Ocena częstości występowania serologicznych cech ostrej

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 4, 278-283, 2009
Ocena częstości występowania serologicznych cech
ostrej parwowirozy i ostrej toksoplazmozy
u kobiet z wybranymi nieprawidłościami przebiegu ciąży
PAULINA MARCINEK1,2, EWA ŚPIEWAK3, EUGENIUSZ MAŁAFIEJ3,
JAN WILCZYŃSKI4, DOROTA NOWAKOWSKA4
Streszczenie
Cel pracy: Celem pracy była ocena częstości występowania serologicznych cech ostrej parwowirozy i ostrej toksoplazmozy u kobiet
z wybranymi nieprawidłowościami przebiegu ciąży. Materiał: Analizę przeprowadzono wśród 1800 ciężarnych hospitalizowanych
w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi w latach 2000-2007. Metody:
Do badań serologicznych zastosowano testy Toxo Screen DA, VIDAS Toxo-IgG, VIDAS Toxo-IgM, Platelia Toxo-IgA, VIDAS Toxo-avidity
firmy BioMerieux, a także NovaLisa Parvovirus B19 recombinant IgG-ELISA i IgM-ELISA firmy NOVATEC Immunodiagnostica GmBH.
Wyniki: Prewalencja swoistych IgG anty-PVB19 oraz IgG anty-T. gondii wśród badanych ciężarnych była bardzo wysoka i wynosiła
odpowiednio 35% (n = 633) i 55,5% (n = 910). Ostre zakażenie PVB 19 stwierdzono u 13,5% (n = 243) pacjentek, natomiast wczesną
toksoplazmozę u 14,2% (n = 256) kobiet. Wodogłowie lub wentrikulomegalię u płodu rozpoznano u 16,6% (n = 299) badanych, w tym
u 21,4% (n = 64) wykryto immunoglobuliny klasy M anty-PVB19 oraz u 6,4% (n = 19) immunoglobuliny klasy M lub/i A anty-T.gondii.
Obrzęk uogólniony u płodu rozpoznano u 5,6% (n = 101) płodów. W grupie tej u 27,7% (n = 28) wykryto cechy serologiczne ostrej
parwowirozy, a u 5% (n = 5) ostrej toksoplazmozy. U 4,2% (n = 76) kobiet nastąpiło obumarcie wewnątrzmaciczne płodu w tym
u 19,7% (n = 15) stwierdzono przeciwciała IgM anty-PVB19 i u 7,9% (n = 6) IgM lub/i IgA anty-T. gondii. U ciężarnych, u których
wykryto przeciwciała klasy M anty-PVB19 lub przeciwciała IgM lub/i IgA anty-T. gondi, zbadano również częstość zaburzeń objętości
płynu owodniowego, wzrastania wewnątrzmacicznego płodu, poronień samoistnych i porodów przedwczesnych. Wnioski: W podsumowaniu stwierdzono, że prewalencja swoistych IgG anty-T. gondii oraz IgG anty-PVB19 w badanej populacji była wysoka. Zwraca
szczególną uwagę odsetek powikłań u ciężarnych z ostrą parwowirozą, zwłaszcza wodogłowia lub poszerzenia komór bocznych
mózgu u płodów. Wysoka częstość zarażeń (zakażeń) w Polsce uzasadnia szerszą diagnostykę serologiczną ciężarnych w kierunku
toksoplazmozy i parwowirozy.
Słowa kluczowe: Toxoplasma gondii, parwowirus B19, ciąża, zakażenie (zarażenie) wewnątrzmaciczne
Wstęp
Zarażenia i zakażenia stanowią istotny problem współczesnej medycyny perinatalnej. Postęp, który dokonał się
w tej dziedzinie, dotyczy głównie diagnostyki mikrobiologicznej, w mniejszym zaś stopniu metod terapii. Prezentowana praca jest wyrazem objęcia nadzorem serologicznym grupy kobiet bez czynników ryzyka z obszaru
Łodzi oraz w ciąży wysokiego ryzyka z całej Polski.
Toxoplasma gondii jest przyczyną najczęstszych zarażeń pierwotniakami u ludzi [1]. Wywołuje toksoplazmozę,
chorobę odzwierzęcą, czyli antropozoonozę. Człowiek zaraża się oocystami w wyniku spożycia pokarmu zanieczyszczonego kałem kota lub cystami z bradyzoitami
w niedogotowanym lub surowym mięsie [2]. Do zarażenia
płodu dochodzi na skutek transmisji przez łożyskowej tachyzoitów.
Parwowirus B19 (ang. parvovirus B19, PVB19) jest
jedynym wirusem z rodziny Parvoviridae patogennym dla
człowieka [3]. Wiąże się z antygenem grupowym P znajdującym się na powierzchni erytrocytów, co umożliwia wniknięcie do komórki, gdzie następnie namnaża się i powoduje jej rozpad [3]. Zakażenie u osoby dorosłej lub dziec-
ka ma miejsce na drodze kropelkowej. Płód zakażony zostaje na drodze krwiopochodnej.
Prewalencja swoistych przeciwciał IgG anty-T. gondii
na świecie waha się od kilku do kilkudziesięciu procent
[4-8]. W Polsce odsetek zarażonych kobiet ciężarnych sięga 41% [9]. Zakażenie PVB19 jest również dość powszechne,
chociaż dostępnych jest znacznie mniej danych na ten temat. Częstość występowania swoistych przeciwciał antyPVB19 u dorosłych mieści się w granicach 30 do 60% [10].
Duża liczba zakażeń (zarażeń) w populacji ma związek
z odpowiednio wysokim ryzykiem zachorowań ciężarnych. W przypadku zarażenia T. gondii przebieg choroby
u osoby dorosłej jest na ogół bezobjawowy [11]. Rzadziej
w obrazie klinicznym może dominować powiększenie
węzłów chłonnych. W pojedynczych zaś przypadkach
toksoplazmozę wikła m.in. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie mięśnia sercowego [12]. Bezobjawowy przebieg ma także najczęściej zakażenie PVB19
u ciężarnych [3]. Może występować zespół objawów grypopodobnych, tj. gorączka, bóle głowy, nieżyt górnych
dróg oddechowych, bóle stawowe. Charakterystycznym
objawem jest natomiast rumień zakaźny, który na począt-
1
Studium Doktoranckie, Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny, Łódź
2
NZOZ Szpital na Siemiradzkiego, Kraków
3
Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, ICZMP, Łódź
4
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki (ICZMP), Łódź
Ocena częstości występowania serologicznych cech ostrej parwowirozy i ostrej toksoplazmozy
ku pojawia się na twarzy zajmując policzki (tzw. efekt
skrzydeł motyla) [10].
Odmiennie przebiega zarażenie T. gondii i zakażenie
PVB19 u płodu. W toksoplazmozie wrodzonej w 5-10%
przypadków obserwuje się klasyczną triadę objawów
Sabina–Pinkertona (wodogłowie, zapalenie siatkówki i naczyniówki, zwapnienia śródczaszkowe) [9]. Do pozostałych objawów u płodu można zaliczyć powiększenie wątroby lub śledziony, małopłytkowość i inne. Wrodzona
parwowiroza jest najczęstszą przyczyną nieimmulogicznego obrzęku płodu [3]. Wśród czynników zakaźnych
powodujących uogólniony obrzęk u płodu wymienia się
również zakażenie CMV oraz zarażenie T. gondii [13].
Do charakterystycznych objawów zakażenia PVB19
u płodu należą anemia i małopłytkowość [10]. Może ono
jednakże manifestować się również zajęciem ośrodkowego
układu nerwowego, czego wyrazem jest wodogłowie lub
obecność zwapnień śródmózgowych [14]. Inne objawy, tj.
zapalenie mięśnia sercowego, mogą towarzyszyć nie tylko
parwowirozie wrodzonej, lecz także toksoplazmozie u płodu [10, 12]. Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu (ang. intrauterine growth restriction, IUGR), poronienie
samoistne oraz poród przedwczesny są zwyczajowo kojarzone z zakażeniami wewnątrzmacicznymi. Bez wątpienia
obumarcie wewnątrzmaciczne płodu (ang. intrauterine
death, IUD) może stanowić zaś uogólnioną, a zarazem
najcięższą z postaci zarówno zarażenia T. gondii, jak i zakażenia parwowirusem B19 [13].
Cel pracy
Wewnątrzmaciczne zakażenia (zarażenia) o różnej
etiologii u płodów manifestują się często podobnymi
objawami. Z uwagi na to, celem niniejszej pracy była ocena częstości występowania serologicznych cech ostrej
parwowirozy i ostrej toksoplazmozy u kobiet z wybranymi
nieprawidłowościami u płodów, tj. wodogłowie i obrzęk
uogólniony oraz powikłaniami przebiegu ciąży tj. poronienie, IUGR, IUD, poród przedwczesny i zaburzenia objętości płynu owodniowego. Na wykonanie pracy uzyskano
zgodę komisji etyki badań naukowych.
Materiał
Badaniem retrospektywnym objęto 1800 kobiet ciężarnych hospitalizowanych w KMMPiG Instytutu Centrum
Zdrowia Matki Polki (ICZMP) w Łodzi, a następnie UM
w Łodzi oraz objętych opieką Poradni KMMPiG ICZMP
w latach od stycznia 2000 do czerwca 2007 roku. Pacjentki
pozostające pod nadzorem serologicznym pochodziły z grupy kobiet zdrowych z obszaru Łodzi oraz z podwyższonym ryzykiem powikłań w ciąży z całej Polski.
Metody
Badania kliniczne
Czas trwania ciąży określano posługując się datą
ostatniej miesiączki wg reguły Naegelego oraz na podsta-
279
wie ultrasonograficznych badań biometrycznych przeprowadzonych w trakcie ciąży [15]. Badania biometryczne
płodu, a także odpowiednie korelacje tych pomiarów (np.
AC:FL), pozwalały na rozpoznanie IUGR. Miarodajny
zwłaszcza był pomiar brzucha płodu będący wyrazem
ilości zmagazynowanego glikogenu w wątrobie i stanu odżywienia płodu [16]. Wartości biometrii poniżej 10 percentyla przyjmowane były za IUGR [16].
Wentrikulomegalię rozpoznawano, gdy szerokość
komór bocznych mózgu zawarta była miedzy 10 a 12 mm.
Wodogłowie stwierdzano, gdy wielkość komór mózgu
przekraczała 12 mm, a wymiar dwuciemieniowy (z ang.
biparietal dimension, BPD) płodu był większy od 3 odchyleń standardowych dla danego wieku ciążowego [17].
Badanie ultrasonograficzne zostało również wykorzystane w celu rozpoznania obrzęku uogólnionego płodu.
Podstawowymi kryteriami diagnostycznymi było pogrubienie tkanki podskórnej płodu przekraczające 5 mm,
pogrubienie łożyska przekraczające 4 cm, płyn w jamie
otrzewnowej, osierdziowej i jamach opłucnowych [18].
Przy ocenie i określaniu rodzaju zaburzeń objętości
płynu owodniowego wykorzystano indeks płynu owodniowego Phelana (ang. amniotic fluid indem, AFI). Wielowodzie stwierdzano, gdy wartość AFI przekraczała 18 cm,
a małowodzie, gdy wskaźnik AFI był mniejszy od 5 cm
[19]. Bezwodzie rozpoznawane było przy zupełnym braku
płynu owodniowego.
W pracy wykorzystano w większości informacje zawarte w badaniach ultrasonograficznych będących przyczyną skierowania ciężarnych do ośrodka III stopnia, które
zostały potwierdzone po urodzeniu. W pozostałych, nielicznych przypadkach, dane uwzględnione w pracy oparto
na wynikach uzyskanych w Zakładzie Ultrasonografii
ICZMP w Łodzi oraz w KMMP ICZMP w Łodzi. Poród
przedwczesny stwierdzano, gdy rozwiązanie miało miejsce
po ukończeniu 22. i przed 37. tygodniem ciąży [20].
Badania serologiczne
Testy służące do wykrywania swoistych przeciwciał
IgG, IgM i IgA skierowanych przeciwko T. gondii oraz
PVB19 zostały wykonane w Zakładzie Mikrobiologii Lekarskiej ICZMP w Łodzi. Próbki (5 ml) krwi pełnej pobierano
od każdej ciężarnej w trakcie pierwszej wizyty w ICZMP,
a następnie po odwirowaniu surowice przechowywano w
temperaturze 4EC, maksymalnie dwa dni do czasu wykonania badań.
Obecność wyłącznie przeciwciał IgG przeciw PVB19
pozwalała na rozpoznanie przewlekłej parwowirozy.
Wczesne zakażenie, zwane również ostrą parwowirozą,
stwierdzano, gdy we krwi badanej występowały immunoglobuliny klasy M przeciw PVB19. Przewlekłą toksoplazmozę natomiast stwierdzano wówczas, gdy obecne
były tylko swoiste przeciwciała IgG anty-T. gondii. Ostre
(wczesne, aktywne) zakażenie tym pierwotniakiem potwierdzało wykrycie immunoglobulin klasy M lub A skierowane przeciw T. gondii.
280
P. Marcinek, E. Śpiewak, E. Małafiej, J. Wilczyński, D. Nowakowska
Przesiewowe badania surowic kobiet ciężarnych
w kierunku zarażenia T. gondii wykonywano stosując test
aglutynacji bezpośredniej (Toxo Screen DA; BioMérieux)
(punkt odcięcia 4 IU/ml). Obecność przeciwciał IgG skierowanych przeciwko T. gondii w surowicach matek i ich
dzieci określano testem ELISA (VIDAS Toxo-IgG; BioMérieux), (punkt odcięcia 8 IU/ml). Test ELISA służył
również do wykrywania swoistych przeciwciał IgM (VIDAS
Toxo-IgM; BioMérieux), (punkt odcięcia 0,55 IU/ml). IgA
anty-T. gondii badano testem Platelia Toxo-IgA. Do badania
awidności przeciwciał IgG wykorzystano test ELISA
(VIDAS Toxo-avidity; bioMérieux), (awidność niska 0,199;
graniczna 0,200-0,299; wysoka > 0,300).
Przeciwciała IgG oraz IgM skierowane przeciwko parwowirusowi B19 wykrywano za pomocą testów ELISA
z użyciem antygenów rekombinowanych (NovaLisa Parvovirus B19 recombinant IgG-ELISA i IgM-ELISA) firmy
NOVATEC Immunodiagnostica GmBH. Zarówno dla swoistych IgG jak i IgM punkt odcięcia wynosił 10 IU. Za wynik
pozytywny uznano > 11 IU, za wynik negatywny < 9 IU.
Wyniki
Prewalencja PVB19 w badanej grupie kobiet ciężarnych wynosiła 35% (n = 633). Cechy serologiczne świadczące o przewlekłej parwowirozie występowały u 30,2%
kobiet (n = 547). Swoiste przeciwciała IgM skierowane
przeciwko PVB19 wykryto u 13,5% badanych (n = 243).
U 5% kobiet (n = 86) stwierdzono wyłącznie przeciwciała
IgM, bez obecności IgG anty-PVB19, co wskazywało na
niedawne zakażenie.
Prewalencja T.gondii była bardzo wysoka u badanych
ciężarnych i wynosiła 55,5% (n = 910). Serologiczne cechy
ostrej toksoplazmozy zaobserwowano w przypadku 14,2%
pacjentek (n = 256). Tylko u 4 (0,2%) kobiet z niedawnym
zarażeniem obecne były swoiste przeciwciała IgM bez IgG.
Na podstawie badań serologicznych, u 12,7% badanych (n = 228) stwierdzono współwystępowanie przewlekłego zarażenia T. gondii i przewlekłego zakażenia PVB19
(ryc. 1). Ostre zarażenie T. gondii oraz ostre zakażenie
PVB19 stwierdzono u 2% ciężarnych (n = 29). Przewlekłe
zarażenie T. gondii i niedawne zakażenie PVB19 występowały u 6% kobiet (n = 101). Swoiste IgM anty-T. gondii oraz
przeciwciała IgG skierowane przeciwko PVB19 były obecne u 2% badanych (n = 29) (ryc. 1).
Wodogłowie lub wentrikulomegalię płodu rozpoznano
u 16,6% pacjentek (n = 299). Na rycinie 2 zobrazowano
występowanie w tej grupie u 21% ciężarnych (n = 64) cech
serologicznych ostrej parwowirozy, a tylko u 6,4% (n = 19)
swoistych przeciwciał IgM lub/i IgA anty-T. gondii.
Obrzęk uogólniony płodu stwierdzono u 5,6% badanych (n = 101). Rozpoznanie to postawiono najwcześniej
w 16., najpóźniej zaś w 35. tyg. ciąży (średnio w 25. tyg.).
Swoiste przeciwciała IgM skierowane przeciwko PVB19
wykryto u 27,7% matek dzieci z obrzękiem uogólnionym
(n = 28), a IgM lub/i IgA skierowane przeciw T. gondii występowały u 5% (n = 5) (ryc. 3).
Ryc.1. Współwystępowanie zarażenia przewlekłego i niedawnego T. gondii oraz zakażenia PVB19 w badanej grupie ciężarnych na podstawie wyników badań serologicznych
Ryc. 2. Występowanie wodogłowia lub wentrikulomegali
u płodów kobiet z serologicznymi cechami niedawnego
zakażenia PVB19 lub zarażenia T. gondii
Ryc. 3. Występowanie obrzęku uogólnionego u płodów kobiet
z serologicznymi cechami niedawnego zakażenia PVB19 lub
zarażenia T. gondii
IUGR wikłał przebieg ciąży u 11,7% kobiet (n = 211)
(tabela 1). U około 26% badanych z tej grupy (n = 55)
występowały swoiste przeciwciała IgM skierowane przeciwko PVB19, a u 5,2% pacjentek (n = 11) immunoglobuliny
klasy M lub/i A anty-T. gondii. U 76 kobiet (4,2%) średnio
w 30. tygodniu ciąży rozpoznano IUD (tabela 1). Cechy
serologiczne ostrej parwowirozy zaobserwowano u około
20% ciężarnych (n = 15), zaś swoiste przeciwciała IgM lub/i
IgA skierowane przeciw T. gondii w około 8% przypadków.
Poronienia samoistne u badanych kobiet miały miejsce
tylko w 2% (n = 36) (tabela 1).
Ocena częstości występowania serologicznych cech ostrej parwowirozy i ostrej toksoplazmozy
281
Tabela 1. Zaburzenia objętości płynu owodniowego w przypadku kobiet
z serologicznymi cechami niedawnego zakażenia PVB 19 oraz zarażenia T. gondii
IgM anty- PVB 19
% (n)
IgM lub/i IgA anty-T. gondii
% (n)
ogółem (N =1800)
% (n)
Wielowodzie
22,8% (51)
4% (9)
12,4% (224 )
Małowodzie
21,9% (28)
7% (9)
7,1% (128)
Bezwodzie
25% (21)
0%
4,7% (84)
Legenda: PVB 19 – parwowirus B19 (ang. parvovirus B19), n – liczba ciężarnych z zaburzeniami objętości płynu owodniowego,
N – liczba ogółem badanych ciężarnych
Tabela 2. Wybrane powikłania przebiegu ciąży u kobiet z serologicznymi
cechami niedawnego zakażenia PVB 19 oraz zarażenia T.gondii
IUGR
IUD
IgM anty- PVB 19
% (n)
IgM lub/i IgA anty-T. gondii
% (n)
ogółem (N =1800)
% (n)
26% (55)
5,2% (11)
11,7% (211)
19,7% (15)
7,9% (6)
4,2% (76)
Poronienie samoistne
22% (8)
8% (3)
2% (36)
Poród < 37. tyg. ciąży
22,2% (20)
11,1% (10)
5% (90)
Legenda: IUGR – ograniczenie wzrastania płodu (ang. intrauterine growth restriction), IUD – obumarcie wewnątrzmacicznego płodu
(ang. intrauterine death), PVB 19 – parwowirus B19 (ang. parvovirus B19), N – liczba ogółem badanych ciężarnych, n – liczba ciężarnych z badanymi zaburzeniami
W grupie tej u 22% (n = 8) stwierdzono swoiste IgM
skierowane przeciwko PVB19, a u 8% (n = 3) przeciwciała
IgM lub/i IgA anty-T. gondii. Porody przedwczesne odnotowano u 90 pacjentek (5%) (tabela 1). Cechy serologiczne
ostrej parwowirozy wystąpiły u 22,2% kobiet (n = 20),
natomiast cechy serologiczne wczesnej toksoplazmozy
u 11% ciężarnych z tej grupy (n = 10).
Najczęstszym zaburzeniem objętości płynu owodniowego było wielowodzie (12,4%) (tabela 2). Bezwodzie
wystąpiło najrzadziej i wykryto je u 84 badanych (4,7%).
Bez względu na rodzaj zaburzeń, tj. wielowodzie, małowodzie, bezwodzie – niedawne zakażenie PVB 19 zaobserwowano u około 21% kobiet. Wczesne zarażenie T. gondii
stwierdzono w nielicznych przypadkach (7%) (tabela 2).
Dyskusja
Częstość zarażeń T. gondii zależy istotnie od regionu
i nawyków żywieniowych oraz higienicznych tam panujących. Prewalencja T. gondii wśród kobiet ciężarnych jest
niska w krajach takich jak Norwegia 7% [4] czy Wielka Brytania 10% [5], natomiast znacznie wyższa m.in. we Francji
50% [6], w Polsce 41% [9], czy we Włoszech 49% [7]. W
Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej częstość zarażeń T. gondii jest zróżnicowana i wynosi od 3% do 30% [8].
W omawianej grupie kobiet ciężarnych prewalencja T. gondii była wysoka i wynosiła aż 55,5%. Zwraca uwagę fakt, że
u 14,2% pacjentek (n = 256) wykryto oprócz swoistych
przeciwciał IgG anty-T. gondii także przeciwciała IgM, co
świadczy o ostrej fazie zarażenia. Przyczyną tak wysokiej
prewalencji jest prawdopodobnie, nie tylko wysoka zachorowalność, ale także włączenie do badań kobiet z grupy
podwyższonego ryzyka zakażenia (zarażenia).
Odsetek kobiet z cechami serologicznymi ostrej parwowirozy był również wysoki i wynosił 13,5% (n = 243).
Interesujący jest fakt, że u 4,8% kobiet wykryto jedynie
przeciwciała IgM skierowane przeciwko PVB19, co świadczyło o bardzo wczesnej fazie zakażenia. Wartości te były
zgodne z publikacjami innych autorów dotyczących kobiet
z powikłanym przebiegiem ciąży w Polsce [21]. Z drugiej
strony według innych doniesień, w badaniach przeprowadzonych w grupie pacjentek bez czynników ryzyka zakażenia, cechy serologiczne ostrej parwowirozy występowały
tylko u 1,8% [22]. Prewalencja IgG anty-PVB19 w badanej
grupie wynosiła 35,2 % (n = 633). Według Heegaard i wsp.
obecność swoistych IgG będących wyrazem przewlekłej
fazy zakażenia w populacji dorosłych mieści się w granicach 30-60% [10]. Częstość wykrywania przeciwciał IgG skierowanych przeciw PVB 19 w populacji wzrasta wraz z wiekiem. Między 1. a 5. rokiem życia wynosi od 2 do 15% [3].
W przeprowadzonych badaniach wykazano wysoki
odsetek kobiet (12,7%, n = 228), u których stwierdzono
zarówno przeciwciała IgG skierowane przeciw PVB19, jak
i przeciw T. gondii. Cechy serologiczne świadczące o ostrym zakażeniu PVB19 i aktywnym zarażeniu T. gondii
zaobserwowano u 28 (1,6%) pacjentek. W piśmiennictwie
brakuje niestety danych dotyczących współwystępowania
tych patogenów.
Według doniesień innych autorów, zakażenie PVB19
jest najczęstszą przyczyna obrzęku nieimmunologicznego
(8%-20%) [23-25]. W badanej populacji częstość występowania obrzęku uogólnionego u dzieci kobiet z ostrą parwowirozą była wyższa i wynosiła 27,7 % (n = 28). Niektórzy
autorzy sugerują jednak, iż odsetek ten u płodów może
być jeszcze wyższy i wynosi nawet około 30% [26].
282
P. Marcinek, E. Śpiewak, E. Małafiej, J. Wilczyński, D. Nowakowska
Zwraca uwagę fakt, że u 5 (5%) matek płodów z uogólnionym obrzękiem wykryto przeciwciała IgM skierowane
przeciw T. gondii. W piśmiennictwie rzadko występują opisy
tego powikłania w wyniku wrodzonej toksoplazmozy [27].
W prezentowanych badaniach u 4,2% ciężarnych
(n = 76) rozpoznano IUD i u 15 z nich (19,7%) wykryto we
krwi swoiste IgM przeciwko PVB19. Liczba ta jest zgodna
z doniesieniami polskich autorów [21]. W piśmiennictwie
zagranicznym częstość występowania ostrej parwowirozy
u kobiet z ciążą obumarłą szacuje się na około 8% [25, 28].
Według niektórych autorów w przypadku zarażeń
wewnątrzmacicznych T. gondii u płodu do poronienia samoistnego może dojść, gdy inwazja pasożytnicza ma
miejsce w I trymestrze ciąży [2]. W piśmiennictwie podkreśla się, że po 20. tygodniu ciąży zarażenie nie prowadzi
do zwiększenia ryzyka IUD [29]. W badanej grupie matek,
u których wystąpiło obumarcie wewnątrzmaciczne lub poronienie samoistne, cechy serologiczne ostrej toksoplazmozy wykryto u 8%.
W literaturze zwraca się uwagę, iż wewnątrzmaciczne
zakażenie PVB19 wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronień samoistnych. Około 9% ciąż zakończonych przed
22. tygodniem stwierdza się u matek z serologicznymi cechami ostrego zakażenia PVB19 [21]. Według prezentowanych danych poronienie występowało bardzo rzadko,
bowiem tylko u 2% (n = 36) ciężarnych. W tej grupie jednak,
aż u 22% wykryto immunoglobuliny klasy M anty- PVB19.
Spośród analizowanych nieprawidłowości u płodu,
najczęściej stwierdzono wodogłowie lub wentrikulomegalię. Rozpoznano je u 16,6% badanych ciężarnych (n = 229).
W grupie płodów z wodogłowiem lub wentrikulomegalią
cechy serologiczne ostrej toksoplazmozy stwierdzono
tylko u 6,4% kobiet (n = 19). W badaniach przeprowadzonych przez Martinović i wsp. odsetek ten był znacznie
wyższy (39%) [30]. Na uwagę zasługuje zwłaszcza fakt, że
u 64 (21,4%) matek płodów z wodogłowiem wykryto
przeciwciała IgM przeciw PVB19. Podkreślić należy, że
nieliczne są doniesienia, w których autorzy odnotowali
powiększenie komór bocznych lub wodogłowie w przebiegu ostrej parwowirozy [14].
Analogicznie, w piśmiennictwie opisane są tylko pojedyncze przypadki zaburzeń objętości płynu owodniowego,
najczęściej wielowodzia, na skutek zakażenia PVB19 podczas ciąży [31]. W badanej populacji kobiet z nieprawidłową objętością płynu owodniowego, u około 22% pacjentek
stwierdzono cechy serologiczne ostrej parwowirozy.
Wnioski
U dużej liczby pacjentek z zaburzeniami w ciąży
wykryto aktywne zakażenie PVB19 lub zarażenie T.gondii.
Szczególną uwagę zwraca wysoki odsetek powikłań u płodu w przebiegu parwowirozy. Zaskakuje wysoka częstotliwość występowania przeciwciał IgM anty-PVB19 (21%)
u matek płodów z poszerzeniem komór mózgu lub wodogłowiem. Biorąc pod uwagę zakaźny charakter tej choro-
by, a także jej wysoką prewalencję w populacji polskiej
należałoby rozważyć poszerzenie diagnostyki ciężarnych
o rutynowe badania w kierunku PVB19. Również niezwykle ważne jest propagowanie wśród ciężarnych wiedzy na temat zakażenia PVB19 i zarażenia T.gondii i działaniach w celu ich uniknięcia.
Piśmiennictwo
[1] Kurnatowska A. (1999) Protozoologia lekarska. [W:] Zarys
Parazytologii Lekarskiej. red. Kadłubowski R., Kuratorska A.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.
[2] Remington J., McLeod R., Thulliezz P. (2001) Toxoplasmosis,
[W:] Infectious diseases of the fetus and newborn infant,
red. Remington J., W.B. Saunders Company, Philadelphia.
[3] Brzezińska E., Drews K., Słomko Z. (2001) Zakażenia parwowirusowe. [W:] Zakażenia perinatalne, red. Słomko Z., Drews
K. PTMP, Poznań.
[4] Chen K.T., Eskild A., Bresnahan M. et al. (2005) Previous ma-
ternal infection with Toxoplasma gondii and the risk of fetal
death. Am. J. Obstet. Gynecol. 193: 443-9.
[5] Nash J.Q., Chissel S., Jones J. et al. (2005) Risk factors for toxoplasmosis in pregnant women in Kent, United Kingdom.
Epidemiol. Infect. 133: 475-83.
[6] Breurec S., Berlioz-Arthaud A., Baumann E. et al. (2004) Eva-
luation of toxoplasmosis seroprevalence among 2416 women of childbearing age followed at the Pasteur Institute of
New Caledonia. Bull. Soc. Pathol. Exot. 97: 271-3.
[7] Calderaro A., Peruzzi S., Piccolo G. et al. (2009) Laboratory
diagnosis of Toxoplasma gondii infection. Int. J. Med. Sci. 6:
135-6.
[8] Orellana M., Remington J. (1990) Toxoplasmosis in pregnancy. Hosp. Med. 16: 109-125.
[9] Nowakowska D., Stray-Pedersen B., Śpiewak E. et al. (2006)
Prevalence and estimated incidence of Toxoplasma infection
among pregnant women in Poland: A decreasing trend in the
younger population. Clin. Microbiol. Infect. 12: 913-917.
[10] Heegaard E. D., Brown K. (2002) Human parvovirus B19.
Clin. Microbiol. Rev. 15: 485-505.
[11] Nowakowska D. (2001) Toksoplazmoza. [W:] Zakażenia perinatalne, red. Słomko Z., Drews K. PTMP, Poznań.
[12] Petersen E. (2007) Toxoplasmosis. Semin. Fetal Neonatal.
Med. 12: 214-23.
[13] Remington J., Klein J., (2001) Current Concepts of Infections
of the Fetus and Newborn Infant. [W:] Infectious diseases of
the fetus and newborn infant, Red: Remington J. Klein W.B.
Saunders Company 1-23.
[14] Jordan JA. (2001) Diagnosing human parvovirus B19 infection: guidelines for test selection. Mol. Diagn. 6: 307-1.
[15] Bręborowicz G.H. (2006) Ciąża wysokiego ryzyka. Ośrodek
Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[16] Kocyłowski R., Bręborowicz G.H. (2006) Wewnątrzmaciczne
ograniczenie wzrastania płodu. [W:] Ciąża wysokiego ryzyka, red. Bręborowicz G.H., Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[17] Wilczyński J., Szaflik K., Rospondek-Liberska M. (2006) Wady rozwojowe płodu. Postępowanie kliniczne. [W:] Ciąża
wysokiego ryzyka, red. Bręborowicz G.H., Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[18] Dębski R. (2006) Obrzęk nieimmunologiczny płodu. [W:]
Ciąża wysokiego ryzyka, red. Bręborowicz G.H., Ośrodek
Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[19] Szaflik K., Wilczyński J., Borowski D. (2006) Nieprawidłowa
objętość płynu owodniowego. [W:] Ciąża wysokiego ryzyka,
red. Bręborowicz G.H., Ośrodek Wydawnictw Naukowych,
Poznań.
Ocena częstości występowania serologicznych cech ostrej parwowirozy i ostrej toksoplazmozy
[20] Czajka R. (2006) Nieprawidłowy czas trwania ciąży. [W:]
Ciąża wysokiego ryzyka, red. Bręborowicz G.H., Ośrodek
Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[21] Oszukowski P., Małafiej E., Pertyński T. et al. (1996) Infekcje
parwowirusem B19 u kobiet ciężarnych. Gin. Pol. 67: 114116.
[22] Yaegashi N., Niinuma T., Chisaka H. et al. (1999) Serologic
Study of Human Parvovirus B 19 Infection in Pregnancy in
Japan. J. Infect. 38: 30-35.
[23] Yaegashi N., Niinuma T., Chisaka H. et al. (1998) The incidence of, and factors leading to, parvovirus B19- related hydrops fetalis following maternal infection; report of 10 cases
and meta- analysis. J. Infect. 37: 28-35.
[24] Kyriazopoulou V., Simitsopoulou M., Bondis J. et al. (1997)
[27] Zornes S.L., Anderson P.G., Lott R.L. (1988) Congenital toxoplasmosis in an infant with hydrops fetalis. South Med J 81:
391-393.
[28] Tolfvenstam T., Papadogiannakis N., Norbeck O. (2001) Fre-
quency of human parvovirus B19 infection in intrauterine
fetal death. Lancet 357: 1494-1497.
[29] Chen K.T., Eskild A., Bresnahan M. et al. (2005) Previous maternal infection with Toxoplasma gondii and the risk of fetal
death. Am. J. Obstet. Gynecol. 193: 443-449.
[30] Martinović J., Sibalić D., Djordjević M. (1982) Frequency of
toxoplasmosis in the appearance of congenital hydrocephalus. J. Neurosurg. 56: 830-834.
[31] Barron S., Pas R. (1995) Infectious causes of hydrops fetalis.
Semin. Perinatol. 6: 493-501.
Human parvovirus B 19: Immunity of Greek females and
prenatal investigation of hydrops fetalis. Eur. J. Obstet. Gy-
necol. 74: 157-160.
[25] Kailasam C., Brennand J., Cameron A.D. (2001) Congenital
Parvovirus Infection: Experience of a Recent Epidemic. Fetal
Diagn. Ther. 16: 18-22.
[26] Lenkiewicz B., Roszkowski T., Grabarczyk P. et al. (1998)
Diagnostyka zakażenia ludzkim parwowirusem B19 w nieimmunologicznym obrzęku płodu. Gin. Pol. 69: 175-181.
283
J
Dorota Nowakowska
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź
e-mail: [email protected]
Evaluation of serological features of acute parvovirosis and toxoplasmosis among women
with complications during pregnancy
Aim: The aim of this study was evaluation of serological features of acute parvovirosis and toxoplasmosis among women with complications during pregnancy. Material: We used the data of 1800 pregnant women hospitalized in Department of Fetal-Maternal Medicine
and Gynecology Research Institute Polish Mother's Memorial Hospital in Łódź (Poland) between 2000-2007. Methods: Anti-PVB19
antibodies were detected by NovaLisa Parvovirus B19 Recombinant IgG-ELISA and IgM-ELISA (NOVATEC). Anti-T. gondii antibodies
were tested by ELISA Vidas Toxo IgG, ELISA Vidas Toxo IgM (BioMerieux) and Platelia Toxo-A. Results: Prevalence of IgG anti-T.
gondii among the patients was high, 55.5% (n = 910), and 14.2% (n = 256) of them suffered from acute toxoplasmosis. IgG anti-PVB19
was noticed in 35% (n = 633) of the cases. Serological manifestation of acute parvovirosis were demonstrated in 13.5% (n = 243) of
women. Fetal hydrocephalus or ventriculomegaly were diagnosed in 16.6% (n = 299) of the pregnant women. Among them 6.5%
(n = 19) had IgM or/and IgA anti-T.gondii and 21.6% (n = 64) IgM anti-PVB19. Hydrops was discovered in 5.6% (n = 101) the pregnancies. 27.7% (n = 28) the mothers of this fetus suffered from acute parvovirosis and 5% (n = 5) acute toxoplasmosis. Intrauterine
death was diagnosed in 4.2% (n = 76) of the cases. In that group IgM anti-PVB19 was noticed in 19.7% (n = 15) of women and IgM and/or
IgA anti-T. gondii in 7.9% (n = 6) of the patients. We have examined also serological features of acute parvovirosis and acute toxoplasmosis among the pregnant women with intrauterine growth restrictions, preterm delivery, spontaneous abortions and amniotic fluid
disorders. Conclusion: In conclusion, the significant number of complications in pregnancy (especially fetal hydrocephalus or ventriculomegaly) in group of women suffered from acute parvovirosis is calling our attention. High prevalence of those infections in
Poland justified routine serological testing pregnant women for toxoplasmosis and parvovirosis.
Key words: Toxoplasma gondii, parvovirus B19, pregnancy, intrauterine infections