Oblicza toksoplazmozy - Dolina Biotechnologiczna

Oblicza toksoplazmozy
Istnieje szereg mitów związanych z toksoplazmozą. Jest to choroba
budząca strach u wielu kobiet spodziewających się dziecka. Artykuł
przedstawia podstawowe informacje dotyczące toksoplazmozy, jej
diagnostyki i leczenia.
Toxoplasma gondii jest pierwotniakiem wewnątrzkomórkowym, pasożytującym u
człowieka i różnych zwierząt stałocieplnych. Wywołuje on chorobę zwaną
toksoplazmozą, która obejmuje ponad 1/3 ogólnej populacji. Szacuje się, że w
Polsce 60% osób jest seropozytywnych.
Źródła zakażenia
Do zakażenia może dojść drogą pokarmową (spożycie surowego lub
niedogotowanego mięsa zawierającego cysty tkankowe, spożycie wody, owoców,
warzyw zanieczyszczonych kocimi odchodami), łożyskową, poprzez transfuzje czy
przeszczep narządów zakażonych lub zakażenie laboratoryjne (1).
Dane o wysokiej seroprewalencji wśród wegetarian świadczą o znaczącej roli
oocyst w epidemiologii toksoplazmozy (2).
Cykl rozwojowy
U kota, jako żywiciela ostatecznego Toxoplasma gondii, dochodzi do powstania
formy inwazyjnej- oocyst, które w milionach wydalane są wraz z kałem.
Dojrzewają one w glebie, zachowując zakaźność przez 12-18 miesięcy. Po
spożyciu oocyst przez człowieka lub zwierzę dochodzi do uwolnienia w jelicie
sporozoitów. Pierwotniak przechodzi w kolejną fazę rozwojową (tachyzoit), mającą
zdolność ruchu. Tachyzoity pokonują barierę jelitową i przechodzą do krwi, gdzie
wnikają do komórek jądrzastych. Intensywne namnażanie się pasożyta
doprowadza do pęknięcia komórki i rozsiania się tachyzoitów do wielu tkanek i
narządów. Obecność tachyzoitów stymuluje układ immunologiczny gospodarza, co
powoduje zahamowanie namnażania i przejście tachyzoitów w bradyzoity, które z
kolei tworzą cysty tkankowe w mózgu, oku, mięśniach szkieletowych. Bradyzoity
namnażają się wolno , ale w przypadku spadku odporności może dojść do ich
przekształcenia w tachyzoity i tym samym do reinfekcji (2,3).
Postacie toksoplazmozy
Wyróżnia się dwie postacie toksoplazmozy: toksoplazmozę nabytą oraz
toksoplazmozę wrodzoną.
W zależności od głównych objawów wyróżniamy różne postacie toksoplazmozy
nabytej.
Zakażenie pierwotne przebiega zwykle bezobjawowo lub skąpoobjawowo.
Zaledwie u co 10 zakażonej osoby występują objawy rzekomogrypowe. W postaci
węzłowej obserwuje się utrzymujące się przez 4-6 tygodni niebolesne
powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, karkowych i potylicznych. W postaci
brzusznej dominują wymioty, bół brzucha, brak łaknienia. Czasami dochodzi do
powiększenia wątroby i śledziony oraz objawów przypominających zapalenie
wyrostka robaczkowego. Sporadycznie pojawia się postać oczna, związana ze
zmianami na dnie oka-powoduje zapalenie siatkówki i naczyniówki i może
prowadzić do obniżenia ostrości wzroku.
Ciężki przebieg toksoplazmozy nabytej występuje u osób o obniżonej odporności
np. u pacjentów z AIDS, w trakcie immunosupresji czy w przewlekłej
kortykoterapii. Zarażenie T.gondii u takich osób może wywoływać zapalenie
mózgu.
Zagrożenie toksoplazmozą wrodzoną istnieje u płodów matek z pierwotnym
zakażeniem w trakcie ciąży. Dochodzi wtedy do przekazania pierwotniaka drogą
krwi od matki do płodu. Zakażenie w czasie ciąży może prowadzić do poważnych
uszkodzeń płodu, głównie ze względu na duże powinowactwo T.gondii do tkanki
nerwowej. Zmiany te są nieodwracalne.
Należy jednak pamiętać, że zakażenie matki nie przesądza o zakażeniu płodu.
Transmisja T.gondii u ciężarnych zależy od:
-okresu ciąży, w którym doszło do zakażenia (ryzyko wzrasta wraz z wiekiem
ciąży)
-poziomu parazytemii u matki
-stanu układu immunologicznego
-stopnia dojrzałości łożyska
-istnienia patologii łożyska
W większości przypadków (70-90%) obserwuje się bezobjawowy przebieg
toksoplazmozy wrodzonej. Z opóźnieniem pojawiają się takie objawy jak zez,
jaskra, zaburzenia ostrości wzroku, zaburzenia rozwoju psychoruchowego czy
drgawki. Rzadko dochodzi do poważnych skutków zakażenia np. triady SabinaPinkertona (zapalenie siatkówki, wodogłowie i zwapnienia wewnątrzczaszkowe).
Ważnym jest, aby leczyć zakażenia T.gondii, bowiem nieleczone może ujawnić się
w okresie dojrzewania i prowadzić do odległych następstw dotyczących narządu
wzroku (nawet ślepoty) i OUN (trudności w uczeniu się, zaburzenia mowy,
upośledzenie rozwoju umysłowego). Należy również pamiętać, że zarażenie
T.gondii może być przyczyną poronienia czy urodzenia martwego dziecka (2,3,5).
Zapobieganie
Strategia zapobiegania zakażeniu T.gondii powinna obejmować następujące
czynności:
– Niespożywanie surowego, niedogotowanego lub niedosmażonego mięsa
– Dokładne mycie naczyń, noży, desek i innych obiektów, które miały kontakt z
surowym mięsem
– Dokładne mycie owoców, warzyw
– Unikanie czyszczenia kocich kuwet lub używanie rękawiczek (koty w
gospodarstwie domowym rzadko są zarażone, natomiast dzikie koty dość często)
– Unikanie kontaktu z wolno żyjącymi kotami
– Wykonywanie prac w ogrodzie w rękawiczkach
– Chronienie żywności przed owadami
– Stosowanie podstawowych zasad higieny
– Gotowanie lub mrożenie mięsa
– Edukowanie kobiet w wieku rozrodczym
– Edukowanie ginekologów o ograniczeniach testów serologicznych (wynikach
fałszywie dodatnich, przetrwałych IgM) (3,5)
Diagnostyka
W diagnostyce toksoplazmozy wykorzystuje się metody pośrednie (serologiczne)
oraz bezpośrednie (PCR, hybrydyzacja, izolacja, metody histologiczne).
Najczęściej wykorzystuje się metody serologiczne, zwłaszcza u osób
immunokompetentnych. U pacjentów z obniżoną odpornością, zwykle ostateczne
potwierdzenie toksoplazmozy następuje po wykryciu pasożyta metodami
bezpośrednimi (4). Metodami serologicznymi wykrywa się swoiste przeciwciała.
Jako pierwsze pojawiają się przeciwciała skierowane do antygenów błonowych
pasożyta (wykrywanie metodami immunofluorescencji bezpośredniej, próby
barwnej, testem aglutynacji bezpośredniej, techniką Abbot IMX), a w późniejszym
czasie przeciwciała przeciwko antygenom cytoplazmatycznym pasożyta
(wykrywane testem immunoenzymatycznym, immunoabsorbcji aglutynacyjnej).
Podczas infekcji, we krwi w pierwszej kolejności pojawiają się swoiste
przeciwciała klasy IgM (około 1 tygodnia od zakażenia). Ich stężenie gwałtownie
wzrasta i utrzymuje się na niskim poziomie zwykle przez 4 do 6 miesięcy (czasem
12 miesięcy i dłużej- przetrwałe IgM). Wraz ze wzrostem przeciwciał IgM wzrasta
także poziom przeciwciał IgA, które mogą być wykrywalne w surowicy do 9
miesięcy i dłużej. Najpóźniej wzrasta miano swoistych przeciwciał IgG (po 2
tygodniach od zakażenia), osiągając szczyt około 2-3 miesiąca. Po tym czasie ich
poziom sukcesywnie spada, utrzymując się jednak w niewielkim stężeniu do końca
życia gospodarza. Najbardziej miarodajną metodą oceny zakażenia jest wykonanie
kilku testów serologicznych i określenia zmian w czasie.
W laboratoriach komercyjnych zwykle dostępnymi testami są testy serologiczne,
używane zwykle jako skrining. Na pozytywnych lub negatywnych wynikach
swoistych przeciwciał IgG można zwykle polegać, natomiast pozytywny wynik p/c
IgM należy potwierdzić w laboratorium referencyjnym. Laboratoria referencyjne
mają możliwości wykonania szeregu badań w kierunku toksoplazmozy np.
swoistych przeciwciał IgG, IgM, IgA, IgE, widności IgG, aglutynacji (HS/AC test).
Jeżeli u ciężarnej uprzednio seronegatywnej uzyskano pozytywny wynik odczynów
w kierunku T.gondii świadczy to o pierwotnej toksoplazmozie.
Wysoce prawdopodobne zakażenie rozpoznaje się u cieżarnej, gdy występuje:
-3-4 krotny wzrost poziomu p/c IgG przy równoczesnej obecności swoistych p/c
IgM i/lub IgA
-stężeniu p/c IgG powyżej 300 IU/ml przy równoczesnej obecności swoistych p/c
IgM i/lub IgA oraz limfoadenopatii
– stężeniu p/c IgG powyżej 300 IU/ml przy równoczesnej obecności swoistych p/c
IgM i/lub IgA w III trymestrze ciąży bez limfoadenopatii
Możliwość pierwotnego zakażenia w czasie ciąży powinna zostać wykluczona w
przypadku, gdy obserwuje się stabilnie niskie stężenie IgG przy obecności IgM lub
ich braku oraz przy wysokim stężeniu IgG przy braku swoistych IgM.
Tabela 1. Przykładowa interpretacja wyników testów serologicznych w kierunku
swoistych przeciwciał IgG oraz IgM T.gondii stosowanych w laboratoriach
komercyjnych (7, 8)
Wynik
IgM
Wynik
IgG
Możliwa interpretacja
Brak infekcji. Wskazany monitoring w ciąży, ze
–
–
względu
na
możliwość
przezłożyskowej T.gondii
transmisji
W I i II trymestrze ciąży większości przypadków
świadczy o infekcji nabytej przed obecną ciążą
(przynajmniej 6 miesięcy wcześniej). W III
–
+
trymestrze wynik taki trudno jednoznacznie
zinterpretować, ponieważ możliwa jest infekcja
we wczesnej ciąży, a poziom IgM jest poniżej
granicy wykrywalności.
+ lub +/-
+ lub +/-
–
+
Może świadczyć o ostrej fazie zakażenia lub o
przetrwałych IgM -wymaga potwierdzenia w
laboratorium referencyjnym
Może świadczyć o ostrej fazie zakażenia wymaga potwierdzenia w laboratorium
referencyjnym
Czasami trudno jest określić moment rozpoczęcia się ostrej infekcji, nawet przy
pozytywnym wyniku swoistych przeciwciał igM, ponieważ mogą one być
przeciwciałami przetrwałymi. Przydatnym testem jest określenie awidności IgG
(siły wiązania p/c IgG z antygenami pasożyta, funkcjonalnej dojrzałości). Pozwala
on na rozróżnienie świeżego zakażenia od przewlekłej fazy choroby. Miarodajnym
wynikiem jest uzyskanie wysokiej awidności IgG, co wyklucza nabycie zakażenia
w ostatnich 3-4 miesiącach. Badanie widności IgG znajduje zastosowanie w
diagnostyce toksoplazmozy kobiet ciężarnych oraz potwierdzeniu rozpoznania
toksoplazmozy wrodzonej (narastanie awidności).
W potwierdzeniu toksoplazmozy wrodzonej wykorzystuje się także
immunoblotting IgG. (określenie profilu antygenowego swoistych IgG u matki i
dziecka) oraz PCR (wykrywa niezmienny przez cały cykl życiowy fragment DNA
T.gondii- gen B1) (1, 3, 5, 6, 7, 9).
Leczenie
Stwierdzenie zarażenia nie jest wyrokiem, ponieważ można ją skutecznie leczyć.
U osób z prawidłową odpowiedzią immunologiczną (za wyjątkiem ciężarnych)
zwykle nie stosuje się leczenia, jeżeli brak jest ostrych lub uporczywych objawów.
U osób z obniżoną odpornością stosuje się pirymetaminę lub sulfadiazynę.
U ciężarnych seropozytywnych, w zależności od wieku ciąży można zastosować
spiramycynę lub azitromycynę (makrolidy) oraz kombinacje pirymetaminy,
sulfadiazyny i kwasu folinowego. Prowadzenie leczenia zależy od wyników PCR
wód płodowych oraz USG. Leczenie zmniejsza o 50% możliwość infekcji płodu.
Przewlekła faza zakażenia u ciężarnej nie wymaga leczenia.
W przypadku toksoplazmozy wrodzonej, wszystkie dzieci z takim rozpoznaniem
powinny być leczone, bez względu na postać choroby. Stosuje się leczenia
antyfoliantami z kwasem folinowym (3, 5, 7).
Istnieją metody prewencji toksoplazmozy
Znaczna część populacji jest zarażona Toxoplasma gondii. Obserwuje się
szczególnie ciężki przebieg choroby u osób z obniżoną odpornością oraz
poważne uszkodzenia płodu u kobiet w ciąży. Niemniej jednak
przestrzeganie pewnych zasad może skutecznie chronić przed zakażeniem.
PIŚMIENNICTWO
1. Holec-Gąsior L., Kur J. Badania epidemiologiczne populacji kobietngminy
Przodkowo w kirunku toksoplazmozy. Przegl Epidemiol 2009; 63: 311-316.
2. Długońska H. Toksoplazmoza-parazytoza o wielu obliczach. Pol Merk Lek 2008;
XXVIV, 141: 275-277.
3.Niezgoda A, Dobrzańska A. Toksoplazmoza wrodzona-rozpoznawanie i leczenie.
Przew Lek 2008; 2: 44-50.
4. Calderaro A. et al. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection.Int J
med. Sci 2009;6:135-136.
5. CDC. Preventing Congenital Toxoplasmosis. MMWR 2000, 49: 57-75.
6. Ashburn A. et al. Do IgA, IgE, and IgG avidity tests have any value in the
diagnosis of Toxoplasma infection in pregnancy? J Clin Pathol 1998;51:312–315
7.Montoya JG. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy.
Clin Infect Dis. 2008; 47(4):554-566.
8. Jones J. et al. Congenital toxoplasmosis. Am Fam Physician 2003;67:2131-2138.
9. Tanyukse M. Performance of the Immunoglobulin G Avidity and Enzyme
Immunoassay IgG/IgM Screening Tests for Differentiation of the Clinical
Spectrum of Toxoplasmosis. J Microbiol 2004 ;42(3):211-215.
Data publikacji: 12.04.2013r.