IN – 1 INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH

1.Numer Identyfikacji Podatkowej – dotyczy wyłącznie przedsiębiorcy
...................................................................................................
IN – 1
Załącznik Nr 4
do Uchwały Rady Miasta Otwocka
Nr XIX/160/15 z dnia 29 grudnia 2015 r.
INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz.U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.).
Składający:
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami
samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich
części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub
zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Urząd Miasta Otwocka właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
2. Urząd Miasta Otwocka
ul. Armii Krajowej 5
05-400 Otwock
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
 1. właściciel
 2. współwłaściciel  3. posiadacz samoistny  4. współposiadacz samoistny  5. użytkownik wieczysty
 6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz  8. Współposiadacz
W przypadku zaznaczenia pkt 2,4,6,8 należy wypełnić załącznik IN-1.1 do niniejszego formularza
4. Nazwisko i imię, data urodzenia podatnika
_______________________________________________________________________________________________________
5. Imię ojca, imię matki
______________________________________________________________________________________________________
6. Numer PESEL
____________________________________________________________________________________________________________________
7. Nazwisko i imię, data urodzenia małżonka*)
*)Wypełnić w przypadku małżeńskiej wspólności majątkowej
8. Imię ojca, imię matki
9. Numer PESEL
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA
10. Kraj
11. Województwo
12. Powiat
13. Gmina
14. Ulica
15. Numer domu / Numer lokalu
16. Miejscowość
17. Kod pocztowy
18. Poczta
B.3 ADRES ZAMIESZKANIA MAŁŻONKA *)
19 .Kraj
20. Województwo
21. Powiat
22. Gmina
23. Ulica
24. Numer domu/Numer lokalu
25. Miejscowość
26. Kod pocztowy
27. Poczta
*)Wypełnić w przypadku małżeńskiej wspólności majątkowej
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI
28. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
 1. informacja składana po raz pierwszy
29.
Data
i
opis
zdarzenia
podatkowego*)…………………………
 2. korekta uprzednio złożonej informacji
powodującego
powstanie,
zmianę
lub
wygaśnięcie
obowiązku
………………………………………………………………………………………………………………………………………
*)właściwe zakreślić
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)
D.1 MIEJSCA POŁOŻENIA PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA
- w przypadku posiadania kilku przedmiotów opodatkowania należy wypełnić załącznik IN-1.2 do niniejszego
formularza
30. Adres
31. Obręb i numer działki
32. Numer księgi wieczystej
D.2 POWIERZCHNIA GRUNTÓW
1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej,
bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji
gruntów i budynków
33.
............................................................................m2
2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami
powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników
sztucznych
34.
3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej
statutowej działalności pożytku publicznego przez
organizacje pożytku publicznego
35.
............................................................................ ha
............................................................................ m2
4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o
36.
którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o
rewitalizacji, i położonych na terenach, dla których
miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego
przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową,
usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym
obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od
dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych
gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie
zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa
……………………………………………………m2
budowlanego
D.3 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI *)
1. mieszkalnych – ogółem
37.
............................................................................ m2
w tym:
-kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20m (wykazać 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
………………………………………………….m2
………………………………………………………………m2
*) Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na
wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się
również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej
oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych
na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (wykazać 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w
zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym
ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (wykazać 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w
rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych
przez podmioty udzielające tych świadczeń, ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (wykazać 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
5. pozostałych , w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej
statutowej działalności pożytku publicznego przez
organizacje pożytku publicznego, ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (wykazać 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
38.
.............................................................................. m2
................................................................................................. m2
................................................................................................. m2
39.
............................................................................. m2
................................................................................................ m2
................................................................................................ m2
40.
........................................................................... m2
................................................................................................ m2
................................................................................................ m2
41.
............................................................................ m2
............................................................................................... m2
............................................................................................... m2
D.4 BUDOWLE
42.
1. budowle
(wartość, określona na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy
...............................................................................zł
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH art. 7 ust. 1 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych
(podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych )
Przedmiot zwolnienia
1. Budynki gospodarcze lub ich części:
a) służące działalności leśnej lub rybackiej,
b) położone na gruntach gospodarstw rolnych służące wyłącznie
działalności rolniczej,
c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej,
2. Grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru zabytków,
Powierzchnia lub wartość w zł
43.
..............................................................................m2
44.
..............................................................................m2
45.
..............................................................................m2
pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji, zgodnie z przepisami
o ochronie zabytków, z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie
działalności gospodarczej:
a) budynki;
46.
.................................................................................m2
b) grunty;
47.
…...………………………………………………..m2
3. Znajdujące się w parkach narodowych lub rezerwatach przyrody
i służące bezpośrednio i wyłącznie osiąganiu celów z zakresu
ochrony przyrody;
a) budynki trwale związane z gruntem;
48.
.................................................................................m2
b) budowle trwale związane z gruntem;
49.
..................................................................................zł
grunty położone na obszarach objętych ochroną ścisłą, czynną
lub krajobrazową;
4. Grunty pod wałami ochronnymi i położone w międzywalach, z
wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej
przez inne podmioty niż spółki wodne, ich związki oraz związki
wałowe,
5. Grunty stanowiące nieużytki, za wyjątkiem zajętych na
prowadzenie działalności gospodarczej,
6. Użytki ekologiczne, za wyjątkiem zajętych na prowadzenie
działalności gospodarczej,
7. Grunty zadrzewione i zakrzewione, za wyjątkiem zajętych na
prowadzenie działalności gospodarczej,
F. INFORMACJA O INNYCH ZWOLNIENIACH
c)
50.
............................................................................ ....m2
51.
.................................................................................m2
52.
.................................................................................m2
53.
.................................................................................m2
54.
.................................................................................m2
(podać powierzchnię, bądź wartość budowli, nieruchomości zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
Wyszczególnienie
Powierzchnia lub wartość
55.
.........................................................................................................
.........................................................
.........................................................................................................
.........................................................
.........................................................................................................
..........................................................
.........................................................................................................
..........................................................
.........................................................................................................
..........................................................
.......................................................................................................
...........................................................
……………………………………………………………………
……………………………………..
……………………………………………………………………
………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………….
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
56. Imię i nazwisko
57. Podpis
58. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
59. Telefon *)
*)podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe
H. ADRES DO KORESPONDENCJI *)
60. Kraj
61.Województwo
62. Powiat
63. Gmina
64. Ulica
65.Numer domu/numer lokalu
66.Miejscowość
67.Kod pocztowy
68. Poczta
*)Wypełnić wówczas gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania
___________________________________________________________________________________________________
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
69. Uwagi organu podatkowego
70. Data i podpis przyjmującego formularz