Pobierz

Załącznik nr 1 do SIWZ
Znak postępowania: DA-ZP-252-53/15
FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY
1
PAKIET NR 1
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
50
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Wkłucie centralne neonatologiczne,
typu Premicath – 1FR / 28G:
- Wprowadzany obwodowo poliuretanowy,
cieniujący w rtg cewnik do przewlekłego dostępu
żylnego, stosowany u wcześniaków o bardzo
niskiej masie ciała, mniejszej niż 1000g (żywienie
pozajelitowe oraz podawanie leków).
1
- Znakowany cewnik co 1 cm.
- Wyposażony w metalowy prowadnik.
- Wykonany z wysoce termo wrażliwego
poliuretanu, co sprawia, że wprowadzenie cewnika
jest łatwe, a po wprowadzeniu cewnik staje się
miękki.
- Sterylna taśma mierząca.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
2
PAKIET NR 2
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
50
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Cewnik ecc dla wcześniaka
Poliuretanowy cewnik wprowadzany obwodowo do
przewlekłego stosowania (żywienie pozajelitowe,
podawanie leków) przeznaczony dla wcześniaków i
noworodków, o wysokim ciśnieniu osmotycznym,
Przezskórny cewnik typu ECC- 24G
Opakowanie zawiera:
1
- 1 poliuretanowy cewnik cieniujący w rtg z
oznacznikami długości w cm
- 1 rozdzielna kaniula 19G,
- 1 ruchome połączenie cewnika, typ Easy Lock
(umożliwia łatwe wycofanie igły wprowadzającej)
z drenem przedłużającym (długość 10cm).
- sterylna taśma mierząca
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
3
PAKIET NR 3
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
50
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Wkłucie centralne dwuświatłowe neonatologiczne.
Wprowadzany obwodowo dwuświatłowy
poliuretanowy, cieniujący w rtg cewnik do
przewlekłego dostępu żylnego, stosowany u
wcześniaków o niskiej masie ciała, powyżej 1000g
(żywienie pozajelitowe oraz podawanie leków.
Znaczniki odległości co 1 cm.
Wyposażony w metalowy prowadnik.
1
Wyprodukowany z termo wrażliwego poliuretanu, co
sprawia, że wprowadzenie cewnika jest łatwe, a
cewnik jest miękki.
Skrzydełka i integralne przedłużenie poliuretanowe o
długości 14cm.
Sterylna taśma mierząca
Strzykawka 3 ml
Różne metody wprowadzania :
- Neocath – rozłamywalna kaniula 22G
- Microflesh – rozdzierana kaniula ( peel away) 20G
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
4
PAKIET NR 4
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
20
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zestaw do transfuzji neonatologiczny
Zawartość zestawu:
1 czterodrożny kranik z lateksowym łącznikiem do
podawania leków
1 dren do odprowadzania usuniętej krwi
1 kaniula pępkowa o rozmiarze 5Fr (PVC XRO)
1 kaniula pępkowa o rozmiarze 7Fr (PVC XRO)
2 strzykawki Luer – Lock 20ml
1 strzykawka Luer – Lock 10ml
1
1 igła podskórna Luer 15 x 0,5mm (25G)
1 pojemnik na usuniętą krew
1 zestaw do przetaczania krwi
1 linijka o długości 15cm do pomiaru ciśnienia
żylnego
3 gaziki bawełniane 50 x 50mm
1 serweta 50 x 60cm z otworem
1 para rękawiczek
1 karta kontrolna
1 igła odpowietrzająca
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
5
PAKIET NR 5
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
100
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Laryngoskop jednorazowego użytku.
Uchwyt laryngoskopu i łyżka laryngoskopu dla
noworodka i wcześniaka jednorazowa ze
1
światłowodem.
Rozmiary łyżek 00, 0.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
6
PAKIET NR 6
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
1 500
szt.
40
szt.
30
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Rurka intubacyjna neonatologiczna :
- Rurka z silikonu z paskiem kontrastującym w Rtg.
- Ustna / nosowa intubacja
- Łuk pod kątem 37º
- 15mm łącznik
1
- Oznaczniki co pół centymetra na rurkach o
rozmiarach 2.0 do 3.5mm
- Oznaczniki co 1 cm od 9 do 21 cm na rurkach o
rozmiarach 4.0 i 4,5
-Rozmiary 2; 2,5; 3; 3,5; 4; 4,5
Prowadnica do intubacji dla noworodków:
- materiał o właściwościach poślizgowych ,
- elastyczna,
- znaczniki głębokości wprowadzania,
2
- zastosowanie do rurek w rozmiarach 2,0; 2,5; 3,0,
- bez lateksu, bez ftalanów
- jałowa, jednorazowego użytku
- rozmiar od 1,5-2,0mm
Rurka ustno-gardłowa :
- Rurka ustno – gardłowa Guedel
3
- Atraumatyczna zaokrąglona końcówka dystalna.
- Wzmocniona proksymalna część.
7
- Rozmiar 00, 0, 1, 2
Maska tlenowa z drenem dla noworodka:
- Wykonana z przezroczystego, nietoksycznego
PCV.
- Nie zawiera lateksu.
- Posiada regulowaną blaszkę na nos oraz gumkę
mocującą.
- Wyposażona w dren o długości 210cm (+/- 5 %)
4
szt.
zakończony uniwersalnymi łącznikami.
100
- Dren odporny na zagięcia o przekroju
gwiazdkowym.
- Obrotowy łącznik umożliwiający dostosowanie do
pozycji pacjenta.
-Sterylizowana tlenkiem etylenu.
- Jednorazowego użytku.
- Rozmiar S i M
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
8