BANK SPÓŁDZIELCZY W DUSZNIKACH 1

1
Załącznik nr 1
do Instrukcji j udzielania kredytów mieszkaniowych
w Banku Spółdzielczym w Dusznikach
BANK SPÓŁDZIELCZY W DUSZNIKACH
WNIOSEK O KREDYT MIESZKANIOWY
•
•
•
Prosimy o czytelne wypełnianie wniosku , w odpowiednich polach prosimy wstawić znak „X”.
W przypadku pytań, które Panią/Pana nie dotyczą, prosimy o wpisanie „nie dotyczy”.
*) niepotrzebne skreślić.
Numer w rejestrze wniosków
Data przyjęcia wniosku
(wypełnia Bank)
(imię i nazwisko Wnioskodawcy/ów)
I.
INFORMACJE DOTYCZĄCE KREDYTU
1. Przeznaczenie kredytu -zakup w stanie surowym zamkniętym, prace wykończeniowe po
zakupie, finansowanie etapu budowy, budowa, remont, modernizacja , zakup działki
budowlanej, inne ________________________________________________________*
opisać przedsięwzięcie ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Kwota kredytu ____________________( słownie :_______________________________)
3. Okres kredytowania w latach ________________________________
4. Sposób wypłaty kredytu : jednorazowo / w transzach*
5. Spłata rat kapitałowo- odsetkowych : miesięcznie / kwartalnie / inne raty*
__________________________________________________________________________
płatnych do ( określić dzień miesiąca) ___________________________________________
termin spłaty pierwszej raty _______________________________
6. Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU KREDYTOWANIA
1. Całkowity koszt przedsięwzięcia ( budowa/remont wg kosztorysu , zakup – wg umowy
przedwstępnej kupna-sprzedaży) _______________________________________________zł.
2. Udział środków własnych _______________________________________ zł.
3. Adres kredytowanej jednostki mieszkalnej _______________________________________
_____________________________________________________________________________
2
II.INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY/ ÓW
1. Dane podstawowe:
WNIOSKODAWCA
MAŁŻONEK/WSPÓŁWNIOSKODAWCA)*
imię/imiona
nazwisko
nazwisko
panieńskie
imiona rodziców
data urodzenia
miejsce
urodzenia
Rodzaj dok.
tożsamości
seria i nr
wydany przez
PESEL
NIP
telefon
kontaktowy
2. Adres stałego zameldowania
WNIOSKODAWCA
MAŁŻONEK/WSPÓŁWNIOSKODAWCA)*
miejscowość
ulica i nr domu
kod pocztowy
poczta
gmina
powiat
województwo
3. Adres dla korespondencji ( wypełnić tylko w przypadku , gdy adres dla korespondencji jest inny
niż adres stałego zameldowania)
WNIOSKODAWCA
miejscowość
ulica i nr domu
kod pocztowy
poczta
gmina
powiat
województwo
MAŁŻONEK/WSPÓŁWNIOSKODAWCA)*
3
III. INFORMACJA O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ I RODZINNEJ:
Wnioskodawca
Małżonek/Współwnioskodawca
a) stan cywilny
panna/kawaler
mężatka/żonaty
wdowa/wdowiec
rozwiedziony/a
separacja
panna/kawaler
mężatka/żonaty
wdowa/wdowiec
rozwiedziony/a
separacja
b)) rozdzielność
tak/nie)*
majątkowa
c) liczba członków rodziny __________
tak/nie)*
_____________________
w tym na utrzymaniu ___________
___________________
d) Status obecnie zajmowanego mieszkania :
Wnioskodawca
•
Własny dom/ mieszkanie* o powierzchni
Małżonek/współwnioskodawca*
•
_____________m2
•
Najmowane od : spółdzielni mieszkaniowej/
Własny dom/ mieszkanie* o powierzchni
_______m2
•
Gminy/osoby fizycznej/osoby prawnej*
Najmowane od : spółdzielni mieszkaniowej/
Gminy/osoby fizycznej/osoby prawnej*
•
z rodziną *
•
z rodziną *
•
Inne ______________________________*
•
Inne ______________________________*
______________________________________
_______________________________________
e) Składniki majątku- poza wymienionymi w pkt. d)
Wnioskodawca
Małżonek/współwnioskodawca*
1. Nieruchomości (działka, dom , mieszkanie ) ,
wymienić i podać adres, wartość , powierzchnię
________________________________________
1. Nieruchomości (działka, dom , mieszkanie ) ,
wymienić i podać adres, wartość , powierzchnię
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
2. Grunty rolne o powierzchni ____________ ha
2. Grunty rolne o powierzchni ____________ ha
położone w ____________________________
położone w ____________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
własność , współwłasność , dzierżawa, inny tytuł*
3. Samochody ( marka, rok produkcji, wartość)
własność , współwłasność , dzierżawa, inny tytuł*
3. Samochody ( marka, rok produkcji, wartość)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
4
Wnioskodawca
Małżonek/współwnioskodawca*
rachunku : ROR, bieżący, lokata terminowa,
kwotę) ________________________________
________________________________________
4.Rachunki bankowe ( podać bank, rodzaj
rachunku : ROR, bieżący, lokata terminowa,
kwotę) _________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
5. Udziały, akcje w spółkach (nazwa spółki,
6. Udziały, akcje w spółkach (nazwa spółki,
4. Rachunki bankowe ( podać bank, rodzaj
wielkość udziałów, ilość akcji)
wielkość udziałów, ilość akcji)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
6. Posiadane polisy na życie ( nazwa towarzystwa
ubezpieczeniowego, suma ubezpieczenia)
_______________________________________
6. Posiadane polisy na życie ( nazwa towarzystwa
ubezpieczeniowego, suma ubezpieczenia)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
IV. INFORMACJA O SYTUACJI ZAWODOWEJ I OSIĄGANYCH DOCHODACH
Wnioskodawca
Małżonek/współwnioskodawca*
1.Nazwa i adres pracodawcy______________________ 1.Nazwa i adres pracodawcy________________
____________________________________________
_____________________________________
_____________________________________________ _______________________________________
Stanowisko ___________________________________ Stanowisko _____________________________
Staż pracy____________________________________ Staż pracy_______________________________
Nr telefonu ___________________________
Nr telefonu ________________________
2.Dochód miesięczny netto ______________________ 2.Dochód miesięczny netto_________________
___________________________________________
_____________________________________
3.Prowadzona działalność gospodarcza ( nazwa ,
rodzaj i forma działalności)
___________________________________________
3.Prowadzona działalność gospodarcza ( nazwa ,
rodzaj i forma działalności)
_____________________________________
___________________________________________
_____________________________________
___________________________________________
_______________________________________
4.Okres prowadzonej działalności ________________
4.Okres prowadzonej działalności ____________
5. .Dochód miesięczny netto z prowadzonej
5. .Dochód miesięczny netto z prowadzonej
działalności _______________________________
działalności _____________________________
_________________________________________
_______________________________________
6.Inne dochody miesięczne netto z tytułu _______
6.Inne dochody miesięczne netto z tytułu
_________________________________________
w wysokości ______________________________
7. Stosunek do służby wojskowej: uregulowany/
nie uregulowany/nie dotyczy*
______________________________________
w wysokości ____________________________
7. Stosunek do służby wojskowej: uregulowany/
nie uregulowany/nie dotyczy*
5
V.
INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH
Wnioskodawca
Małżonek/współwnioskodawca*
1. Miesięczne koszty eksploatacji
domu/mieszkania ( czynsz, woda,gaz, energia,c.o.
telefon itp.)_________________________
1. Miesięczne koszty eksploatacji
domu/mieszkania ( czynsz, woda,gaz,
energia,c.o. telefon itp.)____________________
2.Obciążenia miesięczne
2.Obciążenia miesięczne
z tytułu alimentów
____________________________________________
z tytułu alimentów
_________________________________________
WNIOSKODAWCA
1) Nie posiadam zadłużenia z tytułu zaciągniętych kredytów w żadnym innym banku*
Aktualne moje zadłużenie w innych bankach wynosi*
Nazwa banku
Data zaciągnięcia
i rodzaj kredytu
Kwota pozostała
do spłaty
ostateczny termin
spłaty kredytu
Data i kwota
najbliższej raty
2) Nie posiadam zadłużenia z tytułu poręczeń w żadnym innym banku *
Poręczałem w innym banku ( podać bank, kwotę i rodzaj kredytu , ostateczny termin spłaty )
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
MAŁŻONEK/WSPÓŁWNIOSKODAWCA*
1) Nie posiadam zadłużenia z tytułu zaciągniętych kredytów w żadnym innym banku*
Aktualne moje zadłużenie w innych bankach wynosi*
Nazwa banku
Data zaciągnięcia
i rodzaj kredytu
Kwota pozostała
do spłaty
ostateczny termin
spłaty kredytu
Data i kwota
najbliższej raty
2) Nie posiadam zadłużenia z tytułu poręczeń w żadnym innym banku *
Poręczałem w innym banku ( podać bank, kwotę i rodzaj kredytu , ostateczny termin spłaty )
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Oświadczam/y, że moja/nasza kondycja finansowa jest / nie jest* uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od
powiązania z członkiem organu banku (członek zarządu banku, członek rady nadzorczej banku) lub osobą
zajmującą stanowisko kierownicze w banku (pracownik banku podlegający bezpośrednio członkom zarządu
banku)
Rodzaj powiązania .......................................................................................................................................................
Bank, zgodnie z treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z
2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.), informuje, że dane ubiegającego się o kredyt zostaną umieszczone w
zbiorze danych klientów Banku Spółdzielczego w Dusznikach oraz w zakresie wskazanym w pkt. 2 i 3 –
odpowiednio w innych bankach i instytucjach ustawowo upoważnionych do udzielania kredytów, w celu:
1) oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego lub wykonania umowy o kredyt, jak również
6
2) udzielania informacji stanowiących tajemnice bankową w tym w szczególności informacji
o wierzytelnościach, obrotach i stanach rachunków bankowych, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy
ryzyka kredytowego:
a) bankom i innym instytucjom upoważnionym do udzielania kredytów – w zakresie, w jakim informacje te są
potrzebne w związku z wykonaniem czynności bankowych,
b) innym instytucjom ustawowo upoważnionym do udzielania kredytów - w zakresie, w jakim informacje te są
niezbędne w związku z udzieleniem kredytów, pożyczek pieniężnych, gwarancji, bankowych i poręczeń oraz
3) dla prowadzenia działalności marketingowej przez Bank oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone
w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej, w stosunku do dotychczasowych klientów.
Ubiegający się o kredyt ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych zamieszczonych w zbiorze, przy
czym może je w każdym czasie poprawić w szczególności w celu ich uaktualnienia, sprostowania, a także
uzupełniać.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie obecnie i w przyszłości przez okres 5-ciu lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania
przez Bank Spółdzielczy w Dusznikach oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy
Bankowej, a także w zakresie pkt. 2 – inne banki oraz instytucje ustawowo upoważnione do udzielania kredytów:
1) moich danych osobowych w celach marketingowych, w szczególności na potrzeby dostarczania informacji o
usługach oferowanych przez te podmioty,
2) moich danych osobowych oraz dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, w
szczególności o wierzytelnościach, obrotach i stanach rachunków bankowych, w tym na przekazywanie tych
danych i informacji:
a) bankom i innym instytucjom upoważnionym do udzielania kredytów – w zakresie, w jakim informacje te
są potrzebne w związku z wykonywaniem czynności bankowych,
b) innym instytucjom ustawowo upoważnionym do udzielania kredytów - w zakresie, w jakim informacje
te są niezbędne w związku z udzieleniem kredytów, pożyczek pieniężnych, gwarancji, bankowych i
poręczeń.
- w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego.
Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz.U. 1997 r. Nr 88,
poz. 553), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………....................................
czytelny podpis/y Wnioskodawcy
.................................
/miejscowość/
........................
/data/
…………………………………………….
podpis małżonka/współwnioskodawcy
Upoważnienie i oświadczenie wnioskodawcy/ów
Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnieniu informacji
gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank Spółdzielczy w Dusznikach do wystąpienia za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biura Obsługi Klienta przy ul.
Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich
zobowiązań.
„Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A.
z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazanych przez Bank, a
dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, przez okres nie dłuższy, niż 5 lat od dnia
wygaśnięcia mojego zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem – w zakresie przewidzianym
przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. (z późn. zm.) Prawo bankowe oraz innych ustaw”.
„Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Biuro Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazanych przez
Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w
związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez
okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub
zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych
ustaw”.
…………...............................................................
(czytelny podpis/y Wnioskodawcy/ów)
................................. ........................
/miejscowość
/ data/
………………………….…………………….
Podpis pracownika przyjmującego wniosek
…………………………………………………………..
czytelny podpis małżonka/współwnioskodawcy