SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY

Załącznik nr 1 do siwz
SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY
Pakiet nr 1
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Wanny dezynfekcyjne wykonane z polimeru. W
skład wchodzi: pojemnik, sito, pokrywa.
a
Pojemność 30 litrowa, o wymiarach
520 x 310 x 210 mm
szt.
10
b
Pojemność 10 litrowa, o wymiarach
500 x 250 x 100 mm
szt.
5
c
Pojemność 8 litrowa, o wymiarach
290 x 300 x 200 mm
szt.
6
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 2
L.p.
1
Opis wyrobu
Zamknięty system niskociśnieniowy do
drenażu tarczycy, jednorazowego użytku,
sterylny. W skład zestawu wchodzą: 2 dreny,
łącznik, pojemnik 100ml.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
J.m.
Ilość
szt.
400
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 3
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Pończochy okołooperacyjne o ucisku 35
mmHg, profilaktyczne z otwartym czubkiem w
pięciu rozmiarach:
a/ Rozmiar 19-21 cm, 29-37 cm, 46-58 cm;
b/ Rozmiar 21-23 cm, 30-39 cm, 50-62 cm;
c/ Rozmiar 23-25 cm, 31-41 cm, 54-66 cm;
d/ Rozmiar 25-27 cm, 32-43 cm, 58-70 cm;
e/ Rozmiar 27-29 cm, 33-45 cm, 62-74 cm.
szt.
100
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 4
L.p.
1
Opis wyrobu
Jednorazowy, sterylny zestaw do
wentrykulostomii typu RICKHAM, materiał
podstawowy zbiornika Nylon.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
J.m.
Ilość
szt.
5
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 5
L.p.
1
Opis wyrobu
Wysokotemperaturowy elektrokauter
jednorazowego użytku, sterylny HTC
1200 st. C
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
J.m.
Ilość
szt.
20
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet Nr 6
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Czujnik jednorazowego użytku do pomiaru
SPO2 do kardiomonitora typu MEC 1000. Z
jednej strony zakończony wtyczką typu Nellcor
(9 lub 7 pinów), z drugiej strony zakończony
opaską na rzep przeznaczoną dla noworodka
do mocowania na rączkę lub na nóżkę.
Jedne opakowania = 25 szt.
op.
8
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 7
L.p.
Opis wyrobu
1
Igła punkcyjna do nakłuć lędźwiowych,
jednorazowego użytku, sterylna, uchwyt
rowkowany, ostrze typu Quinckiego, końcówka
lock przezroczysta umożliwiająca szybką
kontrolę punkcji
a
b
c
d
rozm. 0,6 - 0,7 mm x 38 - 50 mm
rozm. 0,6 - 0,7 mm x 65 mm
rozm. 0,7 x 75 mm
rozm. 0,7 - 1,2 x 90 mm (+/- 2mm)
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
J.m.
Ilość
szt.
80
szt.
50
szt.
50
szt.
1 600
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 8
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Worki urostomijne dwuczęściowe z
systemem zapobiegającym cofaniu się
moczu, beżowe, rozmiar 45 mm.
szt.
500
2
Płytki urostomijne z pierścieniem 45 mm.
szt.
500
3
Worki do urostomii z przezroczystej folii.
Posiadają zastawkę umieszczoną wewnątrz
worka. Zabezpieczającą przed cofaniem się
zawartości worka z powrotem do stomii oraz
zawór gwarantujący pewne zamknięcie oraz
łatwe opróżnianie worka z płytką do
mocowania antyuczuleniową. Rozmiar 45
mm, 60 mm. 5-10 szt. w opakowaniu.
szt.
500
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 9
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Przyrząd j.u.do rozpuszczania i podawania
leków do worka Viaflo, sterylny, pakowany
pojedynczo.
szt.
15 000
2
Przyrząd j.u. do rozpuszczania i podawania
leków z opakowań jednodawkowych do
worków Viaflo, sterylny, pakowany
pojedynczo.
szt.
5 000
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 10
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Basen sanitarny z tworzywa sztucznego,
płaski z pokrywą dla chorego
szt.
100
2
Miska nerkowa wykonana z tworzywa
sztucznego rozm. 20 cm
szt.
100
3
Miska nerkowa wykonana z tworzywa
sztucznego rozm. 30 cm
szt.
150
4
Kaczka sanitarna męska, z tworzywa
sztucznego z pokrywą i rączką,
szt.
100
5
Pojemnik – miseczka do pojenia chorych, z
dzióbkiem, dwoma uszkami, z tworzywa
sztucznego.
szt.
100
6
Słoje do dobowej zbiórki moczu, z podziałką,
z pokrywą. Pojemność 2000 ml.
szt.
100
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 11
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Olej do konserwacji wiertarki – spray, sterylny,
z adapterem pasującym do wiertarki Aesculap
szt.
10
2
Drut do pętli pasujący do pętli firmy Aesculap:
a
migdałkowej typu oczko fi 0,4 mm
/1 op. = 100 szt. /
op.
4
b
polipowej fi 0,3 mm /1 op. = 100 szt. /
op.
1
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 12
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Żel jednorazowego użytku, sterylny, podawany
do cewki moczowej przed wprowadzeniem
cewnika / endoskopu zawierający środek
znieczulający i odkażający. Opakowanie z
końcówką urologiczną. Opakowanie o
pojemności ok. 10-14 ml (12,5g).
szt.
16 000
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 13
L.p.
1
Opis wyrobu
Igły do biopsji tarczycy, jednorazowego
użytku, Luer, sterylne,
pakowane po 100 szt.
Rozmiar 0,5 x 42 mm (+/- 2mm)
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
J.m.
Ilość
op.
5
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 14
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Cewnik do nefrotomii typu J, wykonany z
poliuretanu, otwory drenujące
rozmieszczone na pętli cewnika, rozmiar 1214 Fr, dł. 28-34 cm, sterylny, zakończony
lejkiem do podłączenia worka na mocz.
szt.
100
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 15
L.p.
1
Opis wyrobu
Szczotka do mycia sprzętu endoskopowego
ze sztywnego włosia
(średnica włosia 0,6 mm – 10 mm,
długość włosia 60 mm – 80 mm),
długość szczotki 29-38 cm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
J.m.
Ilość
szt.
80
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 16
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Szczotki do mycia rurek tracheostomijnych:
o rozmiarze 10mm, 15mm.
szt.
250
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 17
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Skrobiowa pasta elektrodowa ze środkiem
ściernym do badania EEG/EMG. Pojemność
opakowania 160-175 ml.
op.
12
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 18
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Dwuświatłowy cewnik pępkowy wykonany z
poliuretanu, cieniujący w Rtg, sterylny.
Numeryczne znaczniki długości co 1 cm,
dreny rozgałęziające cewnika o długości 5
cm z zaciskami, końcówką Luer Lock
oznaczone kolorem, wygodne mocowanie
skóry do cewnika. Wolny od ftalanów.
a
4F – 2 x 20 G- dł. 40 cm
szt.
60
b
5F – 2 x 19 G- dł. 40 cm
szt.
60
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 19
L.p.
1
Opis wyrobu
Zestaw do transfuzji wymiennej krwi
noworodka, sterylny.
W skład zestawu wchodzi:
- 1 kaniula pępkowa o rozmiarze 4 F;
- 1 kaniula pępkowa o rozmiarze 5 F;
- 1 kaniula pępkowa o rozmiarze 7 F;
- 2 strzykawki 20 ml;
- 1 strzykawka 10 ml;
- 1 strzykawka 5 ml;
- 1 igła 0,5 x 15;
- 1 pojemnik;
- 1 zestaw do przetaczania krwi;
- 1 linijka;
- 3 gaziki;
- 1 serweta;
- 1 para rękawiczek;
- 1 karta kontrolna;
- 1 dren do odprowadzania krwi;
- 1 czterodrożny kranik z lateksowym
łącznikiem do podawania leków.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
J.m.
Ilość
szt.
10
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 20
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
150
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Jednorazowy, sterylny zestaw do aparatu do
nieinwazyjnego wspomagania oddechu u
noworodka typu Infant Flow Advance
nCPAP.
W skład zestawu wchodzą:
1/ generator: 2 rurki (0,5 x 30cm), 1 biała
rurka karbowana (0,5 x 30cm);
2/ interfejs łączący pacjenta z zestawem
rur (z 2 tasiemkami 0,5 x 15cm, końcówki
donosowe –małe, średnie, duże);
1
3/ zestaw rur do aparatu do pacjenta:
- 1 rura niebieska karbowana (1 x 48cm), 1
łącznik o śr 0,5 i śr. 1 cm, 1 łącznik o śr.
0,5 i śr. 2cm pasujący do grzałki typu
Fisher & Paykel MR 225;
- 1 rura niebieska karbowana 1 x 130 cm w
środku z kablem elektrycznym z końcówką
do podłączenia kabla i grzałki, 1 łącznik
trójnik o śr. 0,5 cm;
- 1 rura niebieska karbowana 1 x 30cm z
jednej strony z łącznikiem (połączenie z
generatorem) z którego wychodzi rurka o
wymiarach 0,5 x 182 cm zakończona
łącznikiem o roz. 0,5 x 2 cm do połączenia z
aparatem Infant Flow. Z drugiej strony rura
zakończona łącznikiem trójnikiem o śr. 0,5
cm.
4/ dwa łączniki plastikowe o rozmiarach:
2 x 4 cm, 0,5 x 2 cm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela
Pakiet nr 21
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Myjki jednorazowego użytku do mycia ciała
chorego zakładana na rękę składająca się
między innymi z syntetycznych podkładów
watolinowych o rozmiarze 15,5 cm x 20 cm
nasączony mydłem sanitarnym o
właściwościach bakteriostatycznych
przeznaczona dla dorosłych pacjentów.
szt.
120 000
2
Myjki jednorazowego użytku do mycia ciała
chorego w formie gąbki włókninowej o
rozmiarze 12 cm x 10 cm nasączona
mydłem sanitarnym o właściwościach
bakteriostatycznych przeznaczonych dla
noworodków.
szt.
15 000
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 22
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Osłonki medyczne jednorazowego użytku,
lateksowe, bez zbiorniczka, na głowicę USG
typu „prezerwatywa”.
szt.
4 000
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 23
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Prowadnica urologiczna (do trudnych
cewnikowań pęcherza moczowego)
wykonana z materiału łatwo poddającego się
formowaniu i wyginaniu, zakrzywiona, na
końcu zakończona oliwką, na półokrągło
długości 35 cm / 13 i 3/4.
szt.
10
2
Komplet rozszerzadeł urologicznych,
stożkowe wykonane z materiału
nierdzewnego wielokrotnego użytku, długość
27 cm.
W rozmiarach od 8 do 30Fr, tj.: 8, 10, 12,
14, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30 Fr.
kpl.
4
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 24
L.p.
1
Opis wyrobu
Zestaw do śródoperacyjnego szynowania
moczowodów typu SINGLE J (drut
prowadzący w zestawie ch 8, dł. 90 cm).
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
J.m.
Ilość
szt.
60
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela