Ankieta rekrutacyjna „Zwiększenie wiedzy w zakresie języka

Ankieta rekrutacyjna
uczestnika Projektu
„Zwiększenie wiedzy w zakresie języka angielskiego i oprogramowania Office
szansą na aktywizację zawodową bezrobotnych mieszkańców Gminy Karczew "
Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
(konkurs 1/POKL/7.3/2011)
Priorytet VII. Promocja integracji społecznej
Działanie 7.3. Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji
Beneficjent: Gmina Karczew, 05-480 Karczew ul. Warszawska 28
Okres realizacji: 01.03.2012 – 31.08.2012
Dane podstawowe:
IMIE I NAZWISKO: ……………………..……….………………………..……………………….…………..…
DATA URODZENIA: ………………………..……………………………………..………….…………………
PESEL ……………………….....................................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA………………………………………………..…….………………………………...
TELEFON KONTAKTOWY: …….…………………………..………………...…………………….…………..
ADRES e-mail: ……………………………........................................…………….………………………….
Dane dodatkowe:
WYKSZTAŁCENIE:
brak
□
podstawowe
zasadnicze zawodowe
□
□
gimnazjalne
średnie
□
□
zawodowe
wyższe
□
□
Zawód wyuczony: ……………………………..……………………….………………………………
Zawody wykonywane dotychczas: ……………………………………………………….………….
Dodatkowe kwalifikacje, uprawnienia (np. ukończone kursy): ………………….…………………
…………………………………………………………………………..………………………………..
Jestem zatrudniony/a na umowę o pracę zlecenie: tak
nie
□
□(od kiedy………………..……..)
dziennym □ zaocznym □ wieczorowym □
nie uczę się □
Jestem zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna: tak
Uczę się w systemie:
□
nie
□
……………………………
…. …..….......................………………
(miejscowość i data)
(podpis osoby składającej deklarację)
Deklaracja uczestnictwa w Projekcie
„Zwiększenie wiedzy w zakresie języka angielskiego i oprogramowania Office
szansą na aktywizację zawodową bezrobotnych mieszkańców Gminy Karczew "
Ja………………………….……………………………………………………….……………
(imię i nazwisko)
PESEL………………….……..........................................................................................
zamieszkała/y…………………………………………………………………………………
(dokładny adres zamieszkania)
legitymująca/y się dowodem osobistym seria …..…..…. nr………..…..….……………
wydanym przez ………………………………………………………………………………
oświadczam, że:
1) deklaruję swój udział w Projekcie,
2) zapoznałam się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie,
3) akceptuję warunki zawarte w Regulaminie,
4) zobowiązuję się do udziału we wszystkich zajęciach. Ewentualne opuszczenie przeze
mnie zajęć usprawiedliwię zwolnieniem lekarskim.
5) oświadczam, że nie jestem uczestnikiem żadnych innych projektów
współfinansowanych przez Europejski Fundusz Społeczny.
……………………………
…. …..….......................………………
(miejscowość i data)
(podpis osoby składającej deklarację)
Oświadczenie uczestnika Projektu
„Zwiększenie wiedzy w zakresie języka angielskiego i oprogramowania Office
szansą na aktywizację zawodową bezrobotnych mieszkańców Gminy Karczew "
o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
W związku z przystąpieniem do Projektu „Zwiększenie wiedzy w zakresie języka
angielskiego i oprogramowania Office szansą na aktywizację zawodową
bezrobotnych mieszkańców Gminy Karczew” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 00926 Warszawa, ul. Wspólna 2/4,
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „Zwiększenie wiedzy w zakresie języka angielskiego i oprogramowania
Office szansą na aktywizację zawodową bezrobotnych mieszkańców Gminy
Karczew", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki,
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Zwiększenie wiedzy w zakresie języka
angielskiego i oprogramowania Office szansą na aktywizację zawodową
bezrobotnych mieszkańców Gminy Karczew", ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………
(miejscowość i data)
……. …..….......................………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)