wniosek o drzewa

……………………………..
miejscowość i data
………………………………..
………………………………….
imię i nazwisko
imię i nazwisko
…………………………………………..
adres i telefon
……………………………………………...
adres i telefon
BURMISTRZ MIASTA I GMINY DALESZYCE
PLAC STASZICA 9
26-021 DALESZYCE
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW / KRZEWÓW1
Opracowany na podstawie art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody
(Dz. U. z 2009 r. Nr151 poz. 1220 ze zm.)
Niniejszym wnoszę o wydanie zezwolenia na wycięcie drzew / krzewów1 rosnących na mojej
działce
nr ……………………we wsi…………………………………………., do której posiadam tytuł prawny2
……………………………………
Lp.
Nazwa gatunku drzewa lub krzewu
Obwód pnia drzewa
(mierzony na wys. 1,3m)
Razem:
Ilość
szt. drzew
Powierzchnia
usuwanych
krzewów
szt.
m2
Teren na którym rosną drzewa/krzewy1 przeznaczony jest ………………………………………………………………
.………...………………………………………………………………………………………………………………….
(teren budowlany, teren upraw rolniczych, grunty zadrzewione i zakrzewione)
Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów1……………………………………………………………
.....................................................................................................................................…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Jednocześnie informuję, że usunięcie drzew/krzewów1 jest/nie jest związane z prowadzeniem działalności
gospodarczej.
Do wniosku dołączam:
Rysunek / mapę1 określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub
budowanych na tej nieruchomości (art. 83 ust. 4 pkt 8 ustawy o ochronie przyrody).
…………………………………..
podpis
………………………………..
podpis
Zwolnione od opłaty skarbowej ')
1
niepotrzebne skreślić;
w przypadku gdy nieruchomość jest współwłasnością wymagana jest zgoda wszystkich współwłaścicieli, natomiast gdy posiadacz
nieruchomości nie jest jej właścicielem lub użytkownikiem wieczystym, do wniosku dołącza się zgodę jej właściciela.
2