Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych szczepień
Transkrypt
Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych szczepień
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Kod identyfikacyjny składającego sprawozdanie Adresat Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych szczepień ochronnych wg ilości wykorzystanych szczepionek za okres Numer identyfikacyjny –REGON od do Lp. Nazwa szczepionki Jednostk a miary Zamówienie roczne Zamówienie kwartalne 0 1 1 DTP-Szczepionka błoniczotężcowo-krztuścowa adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml DTaP-szczepionka błoniczotężcowo-krztuścowa adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml (Tripacel Infanrix) Td-Szczepionka tężcowo – błonicza adsorb. na wod. glinu. inj. 0,5 ml T- Szczepionka tężcowa adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml BCG-szczepionka przeciwgruźlicza inj. fiolki/10 dawek Szczepionka przeciw wzw B dla dzieci inj. 0,5 ml szczepionka przeciw wzw B dla dorosłych inj. 1,0 ml szczepionka przeciw wzw B dla dializowanych i z obniżoną odpornością inj. 1,0 ml szczepionka przeciw odrześwince – różyczce inj. 0,5 ml szczepionka przeciw poliomyelitis (żywa) inj. fiolki/ 10 dawek szczepionka przeciw poliomyelitis (zabita) inj. 1 dawka szczepionka przeciw wściekliźnie inaktywowana inj. 1 dawka szczepionka przeciw Haemophilus influenze typu b inj. 1 dawka Szczepionka przeciw Streptococcus pneumoniae inj. 1 dawka (Prevenar) Szczepionka przeciw Streptococcus pneumoniae inj. 1 dawka (Synflorix) Szczepionka przeciw ospie wietrznej inj. 1 dawka DT- szczepionka błoniczotężcowa adsorb. na wod. glinu. inj. 1 dawka Ty-szczepionka durowa inj. 10 ml fiolka/ 20 dawek TyT- szczepionka durowotężcowa inj. 10 ml fiolka /20 dawek d- szczepionka błonicza adsorb. Na wod. glinu inj. 1 amp/ 1 dawka D-szczepionka błonicza adsorb.na wod.glinu inj fiolki / 20 dawek 2 dawka 3 4 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 dawka dawka dawka fiolka dawka dawka dawka dawka fiolka dawka dawka dawka dawka dawka dawka fiolka fiolka dawka fiolka Sprawozdanie należy przekazać w terminie 15 dni po okresie sprawozdawczym Ilość Liczba Uwagi/Komentarze zużytej podanych Stan magazynowy szczepionki dawek (daty ważności szczepionek): Przeterminowane/ Uszkodzone itp. 5 6 7 22 23 24 25 26 27 28 29 szczepionka przeciw meningokokom Boostrix –szczep. p. błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkom.,złożona),ads. o zmniejszonej zawartości antygenów 0,5 ml, 1 ampułkostrzykawka +1 igła T dap SSI- Szczepionka p/błonicy- tężcowi-krztuścowi (bezkom. złożona), ads. o zmniejszonej zawartości antygenów 5 amp- strzyk x0,5 ml DANIA Infanrix IPV+HIB –szczep. p.błonicy, żcowi,krztuścowi(bezkom. złożona), poliomyelitis (inaktyw.) i haemophilus typ b (skoniugow), ads.1 fiol. z prosz. I 1 amp-strzyk. Z zaw. 0,5 ml+ 2 igły BELGIA PENTAXIM –szczep. p.błonicy, tężcowi, krztuścowi(bezkom. złożona), poliomyelitis (inaktyw.) haemophilus typ b (skoniugow), ads.1 fiol. z prosz. + 1 ampstrzyk. z zaw. 0,5 ml+ 2 igły FRANCJA dTpa- szczep. p błonicy, tężcowi, krztuścowi adsorb(bezkom.) 0,5 ml x10 amp +10 igieł Brazylia Tetraxim szczep. p.błonicy, tężcowi, krztuścowi(bezkom. złożona), poliomyelitis (inaktyw.) ,adsorbowana. Refortrix- szczep. p.błonicy,tężcowi, krztuścowi(celularna)0,5ml Brazylia dawka dawka dawka dawka dawka dawka dawka dawka Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzyskać pod numerem telefonu (miejscowość data) ………………………………………………………………………… pieczątka imienna i podpis działającej w imieniu sprawozdawcy ………………………………………………………………