Zał.1D WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO

Zał.1D
. . . Oddział w . . . . . . . . . . . . . . .
Nr wniosku kredytowego …………………………………………..
Data złoŜenia wniosku kredytowego ……………………………..
WNIOSEK
O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NA ZAKUP POJAZDU
II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ ACH*
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe matki
Stan cywilny
Adres zamieszkania
Adres do
korespondencji
Cechy dokumentu
toŜsamości/ seria
numer, organ wydający,
data wydania/
PESEL
NIP
Nr telefonu
Wykształcenie
(określić: podstawowe/
zawodowe/ średnie/
licencjat/ wyŜsze)
1
Zał.1D
Rachunek POL-Konto
nie posiadam
nie posiadam
posiadam – podać nr rachunku
posiadam – podać nr rachunku
III. INFORMACJE O KREDYCIE
Kwota kredytu ………………. PLN
Słownie: ………………………………………………………
………………………………………………………………PLN
Oprocentowanie:
□ zmienne
Okres kredytowania:
Do .......................................................miesięcy
Spłata kredytu
□ stałe
raty malejące (równe raty kapitałowe i malejące raty
odsetkowe)
raty równe ( równe raty kapitałowo-odsetkowe)
odsetki z góry, kapitał w równych ratach miesięcznych
na koniec okresu kredytowania
Sposób zapłaty prowizji za udzielenia
kredytu
wpłata przez Wnioskodawcę przed uruchomieniem kredytu
pobranie przez Bank z kwoty kredytu w dniu wypłaty
wpłata gotówką w dniu wypłaty kredytu w kasie banku
inna..............................................................................
Prawne zabezpieczenie kredytu
poręczenie cywilne/wekslowe …………. osób
weksel własny in blanco z deklaracją wekslową
pełnomocnictwo do rachunku nr………………………….
w Banku ………….………………………………….….....
ubezpieczenie na Ŝycie
ubezpieczenie od utraty pracy
inne zabezpieczenia: ………………….………………….
............................................................................................
.............................................................................................
Deklaruję przystąpienie do ubezpieczeń na Ŝycie w
……………........................................................
na kwotę ………..…………….,
tak
nie
Szacunkowa wartość zabezpieczenia rzeczowego wynosi..................................................złotych
**
Oświadczam, Ŝe proponowany przedmiot zabezpieczenia kredytu
□ nie jest obciąŜony prawami osób trzecich
□ jest obciąŜony następującymi prawami osób trzecich..............................................
........................................................................................................................................
2
Zał.1D
Dane pojazdu.
Marka pojazdu, typ, rok produkcji
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Cena pojazdu ………………………….
PLN
Słownie: …………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………PLN
Wpłata własna
……………………………PLN
Słownie …………………………………………………………
………………………………………………………………….PLN
Prawne zabezpieczenie kredytu
zastaw na kredytowanym pojeździe
przewłaszczenie kredytowanego pojazdu
cesja z polisy AC
weksel własny in blanco
pełnomocnictwo do rachunku
nr…………………………………. w Banku
………………….………………………………….…..
inne zabezpieczenia:
………………………….…………………..
IV. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
Imię i nazwisko
Miejsce zatrudnienia
Całkowity okres
zatrudnienia:
StaŜ pracy w
obecnym zakładzie
pracy (w latach)
Miesięczny dochód
netto, w tym:
ze stosunku pracy
z prow. działalności
z renty/ emerytury
dochody inne
3
Zał.1D
(podać źródła)
Ilość osób w rodzinie
w tym dzieci
Wydatki stałe gosp.
domowego**
Inne zobowiązania
(np. alimenty
płacone, obciąŜenia
komornicze)
**kwotę wspólnych wydatków dla gospodarstwa domowego podaje Wnioskodawca I
V. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH KREDYTOWYCH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Kwota
zobowiązania
Kwota
pozostała do
spłaty
Rata
miesięczna
Zabezpieczenie
Bank/
Oddział
Zobowiązania
z tytułu kredytów
ogółem w tym:
limit kredytu
limit kredytu
limit karty
kredyt
…………………
kredyt
……………..
kredyt
………………….
VI. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ ÓW*
Nazwa Banku
Nr rachunku
VII. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ ÓW*
1. Nieruchomości (rodzaj, adres, przybliŜona wartość rynkowa, nr KW i Sąd prowadzący)
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2. Pojazdy (marka, rok produkcji, przybliŜona wartość rynkowa)
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
3. Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty), papiery wartościowe (ilość, wartość)
4
Zał.1D
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
4. Inne (wymienić)
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
VIII. INFORMACJE POZOSTAŁE
1. Ubiegam się o kredyt/ poŜyczkę* w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana
kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu)
.................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
2. Pozostaję we: wspólności ustawowej/rozdzielności majątkowej małŜeńskiej.*
3. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
4. Oświadczam, Ŝe wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według
stanu na dzień złoŜenia wniosku. WyraŜam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyŜej
informacji.
5. Oświadczam, Ŝe:
a. jestem/ nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego w Szczekocinach
b. następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo lub organizacyjnie są/ nie są*
członkami Banku Spółdzielczego w Szczekocinach
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
6. Terminowo reguluję zobowiązania podatkowe.
7. WyraŜam/nie wyraŜam zgody* na zmianę przez Bank warunków kredytowania.
IX.
OŚWIADCZENIA
1.
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Szczekocinach, Ŝe:
1) Bank Spółdzielczy w Szczekocinach z siedzibą ul. śeromskiego 8, 42-445 Szczekociny będzie
administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Szczekocinach w celu rozpatrzenia
niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a takŜe w celach określonych w
art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Szczekocinach nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom,
z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29
sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych
przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do
instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a
oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków
Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny
zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105
ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy
o ochronie danych osobowych.
2.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upowaŜniam
Bank Spółdzielczy w Szczekocinach do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a do
biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
3.
Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 2002, nr 101, poz.
926 z późn. zm.), wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank
Spółdzielczy w Szczekocinach w celu reklamy produktów i usług Banku:
Wnioskodawca I
TAK
NIE
Wnioskodawca II
TAK
NIE
5
Zał.1D
4.
UpowaŜniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A.
o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złoŜeniem niniejszego
wniosku.
5.
Nie toczy się / toczy się* wobec mnie postępowanie
…………………………………………………………………
6.
Oświadczam, Ŝe wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach
są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złoŜenia wniosku. WyraŜam zgodę na sprawdzenie
przez Bank podanych tych informacji.
7.
8.
Oświadczam, Ŝe powyŜsze zgody i upowaŜnienia udzielone zostały dobrowolnie.
Oświadczam, Ŝe otrzymałem(am) Formularz informacyjny kredytu konsumenckiego
egzekucyjne
w
sprawie
ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:
……………………………………………………………………………………..…………………………….................
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...............
Korespondencja:
□ brak ograniczeń
□ zgoda tylko na materiały informacyjne
□ brak zgody
Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
...............................................................................
(miejscowość i data)
...........................................................
(podpis Wnioskodawcy)
.............................................................
(podpis Wnioskodawcy)
......................................................................................
(podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku
potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność
powyŜszych danych z przedłoŜonymi dokumentami)
Wypełnia osoba przyjmująca wniosek:
IMIĘ I NAZWISKO PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK:
.............................................................................................................................................................................................................................................
UWAGI PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
6