzwaniu. Różnice dotyczyły przede wszystkim sfery komunikacji i poznawczej, których rozwój w przypadku osób z zespołem Aspergera przebiega w znaczącej większości w sposób prawidłowy. Z kolei na zupełnie inną rzecz uwagę
zwróciła Uta Frith [5]. Wykazała truizm podziału autyzmu na wczesnodziecięcy
i dziecięcy, uzasadniając to faktem, że te same objawy mogą pojawić się również w późniejszych etapach rozwoju.
Współcześnie charakterystyka osoby z autyzmem staje się bardziej klarowna. Theo Peeters, badając przypadki tego schorzenia przez kilka lat, potwierdza
występowanie zakłóceń w trzech sferach [6]. Pierwsza z nich dotyczy komunikacji. Zaburzenia mowy dotyczą nie tylko jej ekspresji i umiejętności łączenia słów,
ale także rozumienia, spójności i stosowania określeń do całości. Dla przykładu,
dzieci są w stanie nauczyć się, że uczestniczący w terapii labrador retriever to
pies, natomiast termin ten stosują wyłącznie do tego, jednego, znanego im zwierzęcia. Nie potrafią nazwać tak jamnika, owczarka collie i każdego innego psa.
Kolejne zaburzenia występują w sferze społecznej. Trudności dotyczą przede
wszystkim braku umiejętności odczytywania emocji drugiego człowieka oraz ich
ekspresji. Uniemożliwia to wchodzenie w jakąkolwiek głębszą relację z ludźmi –
autyści nie potrafią odczytać intencji i zachowań takich osób, natomiast chorzy
nie podążają za ich reakcjami. Ostatni problem dotyczy schematów zachowań.
Utrwalone i powtarzane wzorce odpowiednich czynności (jak np. uderzanie rąk
i zaciskanie zębów) pojawiają się nie tylko w przypadku niwelowania stresu
i poszukiwania bezpieczeństwa, ale również ujawniają zamknięty świat stereotypii ruchowych i trwałych wzorców działań, nie pozwalając na rozwój wyobraźni
i myślenia abstrakcyjnego.
Poza wyżej wymienioną triadą zaburzeń, u dzieci z autyzmem dostrzec
można także inne objawy, często wynikające z głównych [1]. Mają one problemy w zakresie funkcjonowania ruchowego, poznawczego i emocjonalnego, co
jeszcze bardziej utrudnia wejście w jakąkolwiek relację. Takie zakłócenia mogą
być również podstawą zachowań trudnych, charakteryzujących się między innymi agresją, a w skrajnych przypadkach nawet samouszkodzeniami. Zdarza się,
że u podłoża takich działań leżą zaburzenia lękowe, pojawiające się częściej
u osób sprawnych intelektualnie [4]. Uwagę należy zwrócić także na problemy w zakresie integracji sensomotorycznej, na poziomie wszystkich zmysłów.
Delecato wyróżnia 3 rodzaje zakłóceń tej sfery [5]. Pierwszy to nadwrażliwość
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
97
Tomasz Kubryn
dotykowa. Dziecko, chroniąc się przed bodźcami zewnętrznymi, jest w ciągłej
gotowości, aby przed nimi uciec. Angielski neurolog Henry Head twierdzi, że
ma to podstawy w funkcjonowaniu niższego ewolucyjnie, pierwotnego układu
dotykowego, który w przeciwieństwie do wyższych struktur ma bronić organizm przed wszelkimi bodźcami i doznaniami [5]. Zakłócenia te widoczne są
już od pierwszych chwil życia, kiedy noworodek wykazuje niechęć do ssania,
a potem mycia. Ponieważ na dłoni i stopie znajduje się dużo receptorów czucia
powierzchownego i głębokiego, dziecko woli chwytać przedmioty koniuszkami
palców, bądź chodzić na palcach i nie na boso. Nadwrażliwość może dotyczyć
także pozostałych zmysłów, w tym układu przedsionkowego i wówczas objawia
się lękiem przed utratą równowagi. Drugim rodzajem zakłócenia jest zbyt mała
wrażliwość. Skutkuje to poszukiwaniem kontaktu i stymulowaniem się przez
samo dziecko, w celu dostarczenia organizmowi bodźców i uspokojenia się.
Ostatnim zaburzeniem tej sfery jest tzw. „biały szum”. Nieprawidłowe funkcjonowanie układu sensorycznego staje się przyczyną wytwarzania przez osobę
własnych bodźców, co sprawia, że są w stanie „słyszeć” i czuć bicie własnego
serca, a także tony wydobywane z wnętrza organizmu, co również skutkuje zbyt
obszernym docieraniem bodźców, tym razem ze środowiska wewnętrznego.
Etiologia autyzmu wciąż nie są dobrze poznana. Kiedyś wymieniało się
głównie koncepcje psychoanalityczne, w których to rodzic był odpowiedzialny
za separację społeczną dziecka. Aktualny stan wiedzy wskazuje na przyczyny
biologiczne. Podawane są informacje m.in. o komplikacjach w ciąży i porodzie,
podłożu genetycznym, toksycznym działaniem ubocznym szczepionek i farmaceutyków oraz o czynnikach neurologicznych, wpływających na degenerację
niektórych obszarów mózgu [5]. Cały czas jednak trwają badania, mające na
celu sprecyzowanie tych zjawisk i poznanie dokładnej patofizjologii.
W terapii dziecka z autyzmem wyróżnia się 3 główne metody działania [1,
4]. Podejście behawioralne zakłada szczegółowy wpływ i zaplanowanie celów
dla każdej płaszczyzny życia, aby uzyskać określony efekt. Konkretne i sztywne
polecenia wydawane są w czasie krótkich sesji terapeutycznych. Współcześnie
coraz częściej odchodzi się od tego konsekwentnego i rygorystycznego działania, ponieważ takie wypracowywanie perfekcyjnych zachowań niesie ze sobą
ryzyko stworzenia pozbawionych emocji „ludzi-maszyn”. Przeciwstawną metodę leczenia przedstawia podejście społeczne. Główną zasadą jest tutaj podążanie za dzieckiem i utrzymanie charakteru zajęć w formie luźnej zabawy. Chociaż
za nadrzędny cel stawia się umożliwienie podopiecznemu podejmowania decyzji i akceptowanie jego wyborów, to wydaje się nie przynosić prognozowanych
i pożądanych efektów. Współcześnie najbardziej praktyczne działanie zyskuje
podejście rozwojowe. Ta metoda terapii zakłada indywidualne zaspokojenie potrzeb dziecka i korzysta z obu wymienionych wcześniej rodzajów postępowania.
Dzięki profesjonalnemu podejściu do pracy z podopiecznym można jednocześnie wykonywać z nim zaplanowane, konstruktywne zadania oraz pozwolić mu
na zrealizowanie własnych pragnień i odreagowanie.
98
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem – aktualny stan wiedzy
Wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem
Zanim rozpocznie się terapię dziecka z autyzmem, należy porozmawiać z rodzicami lub opiekunami oraz z pozostałymi terapeutami, aby wiedzieć, jaką
metodą pracują. Jest to bardzo ważne, ponieważ np. podążanie za dzieckiem,
podczas gdy jego pozostali terapeuci pracują z nim w dyrektywny, behawioralny
sposób, może spowodować niekorzystne, przeciwne do zamierzonych skutki.
W fundacji „Mały Piesek Zuzi”, zajmującej się m.in. rehabilitacją osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, pracuje się nad progresem chorych w różnych
aspektach życia [1]. W znaczącej części zajęć pies jest motywatorem, ale dodatkowe ćwiczenia i zabawy z jego udziałem korzystnie wpływają na rozwój dzieci.
Zaburzenia w wyrażaniu uczuć mogą zmniejszać ćwiczenia przytulania się do
psa i głaskania go – dziecko uczy się poprawnie odczytywać emocje zwierzęcia,
a także wpływa na ekspresję własnych doznań. Podobnie jest z karmieniem
psa. Autysta uczy się wyrabiania w sobie poczucia odpowiedzialności za drugą
istotę, a kiedy pies zjada smakołyk z ręki, stymuluje dotykowo nadwrażliwość
pacjenta. Podobne efekty zauważane są w przybijaniu piątki dłonią dziecka
z łapą czworonoga. Dogoterapia wpływa także na sferę komunikacji i rozwoju
funkcji poznawczych. Odpowiednim przykładem ćwiczenia w tym zakresie jest
wydawanie psu komend. Podopieczny doskonali swoją mowę i zwiększa się
jego poczucie wartości. Innym zajęciem doskonalącym umiejętności poznawcze
jest kulanie dużą kostką do gry i głośne liczenie wyrzuconych oczek. Motywujące dla pacjenta jest to, że kładzie na oczkach kostki smakołyki dla psa, który na
wydaną komendę je zjada. Kontakt ze zwierzęciem ma także znaczący wpływ
w przestrzeni społecznej. Często dziecko tworzy więź w pierwszej kolejności
ze zwierzęciem, a ćwiczenia przejścia pod psem (stojącym na czterech łapach,
tworząc pewnego rodzaju tunel) wymagają pełnego zaufania, jakim darzy ono
czworonoga.
Podobne efekty zauważa także wielu badaczy. Norton przedstawił w swojej pracy wyniki badań, dzięki którym wprost stwierdził, że u osób z autyzmem
pies jest „socjalnym katalizatorem” [7]. Dzięki terapii wzrastała świadomość
i umiejętność odczuwania przyjaźni, a także większe zaangażowanie w pozostałych
działaniach, po uprzednim przebywaniu w towarzystwie psa. Opisał także znaczący spadek przejawiania agresji i zachowań trudnych i ogólnie lepszy poziom
funkcjonowania dzieci, u których pies przebywa na stałe w domu rodzinnym.
Pojawia się pytanie, czy rzeczywiście na te wszystkie korzystne efekty wpływać może obecność psa. Kwestię tę rozwiązały badania F. Martina i J. Farnum,
którzy pracowali z dziećmi przy pomocy trzech aktywności [8]. Pierwszą była
niesocjalna zabawka (np. piłka), drugą pluszowy, wypychany pies, natomiast
ostatnią, uczestniczące w terapii żywe zwierzę. Autorzy zauważyli, że w większej ilości przypadków, dzieci skupiały bardziej uwagę oraz wykazywały większe
chęci komunikacji, kiedy podczas sesji obecny był żywy pies. Postawili wnioski, które wskazywały na rzeczywiste, pozytywne skutki AAT w terapii zaburzeń
w sferach społecznych i komunikacji.
Kanadyjscy badacze K. Burrows, C. Adams i J. Spiers posunęli się o krok
dalej w swoich stwierdzeniach niż Norton [9]. Prowadzili kwestionariusze wśród
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
99
Tomasz Kubryn
rodzin z osobami, które miały autyzm oraz posiadały psa. Wywiad dostarczył
im informacji, jak rodzice dziecka z autyzmem postrzegają wpływ zwierzęcia
na przezwyciężanie choroby. Okazuje się, że rodzice odczuwali dużo większy
poziom bezpieczeństwa, od kiedy w ich domu pojawiło się zwierzę, ale nie tylko. Według nich, obecność psa w domu wpłynęła na wzajemne poprawienie
się stosunków pomiędzy członkami rodziny i stworzenie więzi oraz wzajemnej
akceptacji. Zauważyli także, że pozostałe osoby bardziej rozumiały zachowania
dzieci z autyzmem i podchodziły do nich z większą empatią.
Wykazano również wpływ dogoterapii na koncentrację uwagi i procesy pamięciowe. Jest tutaj podkreślana jej znacząca, motywacyjna funkcja. A. Prothmann, M. Bienert oraz M. Ettrich sprawdzali zależność wdrożenia u dzieci programu AAT od ich rozwoju poznawczego [10]. U osób, u których zastosowano
tę formę leczenia szybciej kształtowały się procesy myślowe i zauważono większe skoncentrowanie na wykonywanych zadaniach niż u osób, które były poddane podobnej terapii bez zwierzęcia. Wystarczyła sama obecność psa, aby
te ćwiczenia były wykonywane w sposób bardziej efektywny i precyzyjny oraz
z większym zaangażowaniem. Pozytywne efekty w stosowaniu programu AAT
zaobserwowała także Nikki Evans wraz z Claire Gray [11], zarówno w sferze
społecznej, jak i ruchowej, ale tylko i wyłącznie po profesjonalnym podejściu do
pacjenta.
Motyw psychospołecznego oddziaływania psów na dzieci z autyzmem znajduje także odzwierciedlenie w literaturze. Po przeczytaniu książki pt. The curious incident of the dog in the night, W.C. Jackson postanowił opisać swoje
refleksje [12]. Bohaterem jest 15-letni chłopiec z autyzmem – Christopher, przywiązany bardzo do swojego psa. Kiedy pewnej nocy ktoś zabija czworonoga,
dziecko, które wcześniej nie cechowała zdolność wyrażania uczuć i jakakolwiek
ekspresja emocji, ukazuje jak silne było przywiązanie do zwierzęcia i postanawia odnaleźć sprawcę. Chłopiec bardzo przeżywa utratę przyjaciela, z którym
rozumiał się lepiej niż z rówieśnikami. Dzięki tej historii i własnemu doświadczeniu Jackson zauważa jak dużą rolę w rozwoju społecznym i emocjonalnym
może odgrywać pies.
Oprócz wymienianych, korzystnych cech w terapii istotne jest to, że
dzieci przejawiają naturalne zainteresowanie światem zwierząt, co opisują
w swojej pracy Mona J. Sams, Elizabeth V. Fortney oraz Stan Willenbring [13],
jak również dr Grandin, która sama stwierdziła, że autyzm pomógł jej zrozumieć zwierzęta. Przypisuje im również osiągnięcia w nauce i samopoznaniu. Badacze uzyskali też informacje na temat obserwacji dzieci autystycznych, które kiedy były smutne podchodziły do psów i głaskały je. Twierdzą,
że takie osoby empatię wyrażą chętniej w stosunku do zwierząt niż do ludzi.
Ludzkie zachowania są dla nich bardzo trudne do przewidzenia i aby je zrozumieć potrzebna jest subtelna umiejętność odczytu komunikacji werbalnej
i niewerbalnej, której dzieci z autyzmem nie mają. Takie zaburzenia postrzegania
mogą być również przyczyną przejawiania się zachowań trudnych. Naukowcy
przeprowadzili badania, w których część dzieci z autyzmem uczestniczyła w zajęciach, grach i zabawach w towarzystwie psa terapeutycznego, a część bez niego.
U podopiecznych biorących udział w zajęciach z asystą zwierzęcia, zaobser100
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem – aktualny stan wiedzy
wowali wiele pozytywnych skutków. Wykazywały one większą spontaniczność
w wysławianiu się, a zadania sprawiały im mniej kłopotów, niż pozostałym osobom. W trakcie trwania gier i zabaw przejawiały również mniej stereotypów
ruchowych i wykazywały wyższe inicjacje socjalne. Badania zatem wykazały
korzystne oddziaływanie dogoterapii w każdej podstawowej, zakłóconej płaszczyźnie osoby cierpiącej na autyzm.
Terapia z udziałem zwierząt odnosi sukcesy nie tylko u dzieci, co opisali
w artykule B.P. Velde, J. Cipriani oraz G. Fisher [14]. Wykazali wzrost aktywności podczas ćwiczeń u różnych grup wiekowych, a także redukcję stresu i odczucie relaksu podczas trwania zajęć. Podchodzili też do zadań
z większą cierpliwością, kiedy obok znajdowało się zwierzę. Zaobserwowano
także łatwiejsze wchodzenie w relacje z terapeutą za pośrednictwem psa u poddawanych terapii ludzi.
Podobnych obserwacji dokonała O. Solomon, obserwując 9-letnią, australijską dziewczynkę Childone, u której autyzm zdiagnozowano w wieku 4 lat [15].
Początkowo przejawiała szereg zachowań trudnych, objawiających się między
innymi częstym wpadaniem w złość i krzyczeniem na członków rodziny. Była
także wyizolowana z życia rodziny, choć jej bliscy tego nie chcieli. Za sprawą
terapeutów rodzice postanowili kupić córce psa i od tego czasu wszystko uległo
zmianie. Childone opiekowała się zwierzęciem i zaprzyjaźniła się z nim. Za pośrednictwem zwierzęcia zaczęła też wchodzić w relacje ze swoim rodzeństwem,
a potem również z rodzicami. Tak naprawdę to owczarek wprowadził ją w świat
uczuć i sprawniejszego funkcjonowania w codziennym życiu.
J. Nawrocka-Rohnka w swoim artykule Wpływ kontaktu z psem na organizm
człowieka – przegląd literatury przedstawia również somatyczne oddziaływania
dogoterapii na organizm, przejawiające się m.in. obniżeniem poziomu kortyzolu
we krwi czy też spadkiem ciśnienia tętniczego [16]. Zwraca również uwagę na
zwiększony wzrost motywacji do działania i spadek stresu pod wpływem kontaktu z psem.
Opis przypadku
Analizując wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem warto odnieść się
do aktualnie prowadzonej terapii w fundacji „Mały piesek Zuzi”. W 2010 roku
trafił do niej 5-letni chłopiec, u którego, z uwagi na niski wiek, stwierdzono autyzm wczesnodziecięcy. W 2012 roku diagnozę zmieniono i w kartę wpisano autyzm atypowy. Oprócz prowadzonych w fundacji ćwiczeń, pacjent uczestniczył
także początkowo w terapii behawioralnej, integracji sensomotorycznej oraz
w zajęciach z logopedą i pedagogiem szkolnym. Z uwagi na zauważony przez
rodziców brak aktywności własnej chłopca i zależność od innych osób w podejmowaniu działania, wycofano podejście behawioralne z leczenia i zastąpiono je
mniej dyrektywnym podejściem rozwojowym. Obecnie, poza zajęciami z dogoterapii i wymienionymi wcześniej metodami pracy, dziecko poddawane jest także
terapii RDI (Relationship Development Intervention), nastawionej na stworzenie
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
101
Tomasz Kubryn
silnej relacji rodzica z dzieckiem oraz metodzie Handle, ujmującej chorobę holistycznie i wprowadzającej do działań elementy integracji sensomotorycznej.
Mama dziecka zauważała największy problem w jego zakłóconych kontaktach z rówieśnikami, nieumiejętność radzenia sobie z emocjami, a także nieprawidłowości w rozumieniu mowy. Chłopiec często, aby odreagować trudności,
stymulował się rękoma. W trakcie trwania terapii mama zauważyła pozytywne
efekty u dziecka.
Rehabilitacja przy pomocy psa terapeutycznego była i nadal jest prowadzona w siedzibie fundacji, raz w tygodniu przez około 45 minut (czasem
godzinę, zależnie od potrzeb dziecka). Od września 2012 roku zajęcia prowadzi pedagog specjalny. Terapeutka w głównych objawach występujących
u pacjenta, spostrzegła zaburzenia sensoryczne zarówno w postaci nadwrażliwości w zakresie czucia powierzchownego, jak i zbyt małej wrażliwości w stosunku
do czucia głębokiego. Podkreśliła też niezdolność chłopca do skupienia uwagi
i schematyczność w jego zachowaniu, a także zależność nastroju od warunków
meteorologicznych. W przypadku słonecznej pogody dziecko wykazywało dużo
większe zaangażowanie i bardziej optymistyczny nastrój niż w przypadku pogody pochmurnej, mroźnej lub deszczowej.
W pracy z dzieckiem terapeutka korzysta z metod niedyrektywnych GPS
(Growth Through Play System), które bazują na stworzeniu wspólnego pola
uwagi, relacji na płaszczyźnie terapeuta–pacjent oraz mają u podłoża pozytywne wzmocnienia.
Terapeutka ustaliła cele pracy z podopiecznym. Głównym założeniem było
oswojenie go z psem oraz próba patrzenia dziecka na zwierzę, jak na żywą
istotę. Dodatkowo, podczas zajęć do dziecka trafiały bodźce sensoryczne (np. sierść czworonoga). Jednym z podstawowych celów było wdrożenie
w terapię funkcji psa, który poza rolą motywującą miał być dystraktorem, zakłócającym schematyczny świat chłopca. Miało to wpłynąć na aktywność dziecka
i jego zdolność do podejmowania decyzji, a także na podkreślenie niezależności
od innych w pewnych sferach życia. W czasie trwania zajęć terapeutka osiągnęła wiele z przedstawionych celów. Obecnie pies podchodzi do chłopca i nie jest
w stanie wybić go z rozpoczętej aktywności, jest między nimi również pewnego
rodzaju więź. Czas skupiania uwagi został wydłużony, a za pośrednictwem zabawy rozwinęły się procesy poznawcze i ukształtowana została motoryka mała,
w zakresie bardziej precyzyjnych ruchów.
Należy kontynuować terapię i zakładać coraz więcej nowych celów, wzmacniając te osiągnięte.
Podsumowanie
Reasumując, należy stwierdzić, że istnieją dokładne badania podkreślające korzystne efekty terapii przy pomocy psów z osobami cierpiącymi na autyzm. Z pewnością pożądane skutki leczenia zależą od profesjonalnego podejścia do problemu i systematycznego kontaktu ze zwierzęciem. Na uwagę zasługuje fakt,
że dogoterapia może wpływać pozytywnie na każdą zakłóconą sferę chorego
102
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem – aktualny stan wiedzy
i kształtować jego rozwój w całościowym ujęciu. Wszystkie jej aspekty nie są
jednak jeszcze dobrze poznane, co daje przesłanki do prowadzenia dalszych
badań, również w naszym kraju.
Piśmiennictwo
1. Pieczyńska N., Nawrocka-Rohnka J, Urban M. Dogoterapia i dogoaktywność – podobieństwa i różnice, wyd. DubArt, Poznań 2012.
2. Czerwińska M. Terapia z udziałem psa w kontekście historycznym i współczesnym, Terapia z udziałem psów w Polsce. Rozdz. w: Terapia psychopedagogiczna
z udziałem psa – wybrane zagadnienia. Pod red: Włodarczyk-Dudka M, Ostróda
2006, 6-12.
3. Nawrocka-Rohnka J. Dogoterapia jako metoda wspomagania rehabilitacji dziecka
z zaburzeniami rozwoju. Nowiny Lekarskie 2010, 79, 4, 304-310.
4. Pisula E. Autyzm – od badań mózgu do praktyki psychologicznej – Cognitive Neuroscience pod red. prof. Anny Grabowskiej, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne,
Sopot 2012.
5. Bobkowicz-Lewartowska L. Autyzm dziecięcy – zagadnienia diagnozy i terapii. Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2007.
6. Peeters T., Clercq de H. New development in autism – the future is today – chapter
14: A Partnership between parents and professionals. Asociacion de Padres de Personas con Autismo 2007.
7. Norton A. Can Therapy Dogs Help Kids With Autism?, http://www.webmd.com/brain/autism/news/20130226/can-therapy-dogs-help-kids-with-autism, data wejścia
15.05.2013 r.
8. Martin F., Farnum J. Animal-Assisted Therapy for Children with Pervasive Developmental Disorders. West. Jour. of Nurs. Reserch, 2002, 24(6), 657-670.
9. Burrows K.E., Adams C.L., Spiers J. Sentinels of Safety: Service Dogs Ensure Safety and Enhance Freedom and Well-Being for Families With Autistic Children, 2008
Canada.
10. Prothmann A., Bienert M., Ettrich C. Dogs in child psychotherapy: Effects on state
of mind. Anthrozoos, 2006, 19(3), 265-277.
11. Evans N., Gray C. The Practice and Ethics of Animal-Assisted Therapy with Children
and Young People: Is It Enough that We Don’t Eat Our Co-Workers?, British Journal
of Social Work 2012, 42, 600-617.
12. Jackson W.C., Marra T. Dialectical behavior therapy in private practice. Ph.D.New
Harbinger publications, Inc., Oakland, Calif., Prim Care Companion J Clin Psychiatry
2007:9.
13. Sams M.J., Fortney E.V., & Willenbring S. Occupational therapy incorporating animals for children with autism: A pilot investigation. American Occupational Therapy
Association, 2006, 60, 268-274.
14. Velde B.P., Cipriani J., Fisher G. Resident and therapist views of animal-assisted therapy: Implications for occupational therapy practice, Australian Occupational Therapy Journal 2005, 52, 43-50.
15. Solomon O. What a Dog Can Do: Children with Autism and Therapy Dogs in Social
Interaction, American Anthropological Association, 2010.
16. Nawrocka-Rohnka J. Wpływ kontaktu z psem na organizm człowieka – przegląd
literatury. Nowiny Lekarskie 2011, 80, 2, 147-152.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
103
Tomasz Kubryn
Praca powstała dzięki współpracy z Fundacją na rzecz wspomagania rehabilitacji i szerzenia wiedzy kynologicznej „Mały Piesek Zuzi”, Prezes Zarządu:
Joanna Nawrocka-Rohnka
Adres do korespondencji:
Tomasz Kubryn
Małęczyn Nowy, ul. Kościelna 22
26-634 Gózd
tel: 511-068-262
e-mail: to[email protected]
104
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
DOGOTERAPIA – METODA WSPOMAGAJĄCA
REHABILITACJĘ MEDYCZNĄ
CANINE-ASSISTED THERAPY – A METHOD OF ASSISTING
MEDICAL REHABILITATION
Wanda Stryła, Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska,
Agnieszka Janicka
Katedra i Klinika Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Dogoterapia jest jedną z najczęściej wybieranych form rehabilitacji z udziałem zwierząt
w Polsce. Stanowi metodę wspierania rehabilitacji medycznej, która w znacznym stopniu
opiera się na pobudzaniu sfery emocjonalnej pacjenta, co zapewnia pozytywna relacja
między osobą leczoną i psem. Terapię tę stosuje się w usprawnianiu zarówno chorych
dzieci, dorosłych oraz osób w podeszłym wieku.
Z badań naukowych różnych autorów wynika, że zwierzęta mają pozytywny wpływ na zdrowie człowieka w zakresie zmniejszenia ryzyka problemów sercowych, obniżenia ciśnienia
tętniczego krwi i poprawy wydolności chodu. Zwierzęta oddziałują korzystnie na poprawę
interakcji socjalnych, a u osób samotnych obniżają odczucie samotności. Wykazano również
korzystny wpływ na poprawę stanu psychicznego u osób, które mają kontakty ze zwierzętami
w postaci większego poziomu rozluźnienia, zmniejszenia depresji i stresu.
Ćwiczenia z psem stosuje się w usprawnianiu dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym
i zaburzeniami neurologicznymi oraz u nieprzystosowanych społecznie.
Osoby zatrudnione w opiece medycznej wskazywały na pozytywną rolę towarzystwa
zwierząt, które może odgrywać dużą rolę w promowaniu optymalnego stanu zdrowia.
Słowa kluczowe: dogoterapia, kyneoterapia, rehabilitacja.
Abstract
Dog therapy is one of the most popular forms of animal-assisted therapy in Poland. It
is a method of assisting medical therapy by stimulating patient’s emotional response
to ensure positive relationship between a dog and a patient. This therapy is used in the
rehabilitation of children, adults and seniors.
Studies by various researchers show that animals have a positive impact on human health
through reduction in heart disease, lowering blood pressure and improving walking endurance. Animals improve human social interaction and reduce the feeling of isolation in
lonely people. It has also been shown that contact with animals improves psychological
condition of people through increased relaxation and reduced stress and depression.
Dog-assisted exercises are used in the rehabilitation of children with cerebral palsy, neurological disorders and social maladjustment.
People working in health care pointed out the positive role of animal presence which can
have a great role in promoting optimal health.
Key words: canine therapy, dog therapy, rehabilitation.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
105
Wanda Stryła, Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska, Agnieszka Janicka
Wstęp
Definicja dogoterapii
Polskie Towarzystwo Kynoterapii terapię z udziałem psa określa w następujący
sposób: „kynoterapia jest to metoda wzmacniająca efektywność rehabilitacji,
w której motywatorem jest odpowiednio wyselekcjonowany i wyszkolony pies,
prowadzony przez wykwalifikowanego terapeutę” [1].
Historia dogoterapii i wykorzystania psa w postępowaniu
fizjoterapeutycznym w Polsce i na świecie
Wzmianki o psiej wierności i miłości człowieka do psa znajdują się w źródłach
pochodzących z wielu starożytnych cywilizacji. Można przypuszczać, że związek ten został ukształtowany w czasie łowów na dziką zwierzynę, podczas
których człowiekowi towarzyszył pies. Większość uważa, że współczesny pies
wywodzi się od wilka, co potwierdza możliwość ich płodnego kojarzenia oraz
wyraźne morfologiczne fizyczne podobieństwo. Do protoplastów psa zalicza się
inne gatunki zwierząt, takie jak szakal, pies dingo lub kopalny gatunek pies Canis poutiatini [2].
Od wielu wieków człowiek wykorzystuje psy do rozmaitych prac pomocniczych. Codziennością jest widok psów stróżujących na terenach prywatnych
posesji i gospodarstw. Psy pasterskie wciąż pracują przy zaganianiu bydła
i owiec oraz chronią je przed atakami drapieżników. Na szczególną uwagę zasługują psy pracujące w ratownictwie, które pomagają odnaleźć ludzi pod zburzonymi budynkami i pod lawinami śnieżnymi, a także wykorzystywane są w
ratownictwie wodnym.
Pierwsze wzmianki o wykorzystaniu psów i innych zwierząt domowych
w terapii pochodzą z 1792 roku, kiedy to w York Retreat w Anglii w zakładach
dla osób psychicznie chorych wprowadzono zwierzęta jako komponentę wspomagającą dotychczasowe leczenie. Podopieczni zakładów mieli się uczyć samokontroli i odpowiedzialności poprzez sprawowanie opieki nad zwierzętami.
W 1937 roku Anna Freud doszła do wniosku, że emocje zwierząt mogą wpływać
pozytywnie na osoby z otoczenia.
W 1944 roku James H.S. Bossard opublikował w czasopiśmie Mental Hygiene artykuł pod tytułem: „Zdrowie psychiczne właścicieli psów”, w którym
przedstawił dowody na pozytywny wpływ jaki na funkcjonowanie człowieka
mają psy.
Za ojca kynoterapii uważa się Borisa M. Levinsona, amerykańskiego psychologa, który zajmował się terapią psychoanalityczną dzieci. Jako pierwszy
zajął się badaniami nad wykorzystaniem psów w leczeniu schorzeń psychicznych. Wyniki swoich badań początkowo przedstawił na kongresie Stowarzyszenia Amerykańskich Psychologów w 1961 roku, a następnie opublikował artykuł
„Dog as a Co-Therapist” w 1964 roku, w którym po raz pierwszy użył określenia
pet therapy (ang. pet – zwierzątko domowe) [3].
106
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Dogoterapia – metoda wspomagająca rehabilitację medyczną
Dogoterapię w Polsce wprowadziła jako pierwsza Maria Czerwińska, która
podczas kręcenia filmu w późnych latach osiemdziesiątych XX wieku zauważyła, że niewidome dzieci mają bardzo dobry kontakt z psem, który brał udział
w filmie. To właśnie Czerwińska w 1996 roku po raz pierwszy w Polsce użyła
słowa dogoterapia (dog – pies i therapy – terapia), co oznaczało synonim terapii
z udziałem psa. W 2005 roku małżeństwo Ziobrów – twórców Stowarzyszenia
Terapii Kontaktowej, znajdującego się w Koszalinie, zaproponowało określenie
„terapia kontaktowa z udziałem psa”, które okazało się polskim zamiennikiem
terminu dogoterapia.
Metoda ta, na równi z hipoterapią, jest obecnie najczęściej wybieraną formą
rehabilitacji z udziałem zwierząt w Polsce. Fundacja Przyjaźni Ludzi i Zwierząt
CZE-NE-KA, której założycielką jest M. Czerwińska, jest pierwszą w Polsce
organizacją zajmującą się dogoterapią profesjonalnie. Oficjalnie fundację zarejestrowano w 1998 roku. W przeciągu ostatnich dziesięciu lat utworzyło się
wiele innych, podobnych organizacji na terenie całej Polski, wśród nich można
wymienić: Fundację Pomocy Osobom Niepełnosprawnym PRZYJACIEL (woj.
Mazowieckie), Fundację DOGTOR (Trójmiasto), Stowarzyszenie Terapii Wspomagającej ALTERII (Kraków), Fundację Razem na Świecie (Nowy Sącz) oraz
Fundację Mały Piesek Zuzi (Poznań) [4, 5].
Cele pracy
Celem pracy jest omówienie dogoterapii jako metody wspomagającej rehabilitację w oparciu o dane z piśmiennictwa.
Kolejnym celem pracy jest ustalenie wskazań terapeutycznych do zastosowania dogoterapii w różnych schorzeniach narządu ruchu.
Korzyści współpracy z psem – terapeutą
Dogoterapia jest metodą wspierania rehabilitacji medycznej, która w znacznym
stopniu opiera się na pobudzaniu sfery emocjonalnej pacjenta, co zapewnia
pozytywne relacje między osobą leczoną i psem. Leczenie powinno być prowadzone przez przeszkolonego fizjoterapeutę, który opanował wiedzę z zakresu
psychiki psa, co pozwoli na zwiększenie efektywności klasycznej rehabilitacji [5].
Podstawową zaletą dogoterapii jest oddziaływanie na wewnętrzną motywację do działania. Przykład mogą stanowić dzieci po leczeniu, które często są
zamknięte w sobie i odmawiają współpracy z terapeutą, a w obecności psa
zaczynają współpracować. Pies ze swojej strony daje bezwarunkową akceptację i przyjaźń, dziecko czuje się docenione, niezagrożone oraz ma poczucie
sukcesu. Otwiera się na ludzi i lepiej reaguje na kontakt z nowymi osobami
w obecności psa. U podopiecznych, którzy lubią psy, kontakt z nimi daje olbrzymią przyjemność i wywołuje uśmiech, natomiast u chorych, którzy boją się
zwierząt, dogoterapia staje się świetną okazją do przełamania barier i oswojenia
się z nowymi sytuacjami, z którymi będą mogli się spotkać w późniejszym życiu.
W czasie sesji terapeutycznej pobudza się jednocześnie cztery sfery rozwojo-
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
107
Wanda Stryła, Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska, Agnieszka Janicka
we dziecka: motoryczną, intelektualną, emocjonalną i społeczną. To od rodzaju
schorzenia dziecka zależy, na którą sferę dogoterapia ma największy wpływ.
U dzieci z MPD fizjoterapeuta może skoncentrować się na sferze motorycznej,
natomiast u dziecka autystycznego pedagog specjalny będzie pracował nad
sferą emocjonalną i społeczną [2, 3, 4, 6].
Naturalny proces rozwoju psychoruchowego jest nieustannie stymulowany
podczas zajęć z dogoterapii poprzez wielokrotnie powtarzane, różnorodne bodźce wzrokowe, słuchowe i czuciowe. Wspomaganie terapii dziecka poprzez dogoterapię sprzyja również rozwojowi i usprawnianiu tzw. małej i dużej motoryki,
pozytywnie wzmacnia funkcje poznawcze oraz wspiera sprawność intelektualną
[2, 4, 5]. Pies to także bardzo dobre źródło terapeutyczne w przypadku osób dorosłych, ponieważ kontakt z czworonogiem stanowi element relaksu i oderwania
od codziennych problemów. U osób starszych kontakty z psem przyczyniają się
do zapobiegania skutkom hipokinezji, zmuszając do ruchu [7, 8, 9, 10].
Korzyści płynące z kontaktu z psem można pogrupować w następujące elementy:
Korzyści emocjonalne: możemy tu wskazać radość, którą odczuwa się
podczas kontaktów z psem, zaspokajanie potrzeby bezpieczeństwa, która jest
jedną z najbardziej podstawowych potrzeb człowieka, poczucie stałości, zapewnienie niezbędnego kontaktu emocjonalnego oraz pomoc w radzeniu sobie
z trudnymi emocjami, takimi jak smutek czy żal [4, 6].
Korzyści poznawcze wiążą się ze zmianami w sposobie postrzegania
otaczającego świata – pies sprzyja bardziej optymistycznemu patrzeniu na
świat zewnętrzny, jak wynika z badań przeprowadzonych przez Caina w 1985
roku. Osoby, które przebywają w towarzystwie psa cechuje lepsza samoocena,
zmniejszone ryzyko zachorowania na depresje. Natomiast u osób nieuleczalnie
chorych obecność psa zmniejsza natężenie objawów depresyjnych [4, 11].
Korzyści społeczne dotyczą otwarcia na innych ludzi, nauka takich odczuć
jak empatia czy tolerancja i wyrozumiałość, większa chęć pomocy innym. Zaobserwowano także, że osoba w towarzystwie psa ma więcej szans na zaistnienie
różnorodnych interakcji społecznych niż ta, która go nie posiada, co jest niezwykle ważne dla osób niepełnosprawnych [4, 6, 12].
Korzyści zdrowotne polegają na redukcji stresu. Kontakt z psem sprzyja aktywności fizycznej, która jest czynną profilaktyką chorób sercowo-naczyniowych,
ma wpływ na rekonwalescencję po przebytych chorobach [4, 7, 13, 14, 15, 16].
Korzyści instrumentalne: wykorzystanie psów w policji, wojsku, ratownictwie, do pomocy osobom niepełnosprawnym [4].
Wielu badaczy uważa, że dogoterapia wpływa korzystnie na stan zdrowia
dzieci i osób dorosłych. Serpell wykonał badania dotyczące stanu zdrowia
w grupie 71 osób dorosłych, którzy byli właścicielami nowego psa lub kota. Druga grupa, porównawcza, składała się z osób, które nie miały żadnego zwierzęcia. Z badań wynika, że osoby posiadające psa korzystały z odległych spacerów, które miały wpływ na poprawę ogólnego stanu zdrowia w przeciwieństwie
do grupy kontrolnej, którą stanowiły osoby nieposiadające zwierzęcia. Autor
ten wykazał wpływ posiadania zwierzęcia na zmniejszenie problemów zdrowot108
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Dogoterapia – metoda wspomagająca rehabilitację medyczną
nych, poprawę ogólnej kondycji, co wiązał z aktywnością ruchową wynikającą
ze spacerów z psem [17].
Siegel przeanalizował hipotezę, że właściciele psów rzadziej się leczą niż
osoby nieposiadające psa. Autor ten udowodnił, że posiadanie psa ma korzystny wpływ na zdrowie psychiczne oraz fizyczne osób badanych. Zwrócił
uwagę na duży wpływ posiadania psa na sytuację socjalną i zmniejszenie potencjalnych negatywnych konsekwencji wynikających ze stresów [18]. Inne badania przekrojowe, prowadzone wśród osób powyżej 65. roku życia, wykazały, że nie było znaczących różnic pomiędzy właścicielami zwierząt a osobami
nieposiadającymi zwierzęcia [19]. Zwrócono uwagę na niższy poziom depresji
u osób posiadających psa oraz na to, że czynniki, które oddziałują pozytywnie
na zdrowie fizyczne właściciela psa występują tylko w określonych okolicznościach.
Akioikama i wsp. wykazali w badaniach, że partnerzy owdowiali, którzy mają
psa doświadczyli mniej negatywnych fizycznych i psychicznych objawów zdrowotnych niż osoby nieposiadające psa. Poziom depresji był u nich zdecydowanie niższy. Osoby, które nie mają towarzystwa osoby drugiej są pozbawione
ważnego antidotum na stres, co może mieć negatywny wpływ na ogólny stan
zdrowia [20].
Jest znaczące, że ulubione zwierzęta często są bliskimi towarzyszami i są
to związki podobne nawet do tych silnych, które rozwijają się pomiędzy rodziną
i przyjaciółmi. Osoby, które są w związku partnerskim cierpią mniej z powodu
wielu schorzeń i mają mniej emocjonalnych trudności niż te, które są samotne,
owdowiałe lub rozwiedzione [21, 22, 23]. Goldmann uważa, że zwierzęta mogą
wypełnić lukę stworzoną przez nieobecność osób drugich. Autor ten uważa,
że posiadanie psa wpływa na poprawę samopoczucia i zmniejsza się stopień
niezadowolenia z samotności [24]. Zauważono korzystną korelację pomiędzy
zmniejszeniem poczucia samotności u osób posiadających zwierzęta. Zwierzęta
wpływały pozytywnie na interakcję międzyludzkie i poprawiały ogólny stan zdrowia psychicznego [25, 26, 27, 28]. Wykazano pozytywny wpływ obecności psa
na grupę osób przewlekle chorych w zaawansowanym wieku, przebywających
w opiece długoterminowej [28]. Podobne doniesienia przedstawili inni autorzy
w wynikach swoich badań, podejmując próbę wyjaśnienia interakcji pomiędzy
różnymi grupami osób dorosłych i wpływem obecności zwierząt na różne grupy
[29, 30]. Inni autorzy zwrócili uwagę na pozytywny wpływ zwierząt na rozwój
i socjalizację dzieci [31, 32]. Wykazano, że obecność zwierzęcia ma pozytywny wpływ na rozwój uczuciowości, zwiększenie tolerancji oraz samoakceptację
i osobiste kontakty wynikające z obecności psa. Zaobserwowano także, że pies
przyczyniał się do poczucia większego bezpieczeństwa jako towarzysz życia
i korzystnie wpływał na rozwój emocjonalny [32].
Podobne obserwacje przedstawili autorzy badający osoby niepełnosprawne. Wykazali, że osoby te, które mają psa przewodnika prowadzą więcej rozmów
i interakcji z innymi osobami. To również korzystnie wpływa na psychikę. Zwierzęta wpływają korzystnie na interakcje międzyludzkie [33, 34].
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
109
Wanda Stryła, Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska, Agnieszka Janicka
Omówienie
Podstawowym problemem dogoterapii jest brak uregulowań prawnych. Żadna
organizacja nie posiada uprawnień do kontrolowania i nadzorowania innych
organizacji pracujących przy wykorzystaniu tej metody czy wydawania prawomocnych certyfikatów. W związku z tym każda niezależnie działająca fundacja tworzy swój własny „kodeks pracy dogoterapeuty” i własne standardy.
Wynikiem tego jest szeroki wachlarz różnorodnych, często trudnych do porównania i oceny ofert poszczególnych organizacji. Dotyczy to między innymi ras
psów, stopnia ich wyszkolenia, wykształcenia i przygotowania wolontariuszy,
a także sposobu budowy zajęć [4].
Kolejnym niezwykle ważnym aspektem jest sprawa bezpieczeństwa na zajęciach. Dogoterapeuta jako osoba odpowiedzialna zarówno za bezpieczeństwo
dziecka, jak i psa powinien błyskawicznie zauważać sytuacje trudne dla zwierzęcia, zanim ten da wyraz swojego dyskomfortu. Dlatego też zwierzę musi podlegać
nieustannej obserwacji przed, po i w trakcie sesji terapeutycznej. Jeśli zauważymy, że zwierzę zachowuje się inaczej niż zwykle, np. jest nadmiernie pobudzone lub ospałe, sprawia wrażenie chorego, to warto zrezygnować w tym dniu
z zajęć lub skrócić czas ich trwania. Pies swój dyskomfort będzie komunikował
poprzez wysyłanie tak zwanych sygnałów uspokajających (CS – Calming Signals),
m.in. poprzez mrużenie oczu, oblizywanie się, wąchanie, odwracanie głowy [35].
Problemem zdaje się być także brak odgórnie określonych kwalifikacji, jakie powinien spełniać pies i terapeuta. Do pracy z pacjentami ze schorzeniami narządów
ruchu powinni być zaangażowani fizjoterapeuci z odpowiednim przeszkoleniem.
Podczas dogoterapii należy położyć nacisk także na wnikliwą obserwację
dziecka. Konieczne jest eliminowanie wszelkiej agresji ze strony podopiecznego
w kierunku psa. Nie można dopuścić, aby dziecko gryzło, biło psa, wkładało mu
palce do oczu, ciągnęło za wąsy lub ogon [4].
Efekty prowadzonej terapii zależą od wielu czynników. Obok programu zajęć i konsekwencji w prowadzeniu ćwiczeń niezwykle ważną rzeczą jest dobór
odpowiedniego psa, który jest głównym „narzędziem” dogoterapii. Wybór takiego czworonoga wymaga nie tylko wiedzy i doświadczenia, ale także intuicji
i zdrowego rozsądku. Istnieje wiele testów pozwalających określić ogólne cechy
charakteru szczeniaka [2].
Oprócz testów sprawdzających charakter i uosobienie psa, konieczne jest dokładne sprawdzenie jego stanu zdrowia. Zwierzęta pracujące w dogoterapii muszą
być w świetnej kondycji fizycznej, wytrzymałe, zawsze regularnie zaszczepiane
i odrobaczane. Kondycja fizyczna psa powinna podlegać stałej kontroli lekarza
weterynarii [35].
Wybór rasy psa jest kwestią drugoplanową. Oczywiście istnieją rasy wskazane do takiego rodzaju pracy, natomiast w terapii mogą uczestniczyć też psy
nierasowe. Zaletą wyboru psa rasowego jest możliwość prześledzenia jego drzewa genealogicznego, oraz możliwość przewidywania jego zachowań na podstawie ogólnej charakterystyki całej rasy. Konieczne jest jednak indywidualne
sprawdzanie każdego psa, niezależnie od jego rasy, ponieważ możemy spotkać
agresywnego Berneńskiego Psa Pasterskiego, lub niezrównoważonego Golden
Retrivera, które zazwyczaj świetnie sprawdzają się w dogoterapii [2, 36].
110
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Dogoterapia – metoda wspomagająca rehabilitację medyczną
Pies w terapii kontaktowej nie może przejawiać żadnych symptomów agresji, dominacji, nadpobudliwości czy lęku. Powinien za to okazywać sympatię
wobec człowieka, być uległy i zrównoważony oraz łatwo się uczyć. Cechować
go musi bezwzględne posłuszeństwo wobec opiekuna. O tym, czy pies może
pracować w dogoterapii decyduje najczęściej zespół złożony z właściciela psa,
przedstawicieli fundacji zajmującej się dogoterapią, treser z ośrodka specjalistycznego szkolenia dla psów oraz niekiedy psycholog zwierzęcy [5].
Zasadą jest, że do dogoterapii wybiera się psy raczej duże (muszą wytrzymać ciężar leżącego na nich pacjenta), o bardzo urokliwym lub bardzo śmiesznym wyglądzie, a także posiadające sierść miłą w dotyku. Stąd też najczęściej
spotyka się rasy [4, 36]:
• Golden Retriver
• Lablador Retriver
• Nowofunland
• Berneński Pies Pasterski
• Bokser
• Alaskan Malamute
• Syberian Husky
• Samojed
Podsumowanie
Dogoterapia jest uzupełnieniem rehabilitacji leczniczej w wybranych zespołach
chorobowych, szczególnie u dzieci z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego. Wskazaniem do wykorzystania dogoterapii w procesie kompleksowej rehabilitacji jest jej zastosowanie w schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego
u dzieci, do których należą mózgowe porażenie dziecięce, rozszczepy kręgosłupa, stany po urazach czaszkowo-mózgowych i anomalie wrodzone mózgu. Można stosować w przypadkach autyzmu schorzeń nerwicowych i w zaburzeniach
psychicznych. Inne wskazania obejmują stany po urazach wielonarządowych, po
rozległych złamaniach w wadach wrodzonych kończyn [11, 37, 38].
Z badań naukowych różnych autorów wynika, że zwierzęta mają pozytywny
wpływ na zdrowie człowieka, polegający na zmniejszeniu ryzyka problemów sercowych, obniżeniu ciśnienia tętniczego krwi i poprawie wydolności chodu. Zwierzęta oddziałują korzystnie na poprawę interakcji socjalnych, a u osób samotnych
obniżają odczucie samotności. Wykazano również korzystny wpływ na poprawę stanu psychicznego u osób, które mają kontakty ze zwierzętami, wynikającą
z większego poziomu rozluźnienia, zmniejszenia depresji i stresu. W podsumowaniu można stwierdzić, że jest ważne, żeby osoby zatrudnione w opiece medycznej
wskazywały na pozytywną rolę towarzystwa zwierząt, które może pełnić istotną
pomoc w promowaniu optymalnego stanu zdrowia.
Piśmiennictwo
1. Polskie Towarzystwo Kynoterapeutyczne http://www.kynoterapia.eu/standardy.html#kanon
2. Pawlik-Popielarska B. Terapia z udziałem psa. Via Medica Gdańsk 2005, 3-14,
23-29.
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
111
Wanda Stryła, Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska, Agnieszka Janicka
3. Kulisiewicz B. Witaj, piesku! Dogoterapia we wspomaganiu rozwoju dzieci o specjalnych potrzebach edukacyjnych. Wyd. Impuls Kraków 2007, 9-16.
4. Bartkiewicz W., Habrowska M. Korzyści płynące z posiadania zwierząt domowych,
Przyjaciel i terapeuta. [w:] red. Bekasiewicz N. Czy zwierzęta potrafią leczyć? Terapie z udziałem zwierząt wspomagające rehabilitacje osób niepełnosprawnych. Warszawa 2006, 14-111.
5. Materiały szkoleniowe Fundacji Mały Piesek Zuzi projekt. Podaj łapę – podaj dalej.
Szkolenie dla wolontariuszy. Ciechocinek 2007.
6. Melson G., Pett S., Sparks C. Children’s attachment to their pets: link to socio-emotional development. Children’s Environments Quarterly, 1991, 82, 55-65.
7. Anderson W., Reid C., Jennings C. Pet ownership and risk factors for cardiovascular
disease. Medical Journal of Australia, 1992, 157, 298-30.
8. Allen K., Shykoff B., Izzo J. Pet ownership, but not ACE inhibitor therapy, blunts home
disease, pressure responses to mental stress. Hypertension, 2001, 38, 815-820.
9. Garrity T.F, Stallones L., Marx M.B., Johnson T.P. Pet ownership and attachment
supportive factors in the health of the elderly. Anthrozoos, 1989, 3,(1), 35-42.
10. Sighel J. Stressful life events and use of physician services among the elderly; the
moderating role of pet owners. Journal of Personality and Social Psychology, 1990,
58,(6), 1081-1086.
11. Sighel J., Angulo F., Detels R., Wesh J., Mullen A. AIDS diagnosis and depression in
the multicenter AIDS cohort study: the ameliorating impact of pet ownership. AIDS
Care, 1999, 11, 157-169.
12. Cox R. Pet Ownership and Family Functioning in Clinical Settings of Marriage and
Family Therapy. Dissertation Abstracts International, 1991, 52,(1), 307.
13. Hesselmar B., Aberg N., Aberg B., Eriksson B., Björkstén B. Does early exposure
to cat or dog protect against later allergy development. Clin Exp Allergy 1999, 29,
611-617.
14. Friedman E., Thomas S., Stein P., Kleiger R. Relation between pet ownership and
heart rate variability in patients with healed myocardial infarcts. American Journal of
Cardiology 2003, 91(6), 718-21.
15. Friedman, E., Thomas, S. Pet ownership, social support, and one-year survival after
acute myocardia infarction in the cardiac arrhythmia suppression trial (CAST). American Journal of Cardiology, 1995, 76, 1213-1217.
16. Herrald M., Tomaka O., Medina A. Pet ownership predict adherence to cardiovascular rehabilitation. Journal of Applied Social Psychology, 2002, 32, 1107-1123.
17. Serpell J. Benenficial effects of pet ownership on some aspects of human health and
behaviour change. Journal of the Royal Society of Medicine. 1991, 84, 717-720.
18. Siegel J.M Companion animals: in sickness and in health. Journal of social Issues.
1993, 9 (1), 157-167.
19. Garrity T.F, Stallones L., Marx M.B., Johnson D. Pet ownership and attechment as
supportive factors in the health of eldery. Anthrozoos. 1989, 3 (1), 35-43.
20. Akiyama H., Holtz J.M., Britz W.E. Pet ownership and health status during bereavement. Omega. 1987, 17, 187-193.
21. Cox P.R., Ford J.R. The mortality of widows shortly after widowhood. The Lancet.
1964, 1, 163-164.
22. Kidd A.M., Feldman B.M. Pet ownership and self perception of older people. Psychological Reports. 1987, 48, 867-875.
23. Lynch J.J. The Broken Heart: Medical Consequences of Loneliness. Basic Books,
New York 1977.
24. Goldmeier J. Pets or people: another research note. The Gerontologist. 1986, 26 (2),
203-206.
112
Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012
Dogoterapia – metoda wspomagająca rehabilitację medyczną
25. Levinson B.M. Pets and personality development. Psychology Reports. 1978, 42,
1031-1038.
26. Muschel J. Pet therapy with people with terminal cancer patients. Social Casework,
The Journal of Contemporary Social Work. 1984, 10, 451-457.
27. Kidd A.H., Kidd R.M. Benefits and liabilities of pets for homeless. Psychological Reports. 1994, 74, 715-722.
28. Robb S., Boyd M., Pristach C., A wine bottle, plant and puppy: catalyst for social
behaviour. Journal of Gerontological Nursing. 1980, 6 (12), 721-728.
29. Newberry S.R. The Kingsmead cats: pet therapy evaluated. British Journal of Gerontological Nursing. 1985, 5, 7.
30. Kalfon E. Pets make difference in long term care. The Journal of Gerontological Nursing Associacion. 1991, 15(4), 3-5.
31. Guttman G. Predovic M, Zemanek M. The influence of pet ownership on non verbal
communication and social competence in children. Proceeding of an International
Symposium on the Human-Pet Relationship. IEMT Weyringgasse, Vienna. 1985.
32. Levinson B.M. Pet-Orientated Child Psychotherapy. Charles C. Thomas. Springfield.
1969.
33. Hart A. Socializing effects of service dogs for people with disabilities. Anthrozoos.
1987, 1 (1), 41-44.
34. Mader B., Hart L.A., Bergin B. Social acknowledgements for children with disabilities, effects of service dog. Child Developement. 1987, 60, 1529-1534.
35. Schmidt M., Koch W. Poradnik podstawowego szkolenia psów. Wyd. Delta W-Z
Warszawa, 8-12, 24-28.
36. Hegewald-Kawich H. Rasy psów od A do Z. Wyd. Delta W-Z. Warszawa 2005.
37. McNicholas J., Gilbey A., Rennie A., Ahmedzai S., Dono J., Ormerod E., (2005). Pet
ownership and human health: a brief review of evidence and issues. British Medical
Journal, 2005, 331, 1252-1254.
38. Serpell J. Evidence for association between pet behaviour and owner attachment
levels. Applied Animal Behaviour Science 1996, 47, 49-60.
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Marian Majchrzycki
Katedra i Klinika Rehabilitacji
Uniwersytetu Medycznego im K. Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147
61-545 Poznań
e-mail: [email protected]
2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu
113

Podobne dokumenty