doc1 Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu
download 
Reklamacja Transkrypt
1 Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu
Imię i nazwisko/nazwa*................................... Polkowice, ...................................................... ........................................................................ Adres............................................................... ........................................................................ Tel. ................................................................. URZĄD GMINY POLKOWICE Wydział Ochrony Środowiska i Obszarów Wiejskich Proszę o wydanie zezwolenia na wycięcie niŜej wymienionych drzew/krzewów*) 1. Nazwa gatunku drzewa lub krzewu............................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 2. Obwód pnia mierzonego na wysokości 130 cm ......................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 3.Wielkość powierzchni w m2 , z której zostaną usunięte krzewy ............................................................. 4. Ilość drzew do usunięcia........................................................................................................................ 5. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew .................................................................... 6.Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów................................................................ .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .................................................. (Podpis wnioskodawcy/współwłaściciela) W załączeniu przedkładam: − tytuł prawny władania nieruchomością; − rysunek/mapę* określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości. *) niepotrzebne skreślić _____________________________________________________________________________________________ SW – 1 Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu w wypadku gdy wnioskodawcą jest właściciel nieruchomości
