kwestionariusza medycznego.

Kwestionariusz medyczny do ubezpieczenia zdrowotnego:
Allianz Opieka Szpitalna
Nr kwitariusza 5
lub
Nr polisy
9
3
/
Przez okres pierwszych 3 miesięcy, licząc od dnia objęcia ochroną do ostatniego dnia trzeciego miesiąca, następującego po dniu objęcia ochroną, odpowiedzialnością TU
Allianz Życie Polska objęte są tylko zdarzenia polegające na wystąpieniu konieczności poddania się przez Ubezpieczonego, w celu uzyskania świadczeń szpitalnych, hospitalizacji
związanej z doznanymi obrażeniami ciała, będącymi następstwem wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Allianz Życie. Odpowiedzialność Allianz Życie wynikająca
ze świadczeń szpitalnych będących wynikiem choroby przewlekłej, zgłoszonej w kwestionariuszu medycznym, w odniesieniu do każdego z Ubezpieczonych rozpoczyna się
po 12 miesiącach, liczonych od dnia przystąpienia do umowy ubezpieczenia. Jeżeli do zdarzenia objętego odpowiedzialnością Allianz Życie doszło po upływie trzech lat od daty
rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej względem danego Ubezpieczonego, Allianz Życie nie może podnieść zarzutu o zatajeniu przez Ubezpieczonego istotnych przy przystępowaniu do ubezpieczenia okoliczności i uwolnić się na tej podstawie od odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia. Pozostałe ograniczenia odpowiedzialności TU Allianz Życie Polska S.A. reguluje umowa ubezpieczenia.
Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego dokumentu. Wszelkie informacje podane w tym dokumencie traktowane są jako poufne.
Forma ubezpieczenia
Pakiet Indywidualny
Pakiet Rodzinny
Do ubezpieczenia przystępuje
Ubezpieczony/Główny Ubezpieczony
Członek rodziny Głównego Ubezpieczonego
Dane Głównego Ubezpieczonego
Stopień pokrewieństwa z Głównym Ubezpieczonym
(podać jedynie w przypadku przystępowania członka rodziny do Pakietu Rodzinnego)
Imię (imiona)
Nazwisko
Data urodzenia (d-m-r)
PESEL
Dane osoby przystępującej do umowy ubezpieczenia, której kwestionariusz medyczny dotyczy
Imię (imiona)
Nazwisko
Data urodzenia (d-m-r)
PESEL
CZĘŚĆ A: ogólne informacje o stanie zdrowia
Ciśnienie tętnicze krwi
/
(mm Hg)
Waga (kg)
Wzrost (cm)
Prosimy o udzielenie odpowiedzi na następujące pytania poprzez wstawienie X w rubryce NIE lub TAK. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK na którekolwiek z poniższych
pytań, prosimy o wypełnienie części B kwestionariusza medycznego.
I.
Czy kiedykolwiek lub obecnie był/ła Pan/i diagnozowany/na lub leczony/na z powodu choroby:
1) układu krążenia (choroby serca i naczyń krwionośnych, nadciśnienia tętniczego)
2) układu oddechowego (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, astmy, rozedmy)
3) układu nerwowego (padaczki, chorób demielinizacyjnych, utraty przytomności)
4) układu kostno-stawowego (dyskopatii, zwyrodnienia stawów)
5) układu trawiennego (przełyku, wątroby, żołądka, trzustki, jelit, w tym również WZW)
6) układu moczowo-płciowego (choroby nerek lub pęcherza moczowego, choroby narządów płciowych
z pominięciem stanów zapalnych pęcherza moczowego i pochwy)
7) układu krwiotwórczego (niedokrwistość, białaczka i inne choroby szpiku)
8) układu endokrynologicznego (nadczynność lub niedoczynność tarczycy, guzków tarczycy, chorób przytarczyc,
przysadki, grasicy, nadnerczy)
9) cukrzycy
10) narządów zmysłu (oka, ucha, nosa)
11) nowotworu
12) inne (nie wymienione)
II. Czy chorował Pan/i lub choruje na zaburzenia psychiczne lub był leczony/a z powodu uzależnienia od alkoholu lub innych używek?
III. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana/i AIDS lub dodatni wynik badania w kierunku zakażenia HIV?
IV. Czy Pana/Pani obecny stan zdrowia wymaga regularnego leczenia?
V. Czy kiedykolwiek był Pan/i poddany/a operacji lub czy oczekuje Pan/i na zabieg operacyjny?
VI. Czy kiedykolwiek doznał/a Pan/Pani urazu w następstwie którego doszło do trwałego uszkodzenia ciała bądź
upośledzenia funkcji narządu?
VII. Czy kiedykolwiek otrzymał Pan/i rentę chorobową (w tym inwalidzką), świadczenia rehabilitacyjne
lub orzeczono u Pana/i stopień niepełnosprawności?
nie
nie
nie
nie
nie
tak
tak
tak
tak
tak
nie
nie
tak
tak
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
nie
tak
nie
tak
Ubezpieczony
Pośrednik
Imię i nazwisko (litery drukowane)
Imię i nazwisko (litery drukowane)
Czytelny podpis*
Czytelny podpis
Data
Data
*Za niepełnoletnie dziecko lub osobę, która nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych kwestionariusz medyczny podpisuje przedstawiciel ustawowy swoim imieniem i nazwiskiem.
strona 1/3
Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451,
wysokość kapitału zakładowego: 118 630 000 złotych (wpłacony w całości).
GZAOS-KW02 03/16
Oświadczenia końcowe
Potwierdzam, że wszelkie dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu medycznym są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W razie zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji TU Allianz Życie Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego.
Ja, niżej podpisany(a), oświadczam że nie została u mnie rozpoznana żadna choroba przewlekła. W ciągu ostatniego roku nie byłem(am) na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 4 tygodnie. Nie mam wskazań lekarskich do okresowej kontroli medycznej po leczeniu poważnego zachorowania ani do leczenia operacyjnego. Nic mi nie wiadomo o przesłankach medycznych wskazujących na możliwość pogorszenia się
mojego stanu zdrowia.
☐ tak, jest to zgodne z moją najlepszą wiedzą
☐ nie, nie mogę podpisać takiego oświadczenia*
* w przypadku zaznaczenia pola „Nie” prosimy o dokładne wypełnienie części B kwestionariusza medycznego
CZĘŚĆ B: szczegółowe informacje o stanie zdrowia (proszę wypełnić jeżeli na którekolwiek pytanie w części A odpowiedziano TAK). Proszę dołączyć wszelką posiadana dokumentację medyczną: kserokopie kart informacyjnych leczenie szpitalnego i sanatoryjnego, kopie wyników badań,
kopie wyników konsultacji lekarskich. Proszę udzielić odpowiedzi na wszystkie pytania.
Choroba/uraz
I.
Nie Tak Wypełnić jeżeli na którekolwiek pytanie odpowiedziano TAK
Jakie rozpoznanie, kiedy postawione?
Daty leczenia i wynik leczenia.
Przyjmowane leki, dawkowanie.
Jakie badania były wykonane.
Wypełnić jeżeli na którekolwiek
pytanie odpowiedziano TAK
Nazwa placówki, i dane lekarza
prowadzącego leczenie
Czy kiedykolwiek lub obecnie był/ła Pan/i diagnozowany/na lub leczony/na z powodu choroby:
1a) serca (wady serca i zastawek,
choroba niedokrwienna, zawał,
zaburzenia rytmu lub przewodnictwa, inne), nadciśnienia
tętnicze
1b) naczyń (żylaki, choroby tętnic,
udar mózgu, zaburzenia krążenia
mózgowego, zakrzepica żylna,
miażdżyca naczyń, inne)
2) oskrzeli i płuc (przewlekłe stany
zapalne, astma oskrzelowa,
rozstrzenie, rozedma, odma,
gruźlica, inne)
3)
układu nerwowego (padaczka,
choroby demielinizacyjne, inne)
4)
układu kostno-stawowego
(zmiany zwyrodnieniowe
stawów, dyskopatie, stan
po urazie kończyn, inne)
5)
układu trawiennego (schorzenia
przełyku, żołądka, kamica
pęcherzyka żółciowego, choroby
wątroby, trzustki, jelit, żylaki
odbytu, inne)
6)
układu moczowego i płciowego
(choroby nerek i dróg moczowych np. kamica nerkowa,
choroby pęcherza moczowego
z pominięciem zapalania pęcherza moczowego, schorzenia
jąder, najądrzy, gruczołu krokowego – u mężczyzn, schorzenia
ginekologiczne z pominięciem
stanów zapalnych pochwy,
choroby gruczołów piersiowych – u kobiet)
7)
układu krwiotwórczego
i limfatycznego (niedokrwistość,
chłoniak, białaczka, powiększone
węzły chłonne, choroby szpiku
kostnego, inne)
8)
tarczycy, przytarczyc, przysadki,
grasicy, nadnerczy (zapalenie
tarczycy, guzki tarczycy, wole,
inne)
9)
cukrzycy
10) narządów zmysłu (oka, ucha,
nosa)
11) nowotworowej (rak, inny rodzaj
guza)
12) laryngologicznej (skrzywienie
przegrody nosowej, polipy nosa,
choroby zatok)
13) zakaźnej (borelioza, toksoplazmoza, bruceloza, HCV, HBV)
14) Innych chorób (jakich?)
II.
Czy chorował Pan/i lub choruje na:
a) zaburzenia psychiczne
i zaburzenia zachowania (próby
samobójcze, psychozy, depresje)
b) leczenie uzależnień (alkohol,
używki)
strona 2/3
Choroba/uraz
Nie Tak Wypełnić jeżeli na którekolwiek pytanie odpowiedziano TAK
Jakie rozpoznanie, kiedy postawione?
Daty leczenia i wynik leczenia.
Przyjmowane leki, dawkowanie.
Jakie badania były wykonane.
III.
Czy kiedykolwiek stwierdzono
u Pana/i AIDS lub dodatni wynik
badania w kierunku zakażenia
wirusem HIV?
IV.
Czy Pana/Pani obecny stan
zdrowia wymaga regularnego
leczenia?
Rozpoznanie
Czy kiedykolwiek był Pan/i
poddany/a operacji lub czy
oczekuje Pan/i na zabieg
operacyjny?
Zabiegi/operacje – rodzaj, z jakiego powodu
V.
Wypełnić jeżeli na którekolwiek
pytanie odpowiedziano TAK
Nazwa placówki, i dane lekarza
prowadzącego leczenie
Jakie badania były wykonywane i z jakiego powodu
Daty dotychczasowych hospitalizacji
Data planowanej hospitalizacji
VI.
Czy kiedykolwiek doznał/a
Pan/Pani urazu w następstwie
którego doszło do trwałego
uszkodzenia ciała bądź
upośledzenia funkcji narządu?
Rodzaj urazu
Jakiego narządu/układu dotyczył?
Kiedy uraz miał miejsce (data)?
Czy nastąpił powrót do zdrowia?
Przebyta i planowana rehabilitacja związana z urazem
VII. Czy kiedykolwiek otrzymał
Pan/i rentę chorobową (w tym
inwalidzką), świadczenia
rehabilitacyjne, lub orzeczono
u Pana/i stopień
niepełnosprawności?
Od kiedy przyznana renta/świadczenie rehabilitacyjne?
Na jaki okres przyznano
Powód przyznania
Dodatkowe wyjaśnienia
(prosimy podać nr pytania)
Dołączono
stron dokumentacji medycznej.
Oświadczenia końcowe
Potwierdzam, że wszelkie dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu medycznym są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W razie zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji TU Allianz Życie Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego.
Ubezpieczony
Pośrednik
Imię i nazwisko (litery drukowane)
Imię i nazwisko (litery drukowane)
Czytelny podpis*
Czytelny podpis
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
Data
Data
*Za niepełnoletnie dziecko lub osobę, która nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych kwestionariusz medyczny podpisuje przedstawiciel ustawowy swoim imieniem i nazwiskiem.
Wypełnia Allianz Życie
Dokumentacja / informacje
Decyzja
Data
Podpis
strona 3/3