OTR 2/2011

OTR 3/2011
/układ merytoryczny wydania lipcowego/
Artykuły przeglądowe
1. Wojciech Widuchowski, Wiesław Tomaszewski, Jerzy Widuchowski, Andrzej Czamara
Współczesne możliwości leczenia uszkodzeń chrząstki stawowej
Oddział Chirurgii Kolana, Artroskopii i Traumatologii Sportowej, Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej,
Piekary Śląskie
Streszczenie
Ostanie dwadzieścia lat to okres burzliwego rozwoju metod leczenia uszkodzeń chrząstki stawowej
oraz technik mających na celu jej regenerację. Praca przedstawia aktualne kierunki rozwoju metod
leczenia uszkodzeń urazowych i schorzeń chrząstki stawowej z uwzględnieniem metod terapii
genowej i inżynierii tkankowej.
Słowa kluczowe: chrząstka stawowa, staw kolanowy, leczenie uszkodzeń chrząstki stawowej, inżynieria
tkankowa, terapia genowa
2. Nnaemeka Eli i wsp.
Advances in Mensical Tissue Engineering
Artykuły oryginalne
3. Andrzej Boszczyk, Daniel Kowalski, Piotr Zakrzewski, Stanisław Pomianowski
Złamania zmęczeniowe kości udowej w trakcie terapii bisfosfonianami – obserwacje Kliniki
Department of Traumatology and Orthopaedics The Medical Centre of Postgraduate Education, Prof. Adam
Gruca Clinical Hospital, Konarskiego Str. 13, 05-400 Otwock, Poland
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Stanisław Pomianowski
Streszczenie
Celem pracy jest analiza na przykładach klinicznych charakterystycznych cech złamań
zmęczeniowych kości udowej występujących w przebiegu terapii bisfosfonianami.
Materiał i metody:
Przedstawiamy dwa przypadki (2 pacjentki) złamań zmęczeniowych kości udowej u pacjentek
przyjmujących bisfosfoniany, ilustrujące charakterystyczne cechy radiologiczne i kliniczne tych złamań.
Wyniki:
U przedstawionych pacjentek doszło do złamań o nieobserwowanej dotychczas charakterystyce. Są to
złamania niskoenergetyczne lub spontaniczne, dotyczą okolicy podkrętarzowej lub trzonu kości
udowej, u części pacjentów są zapowiadane przez prodromalne dolegliwości bólowe. W obrazie
radiologicznym zwraca uwagę poszerzenie bocznej warstwy korowej z jej elipsoidalnym zgrubieniem
oraz poprzeczny lub skośny przebieg szczeliny złamania. Doniesienia wielu autorów łączą ich
powstawanie ze stosowaniem bisfosfonianów.
Wnioski:
1. U pacjentów długotrwale stosujących bisfosfoniany obserwuje się charakterystyczne złamania
kości udowej.
2. Złamania te są bardzo rzadkie i nie wpływają na bilans ryzyka i korzyści ze stosowania tej
grupy leków.
Słowa kluczowe: Złamania kości udowej, bisfosfoniany, działania niepożądane
4. Ryszard Tomaszewski, Artur Gap
Wyniki leczenia operacyjnego złamań miednicy u dzieci w materiale własnym
Strona 1 z 6
OTR 3/2011
/układ merytoryczny wydania lipcowego/
Katedra i Klinika Chirurgii Dziecięcej, Oddział Urazowo-Ortopedyczny. Górnośląskie Centrum Zdrowia
Dziecka w Katowicach.
Streszczenie
Leczenie niestabilnych złamań miednicy u dzieci stanowi poważny problem terapeutyczny. Pomimo
istniejących podobieństw pomiędzy epidemiologią, diagnostyką i leczeniem złamań miednicy dzieci i
dorosłych starano się wykazać specyficzne dla wieku różnice postępowania terapeutycznego.
Analizie poddano grupę 46 dzieci ze złamaniem miednicy , z której wyodrębniono 18 pacjentów
wymagających leczenia operacyjnego hospitalizowanych w latach 2001-2009 . Na podstawie
klasyfikacji złamań wg Tile stanowiły złamania typu B1- 11% pacjentów operowanych, B2 - 28%, B3 22%, C - 39%. Postępowanie terapeutyczne oparto o klasyfikację Gordona.
Pacjentów oceniano 3,6,12 miesięcy po zabiegu operacyjnym. U wszystkich pacjentów uzyskano
radiologiczne cechy zrostu kostnego po 3 miesiącach od zabiegu operacyjnego. Długość kończyn
dolnych u wszystkich chorych w badaniu wykonanym w 12 miesiącu po zabiegu operacyjnym była
jednakowa. Nie stwierdzono skośnego ustawienia miednicy. U żadnego z pacjentów nie występował
ból spoczynkowy, natomiast u jednego występowały niewielkie dolegliwości bólowe okolicy stawu
krzyżowo-biodrowego spowodowane niecałkowitym odprowadzeniem zwichnięcia w stawie krzyżowobiodrowym, które jednak nie wymagało powtórnego leczenia operacyjnego. U jednego pacjenta
występowała różnica ok. 15° w rotacji wewnętrznej w stawach biodrowych spowodowana asymetrią w
repozycji złamania miednicy. Także u jednego pacjenta występował proces zapalny, który ustąpił po
antybiotykoterapii.
Leczenie operacyjne złamań miednicy u dzieci powyżej 8 roku życia powinno opierać się na zasadach
stabilnej osteosyntezy i wczesnej rehabilitacji podobnie jak w przypadku dorosłych. Leczenie
operacyjne z zespoleniem niestabilnych złamań miednicy u dzieci jest leczeniem wymagającym
doświadczenia i dobrego przygotowania wielospecjalistycznego.
Słowa kluczowe: złamanie miednicy, dzieci, leczenie operacyjne
5. Jerzy Gosk, Roman Rutowski, Piotr Mazurek, Roman Wiącek, Maciej Urban, Paweł Reichert
Operacje tenomioplastyczne poprawiające funkcję stawu ramiennego w
okołoporodowych uszkodzeń splotu ramiennego
leczeniu
Katedra Chirurgii Urazowej, Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Akademia Medyczna we Wrocławiu
Streszczenie
Przykurcz stawu ramiennego w przebiegu okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego wpływa
w istotny sposób na funkcjonowanie kończyny górnej jako całości. Celem pracy było przedstawienie
doświadczeń własnych w zakresie procedur operacyjnych poprawiających zaburzoną w przebiegu
okołoporodowego splotu ramiennego funkcję stawu ramiennego oraz ocena uzyskanych wyników
leczenia.
Materiał kliniczny stanowiło 36 pacjentów, u których wykonano 37 operacji tenomioplastycznych
(uwolnienie mięśnia podłopatkowego, przeniesienie przyczepu mięśnia obłego większego,
przeniesienie części mięśnia czworobocznego). Przed- i pooperacyjną funkcję stawu ramiennego
oceniano przy użyciu skali Gilberta.
W wyniku przeprowadzonego leczenia operacyjnego po uwolnieniu mięśnia podłopatkowego we
wszystkich przypadkach obserwowano poprawę funkcji stawu ramiennego, zwykle o 1 stopień w skali
Gilberta. Po przeniesieniu mięśnia obłego większego we wszystkich 4 przypadkach uzyskano poprawę
(stopień IV – 3 dzieci, stopień V – 1 dziecko). Tenomioplastyka z użyciem mięśnia czworobocznego
przyniosła ewidentną poprawę u 1 operowanego.
Wnioski:
1. Wskazania do wykonania operacji tenomioplastycznej w okolicy stawu ramiennego mogą istnieć
zarówno u dzieci leczonych wcześniej mikrochirurgicznie, jak i u dzieci z dobrym zejściem
okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego po leczeniu rehabilitacyjnym.
Strona 2 z 6
OTR 3/2011
/układ merytoryczny wydania lipcowego/
2. Uzyskiwana po operacjach tenomioplastycznych w większości przypadków poprawa uzasadnia
celowość ich wykonywania. Przy stosunkowo niskim ryzyku powikłań uzyskać można zauważalną
korzystną zmianę sprawności funkcjonalnej kończyny górnej.
Słowa kluczowe: okołoporodowe uszkodzenia splotu ramiennego, deformacja stawu ramiennego, rotacja
zewnętrzna, przeniesienia mięśni, przykurcz stawu ramiennego
6. Jerzy Gosk, Roman Rutowski, Maciej Urban, Roman Wiącek, Piotr Mazurek
Doświadczenia własne w leczeniu operacyjnym okołoporodowych obrażeń splotu
ramiennego – wyniki w różnych typach uszkodzeń
Katedra Chirurgii Urazowej, Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Akademia Medyczna we Wrocławiu
Streszczenie
Okołoporodowe uszkodzenia splotu ramiennego występują pod postacią uszkodzeń górnych (C5-C6),
górno-środkowych (C5-C6-C7) i całkowitych (C5-Th1). Celem pracy była ocena wyników leczenia
operacyjnego w poszczególnych typach uszkodzeń splotu ramiennego.
Materiał kliniczny stanowiło 80 dzieci, u których wykonano pierwotny zabieg naprawczy splotu
ramiennego (neuroliza zewnętrzna, neuroliza wewnętrzna, rekonstrukcja szwem bezpośrednim,
rekonstrukcja z wszczepami, rekonstrukcja pozaanatomiczna wewnątrzsplotowa, rekonstrukcja
pozaanatomiczna pozasplotowa). U 31 dzieci wykonano dodatkowo 39 zabiegów
tenomioplastycznych. W oparciu o powszechnie uznane skale oceny dokonano u 70 dzieci analizy
wyników leczenia operacyjnego w różnych typach uszkodzeń.
W wyniku przeprowadzonego leczenia operacyjnego u wszystkich dzieci z uszkodzeniami górnymi
uzyskano dobrą i bardzo dobrą funkcję stawu ramiennego i łokciowego. W uszkodzeniach górnośrodkowych dobrą i bardzo dobrą funkcję stawu ramiennego obserwowano w 61,5%, a dobrą funkcję
stawu łokciowego w 76,9% przypadków. U dzieci z uszkodzeniami całkowitymi dobrą funkcję stawu
ramiennego uzyskano w 51,2%, a dobrą funkcję stawu łokciowego w 61% przypadków. W grupie
uszkodzeń całkowitych użyteczną funkcję dłoni uzyskano w 53,6% przypadków.
Wnioski:
1. Interwencja operacyjna może być wskazana w każdym typie lokalizacyjnym uszkodzenia splotu
ramiennego. Najczęściej jest ona jednak niezbędna w uszkodzeniach całkowitych i górno-środkowych.
2. Uzyskiwane wyniki leczenia operacyjnego zależą od rozległości uszkodzenia splotu ramiennego.
Najbardziej korzystne rokowniczo są izolowane uszkodzenia części górnej splotu ramiennego.
Słowa kluczowe: okołoporodowe uszkodzenia splotu ramiennego, uszkodzenia górne, uszkodzenia górnośrodkowe, uszkodzenia całkowite, leczenie chirurgiczne
7. B. Pruszczyński, M. Sibiński, M Synder
Ocena wyników alloplastyki stawu biodrowego u pacjentów poniżej 28 roku życia
Klinika Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej UM w Łodzi, Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji
NarząduRuchu, ul. Drewnowska 75, 91-002 Łódź, Kierownik: Prof. dr hab. n. med Marek Synder
Streszczenie
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest poważnym problemem społecznym. U młodych ludzi zazwyczaj
stwierdza się wtórne zmiany zwyrodnieniowe. Dolegliwości są dla tej grupy trudne do zaakceptowania,
gdyż jest to szczyt ich aktywności zawodowej i rodzinnej. Oczekiwania poprawy komfortu życia są
wysokie.
Celem pracy jest analiza wyników klinicznych i radiologicznych leczenia choroby zwyrodnieniowej
stawów biodrowych całkowitą endoprotezoplastyką u chorych poniżej 28 roku życia. Oceniliśmy także
wpływu etiologii wczesnych zmian zwyrodnieniowych na przeżywalność endoprotezy.
Zakwalifikowano 30 z 55 chorych, którym wszczepiono całkowitą endoprotezę stawu biodrowego
przed ukończeniem 28 lat, (22 kobiety i 8 mężczyzn), w wieku 17-28 lat (średnio 23,4). Okres
Strona 3 z 6
OTR 3/2011
/układ merytoryczny wydania lipcowego/
obserwacji wyniósł od 16 miesięcy do 25 lat (średnio 6,9lat). Najczęstszą przyczyną zmian
zwyrodnieniowych była rozwojowa dysplazja stawu biodrowego. Oceniano stan kliniczny (skala HHS i
MAP) oraz wyniki radiologiczne.
U 6 (20%) chorych z 30 doszło do aseptycznego obluzowania jednego z elementów endoprotezy, oraz
jednego septycznego. Zaobserwowano znaczną poprawę w skalach HHS i MAP.
Zaobserwowano znaczącą poprawę czynności stawu biodrowego u chorych, którym implantowano
endoprotezę stawu biodrowego. Trwałość endoprotez w grupie badanej jest nieznacznie mniejsza niż
w piśmiennictwie. Powikłania po endoprotezoplastyce stawu biodrowego stwierdzono częściej w
grupie pacjentów leczonych z powodu rozwojowej dysplazji stawu biodrowego i zapalenia stawu
biodrowego przebytym do 2 roku życia.
8. Anna Raciborska, Katarzyna Bilska, Elżbieta Rogowska, Jan Godziński, Wojciech Wożniak
Leczenie operacyjne pacjentów z rozsianym ewinga w materiale własnym kliniki
Klinika Chirurgii Onkologicznej Dzieci IMID w Warszawie, Kierownik Prof. dr hab. n. med. W. Woźniak
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof AM we Wrocławiu
Streszczenie
Przeżycie w przypadku zaawansowanych postaci mięsaka Ewinga jest niezadowalające nawet przy
zastosowaniu kompleksowego leczenia. W pracy podjęto próbę oceny wpływu leczenia chirurgicznego
na końcowy wynik terapii.
W latach 2000-2008 leczono 24 pacjentów z rozsianym mięsakiem Ewinga. Miejsce przerzutów to:
płuca u 13 chorych, kości u 6, wiele okolic u 5. Okres obserwacji od 8 miesięcy do 8,5 lat. Leczenie
prowadzono zgodnie z protokołem EE99. 19 z 24 pacjentów było operowanych. U pacjentów z
przerzutami do płuc usuwano zarówno ognisko pierwotne (12 dzieci) jak i ogniska przerzutowe z
płuc (6 dzieci) lub stosowano RT. U pacjentów z lokalizacją przerzutów w innych miejscach operowano
ognisko pierwotne, wykonano metastatectomie ognisk przerzutowych do płuc i stosowano
napromienianie na inne miejsca przerzutów (7 dzieci). 6 pozostałych chorych leczono przy
wykorzystaniu CHT oraz RT.
Z grupy 19 operowanych pacjentów żyje 10. Zmarli wszyscy pacjenci, u których nie wykonano zabiegu
operacyjnego. Przeżycie w całej grupie wynosiło od 8 miesięcy do 8,5 lat (średnia 2,8 lat). Średnie
przeżycie u pacjentów operowanych wynosiło 3,1 lat, a u tych, u których stwierdzono pierwotnie
przerzuty do płuc i poddanych metastatectomii 4,3 lat. Średnie przeżycie u pacjentów nieoperowanych
wyniosło 1,6 lat.
Wydaje się, że leczenie chirurgiczne pozwala na wydłużenie czasu przeżycia u pacjentów z rozsianym
mięsakiem Ewinga.
Słowa kluczowe: mięsak Ewinga, postać rozsiana, leczenie operacyjne, dzieci
9. Joanna Szymańska, Janusz Nowotny, Iwona Nowakowska, Anna Brzęk,Olga Nowotny-Czupryna
Wpływ terapii energotonowej na zasięg chodu pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem
kończyn dolnych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Katedra Fizjoterapii; Zakład Fizjoterapii /Department of
Physiotherapy; Zakład Kinezjologii /Department of Kinesiology
Streszczenie
Zaburzenia ekonomiki marszu oraz ograniczenie zdolności chodzenia spowodowane bólem
są najważniejszym czynnikiem zmniejszającym ogólną aktywność fizyczną chorych z PNKD.
Rutynowo stosuje się w tych przypadkach leczenie zachowawcze, pozwalające na wydłużenie
wolnego od bólu dystansu chromania.
Strona 4 z 6
OTR 3/2011
/układ merytoryczny wydania lipcowego/
Celem pracy było sprawdzenie wpływu terapii energotonowej na stan funkcjonalny kończyn dolnych u
osób z PNKD oraz sprawdzenie czy zmiany te znajdą odzwierciedlenie w zmianach dynamiki
przepływu w mikrokrążeniu obwodowym kończyn dolnych.
Badaniami objęto 68 chorych w wieku 40-70 lat, których losowo przydzielono do grupy A – zasadniczej
i B – kontrolnej. Badania były dwuaspektowe i obejmowały badanie dystansu chromania i
maksymalnego dystansu marszu na bieżni ruchomej oraz pomiar przepływów w mikrokrążeniu
obwodowym kończyn dolnych przy użyciu laserowego przepływomierza dopplerowskiego (LDF).
Określono też natężenie bólu kończyn dolnych występującego po próbie na bieżni ruchomej. Badani z
grupy zasadniczej poddani zostali serii zabiegów terapii energotonowej (HiToP), które w grupie
kontrolnej były symulowane (placebo).
Wykazano, że dystanse chromania i maksymalne dystanse marszu uległy istotnemu wydłużeniu tylko
w grupie poddanej terapii energotonowej. W odniesieniu do przepływów w mikrokrążeniu, jedynie
wartości przepływów średnich uległy znaczącej poprawie lecz znowu tylko w grupie, w której
stosowano terapię energotonową.
U osób z PNKD zastosowanie terapii energotonowej stwarza możliwość poprawy funkcji KKD, czego
wyrazem jest przede wszystkim wydłużenie dystansu chromania i maksymalnego dystansu marszu
oraz poprawa parametrów przepływu krwi w mikrokrążeniu skórnym.
Słowa kluczowe: terapia energotonowa (HiToP), przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (PNKD),
dystans chromania, laserowy przepływomierz dopplerowski (LDF)
10. Konrad Sebastian Wronka, Hatem Salama , Balasundaram Ramesh
Management of Displaced Ankle Fractures in Elderly Patients – Is it worth to perform
osteosynthesis of osteoporotic bone?
Glan Clwyd Hospital, North Wales NHS Trust
Rhyl, Wales, United Kingdom, LL18 5UJ, Head of Department Mr Amit Sinha
Abstract/ summary
Ankle fractures in the elderly with osteoporotic bones are often difficult to manage. There is an
argument of whether we should treat such fractures conservatively, surgically, or even plan primary
arthrodesis. Furthermore, there is risk of difficult or failed fixation.
The study was a retrospective evaluation of the management and follow up of 126 patients presented
with displaced ankle fracture between 2001 and 2007. All patients were above 60 years at the time of
injury.
About 75% of our patients underwent open reduction and internal fixation (ORIF). The remaining had
closed manipulation under anaesthesia (MUA) performed. Some patients had multiple co-morbidities
including diabetes (14% of patients). The results of fixation were satisfactory. Early complications
included superficial wound infection (13% of patients), one chest infection. There was no difference in
diabetic patients. Metal work failure occurred in one case only. Satisfactory union of fracture was
achieved in all patients. Amongst patients who underwent MUA, more than 22% had chronic ankle
pain. Significant ankle deformity was reported in 9% of patients.
Our results show that accurate reduction and internal fixation of ankle fracture in elderly patients is
beneficial and of lower complication rates compared to MUA alone. The osteosynthesis failure rate
was very low and patient spent less time in plaster and started physiotherapy earlier.
Key words: Ankle fracture, Osteoporotic fracture, Ankle Fixation
Studium przypadku
11. Kalenderer Onder
Post-traumatic heterotopic ossification of the cruris a case report
Strona 5 z 6
OTR 3/2011
/układ merytoryczny wydania lipcowego/
Szkolenie podyplomowe
12. Zbigniew Krasiński, Tomasz Urbanek, Beata Krasińska, Jacek Kaczmarczyk
Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych po urazach wielonarządowych - nadal heparyny
drobnocząsteczkowe?
Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Lubuski Ośrodek Rehabilitacyjno- Ortopedyczny w Świebodzinie
Streszczenie
Ilość urazów, zwłaszcza komunikacyjnych stale wzrasta. Zagadnienia profilaktyki przeciwzakrzepowej
w tej grupie chorych budzą wciąż kontrowersje, zwłaszcza dotyczące czasu jej włączenia oraz
długości stosowania. Większość doniesień dotyczących tego zagadnienia opiera się na
ekstrapolowaniu danych z innych badań, co nie ułatwia podejmowania decyzji u tak specyficznej i
trudnej do leczenia grupie chorych. Autorzy artykułu skupili się na przedstawieniu aktualnych danych i
zaleceń, które dostępne są w piśmiennictwie światowym. Wydaje się, że według obecnego stanu
wiedzy w profilaktyce farmakologicznej używanej u chorych po mnogich obrażeniach ciała
niepodzielnie królują heparyny drobnocząsteczkowe.
Ilość publikacji z zakresu profilaktyki przeciwzakrzepowej dotycząca chorych po mnogich obrażeniach
ciała w opinii piszących ten tekst jest niewspółmierna do ilości wypadków i poszkodowanych w nich
ludzi, a także stosunkowo niewielka w odniesieniu do innych dziedzin medycyny. Zwraca uwagę brak
odpowiedniej jakości prospektywnych badań klinicznych, w tym badań z randomizacją, jak również
ekstrapolacja wyników odnoszących się do innych grup pacjentów do populacji chorych po urazach
wielonarządowych. (1-3).
Związek między urazem i powikłaniem jakim jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE –venous
thrombo-embolism) jest dobrze znany. Częstość występowania VTE po urazie waha się od 7% do
58% w zależności od ocenianej pacjentów, rodzaju obrażeń, metody diagnostycznej (częsty brak
korelacji pomiędzy wynikami badań obrazowych a rozpoznaniem lub wykluczeniem choroby na
podstawie obrazu klinicznego) oraz rodzaj profilaktyki przeciwzakrzepowej stosowanej w badanej
populacji (4-8).
Na podstawie kilku obserwacji klinicznych przeprowadzony na grupie chorych po rozległych urazach w
przypadku, gdy rozpoznawano zatorowość płucną (PE) śmiertelność dochodziła do 50%, co
przyczyniło się do opracowania w dużych ośrodkach urazowych protokołów profilaktyki ŻChZZ
dedykowanych tej populacji pacjentów (5). Mankamentem takiej strategii pozostaje brak odpowiednich
dużych badań klinicznych mających na celu udokumentowanie skuteczności jakiejkolwiek metody
profilaktyki w tak zróżnicowanej populacji chorych jakimi są pacjenci z politraumą. To co nie budzi
zastrzeżeń to sporządzona lista czynników ryzyka VTE i zaliczenie chorych z urazem
wielonarządowym do grupy "wysokiego ryzyka" wystąpienia tego powikłania a tym samym
konieczność stosowania działań profilaktycznych (5, 9-14)
Historia medycyny
13. Michał T.W. von Grabowski
Z dziejów chirurgii i ortopedii w Gdańsku do 1945 r.
Strona 6 z 6