Zarządzenie nr 44 Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala

Zarządzenie nr 44
Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
w Legnicy
z dnia 5 lutego 2009 roku
w sprawie: wprowadzenia procedury klinicznej
zarządza się co następuje:
§1
Z dniem 5 lutego 2009 roku wprowadza się do ogólnego stosowania procedurę kliniczną w sprawie
postępowania po ekspozycji, stanowiąca załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia.
§2
Procedurę kliniczną w sprawie postępowania poekspozycyjnego wprowadza się w celu ochrony
pracowników szpitala przed zakażeniem.
§3
1. Za wdrożenie i przestrzeganie zapisów INSTRUKCJI POSTĘPOWANIA PO EKSPOZYCJI NA
MATERIAŁ POTENCJALNIE INFEKCYJNY oraz prowadzenie REJESTRU EKSPOZYCJI
ZAWODOWYCH odpowiedzialnym czyni się kierownika komórki organizacyjnej.
2. Przyjęcie procedury do wiadomości i stosowania pracownicy potwierdzają datą i własnoręcznym
podpisem.
§4
Traci moc Zarządzenie nr 93 Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy
z dnia 30 września 2005 roku w sprawie wprowadzenia procedury klinicznej.
§5
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 44
Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
w Legnicy
z dnia 5 lutego 2009 roku.
PROCEDURA KLINICZNA
WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W LEGNICY
TEMAT: POSTĘPOWANIE POEKSPOZYCYJNE
CEL PROCEDURY: Ochrona pracowników szpitala przed zakażeniem
ADRESAT: wszyscy pracownicy szpitala
SPOSÓB WDROŻENIA PROCEDURY: szkolenia pracowników w trakcie szkoleń wstępnych,
szkoleń okresowych wewnątrzszpitalnych i wewnątrzoddziałowych, instruktaże
indywidualne stanowiskowe).
Przyjęcie procedury do wiadomości i stosowania pracownicy potwierdzają datą
i własnoręcznym podpisem
LITERATURA:
1) MZiOS : Postępowanie zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku zakażenia HIV i zachorowania
na AIDS” Krajowe Biuro Koordynacyjne ds. Zapobiegania AIDS, Warszawa 1996
DATA OPRACOWANIA PROCEDURY: 29.08.2005 ; data aktualizacji: luty 2009
DATA WPROWADZENIA DO STOSOWANIA:
ZAWARTOŚĆ: 1)
2)
3)
4)
Definicje
Sposób prowadzenia rejestru ekspozycji zawodowych
“Instrukcja postępowania poekspozycyjnego”
Organizacja postępowania
AKCEPTACJA:
Przewodniczący Komitetu Kontroli
Zakażeń Zakładowych
Pielęgniarka
naczelna
Dyrektor Szpitala
DEFINICJE
EKSPOZYCJA jest to kontakt z krwią lub innym potencjalnie infekcyjnym materiałem
(IPIM) mogącym zawierać HBV, HCV, HIV; kontakt ten może nastąpić
przez skórę, spojówki, śluzówkę jamy ustnej, inną błonę śluzową (np.: nosa)
EKSPOZYCJA ZAWODOWA to narażenie na zakażenie między innymi HBV, HCV,
HIV w czasie wykonywania pracy zawodowej
MATERIAŁ ZAKAŹNY: to każdy materiał biologiczny zawierający patogen w tym
wirusa w ilości niezbędnej do zakażenia.
Najniebezpieczniejszym źródłem zakażenia wirusami HBV, HCV, HIV jest krew i każda wydalina i
wydzielina zawierająca krew (w przypadku HBV wystarczy 0,00004 ml a w przypadku HIV potrzeba
0,1 ml krwi).
INNY MATERIAŁ POTENCJALNIE INFEKCYJNY (IPIM):
 nasienie, wydzielina pochwowa, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn opłucnowy, maź
stawowa, płyn osierdziowy, płyn otrzewnowy, płyn owodniowy, mleko kobiece
 jakakolwiek oddzielona tkanka lub narząd człowieka żywego lub martwego
 komórki lub hodowle tkankowe zawierające HIV, HBV, HCV, hodowle narządów,
pożywki zawierające HBV lub HCV lub HIV
UWAGA!!!: mocz, kał, ślina, plwocina, wymiociny, wydzielina z nosa, pot i łzy
(jeżeli nie zawierają domieszek krwi lub IPIM) NIE są zakaźne! Kontakt z nimi NIE
wymaga profilaktyki poekspozycyjnej!
RYZYKO ZAKAŻENIA:prawdopodobieństwo zakażenia po ekspozycji z uszkodzeniem
skóry to: HBV - 30%,
HCV -5-15%,
HIV – 0,3%
SPOSÓB PROWDZENIA REJESTRU EKSPOZYCJI ZAWODOWYCH
 “Rejestr ekspozycji zawodowych” (“zeszyt zakłuć”) znajduje się w każdym
oddziale, w którym istnieje ryzyko ekspozycji zawodowej.
 Rejestr jest przechowywany w miejscu umownym, znanym i dostępnym dla
pracowników oddziału o każdej porze.
 W rejestrze odnotowywane są wszystkie ekspozycje zawodowe krwią i IMPI
(kontakt z uszkodzoną skórą i błonami śluzowymi a także ze skórą i śluzówkami
bez uszkodzeń).
 Dane uwzględnione w rejestrze:
3. data i godzina zdarzenia
4. imię i nazwisko pracownika- osoby eksponowanej
5. status serologiczny pracownika -osoby eksponowanej (np.: zaszczepiony przeciwko WZW B w
1998r w cyklu 0-1-6; po przebytym WZW B w 1985)
6. dokładny opis zdarzenia: miejsce i rodzaj ekspozycji, sytuacja (np. w trakcie zakładania
wenflonu zakłucie w palec wskazujący ręki lewej igłą z krwią, przez rękawiczkę, głęboko z
wyraźnym wyciekiem krwi z ranki...)
7. imię i nazwisko pacjenta, potencjalnego źródła zakażenia
8. wywiad medyczny dotyczący pacjenta - potencjalnego źródła zakażenia
9. opis wykonanych czynności po ekspozycji
10. podpis kierownika lub osoby odpowiedzialnej za dyżur

Rejestr jest okresowo kontrolowany przez pielęgniarkę epidemiologiczną szpitala
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA PO EKSPOZYCJI NA MATERIAŁ POTENCJALNIE
INFEKCYJNY
NATYCHMIAST PO EKSPOZYCJI NALEŻY:
 przemyć skórę wodą z mydłem
 nie tamować krwawienia
 nie wyciskać krwi z rany

NIE używać środków dezynfekcyjnych
takich jak: spirytus, jodyna,
chloramina
 założyć jałowy opatrunek
 błony śluzowe i spojówki przepłukać kilkakrotnie wodą

Udać się do
poekspozycyjne:
lekarza
odpowiedzialnego
za
postępowanie
- do lekarza zakładowego (tel. wew. 752 lub 730) lub
- do lekarza dyżurnego SOR (tel wew. 801 lub 810)


Zgłosić ekspozycję zawodową przełożonemu, odnotować wypadek w
rejestrze ekspozycji zawodowych (“zeszyt zakłuć”), w raporcie
pielęgniarskim/lekarskim,
Bezpośredni przełożony zgłasza ekspozycję zawodową w ciągu 24
godzin: pielęgniarce epidemiologicznej tel. wew. 160 oraz zakładowemu
inspektorowi BHP tel. wew. 163,
Na zlecenie lekarza:
 Zażyć pierwszą dawkę Combiviru -profilaktyka Combivirem powinna być wdrożona
najszybciej jak to możliwe (do dwóch godzin) i nie później niż 36 – 48 godzin od czasu
ekspozycji. Profilaktyki HIV NIE stosuje się po ekspozycji na skórę nieuszkodzoną
 Pobrać po 5ml surowicy od osoby eksponowanej i osoby będącej potencjalnym źródłem
zakażenia do badań serologicznych (przeciwciała anty -HIV, anty-HCV, HbsAg, anty Hbc
i u osób szczepionych przeciw WZW typu B przeciwciała anty-HBs) w celu ustalenia statusu
serologicznego obu osób w momencie ekspozycji.
 Badania należy powtórzyć: po 6 tygodniach, po 3 miesiącach i po 6 miesiącach od dnia
ekspozycji lub w innych terminach wskazanych przez lekarza
PÓŹNIEJ NALEŻY:
• Jak najszybciej zgłosić się do Poradni Poekspozycyjnej - przy szpitalu zakaźnymwe Wrocławiu ul. Koszarowa 5 tel. (071) 326012-23
centrala szpitala: (071) 326-13-25 (do 31) w celu kontynuacji postępowania.
ORGANIZACJA POSTĘPOWANIA:
Postępowanie poekspozycyjne prowadzi lekarz medycyny pracy, wyjątkowo pod jego
nieobecność rozpoczyna postępowanie lekarz SOR kontynuuje lekarz medycyny pracy.
1) Odpowiedzialność:
 poszkodowany pracownik: za wdrożenie postępowania poekspozycyjnego:
○ pierwsza pomoc przedlekarska,
○ wpis do rejestru,
○ ustalenie źródła ekspozycji,
○ wdrożenie zaleceń lekarza,
○ dostarczenie skierowania na badania pacjenta „źródła” ekspozycji dla lekarza
prowadzącego/dyżurnego pacjenta „źródła”,
 lekarz prowadzący/dyżurny pacjenta „źródła”:
○ uzyskanie zgody pacjenta na badanie,
○ przeprowadzenie badania lekarskiego pacjenta,
○ wydanie polecenia poboru krwi do badań,
 lekarz medycyny pracy/lekarz SOR:
○ badanie lekarskie poszkodowanego pracownika,
○ wydanie skierowania na badania dodatkowe dla poszkodowanego i „źródła”
ekspozycji (lekarz SOR na skierowaniu na badania dopisuje: „wyniki badań
przesłać do poradni medycyny pracy WSzS w Legnicy”),
○ wydanie zlecenia na transport krwi do zakładu diagnostycznego wykonującego
badania w kierunku HIV,
○ udzielenie dokładnej informacji co do dalszego postępowania (gdzie i kiedy
zgłosić się na kolejne badanie, zachowanie w okresie „okienka
serologicznego” itd... jeżeli zaistnieje taka potrzeba – wydanie informacji na
piśmie).
 bezpośredni przełożony poszkodowanego pracownika:
○ w ciągu 24 godzin zgłoszenie wypadku do inspektora BHP tel. wew. 163 oraz
do pielęgniarek epidemiologicznych tel. wew. 160
2) Przechowywanie krwi na badania w kierunku HIV:
 komórka organizacyjna, w której pobierana jest krew na badania poekspozycyjne
wysyła materiał wraz ze skierowaniami i zleceniem na transport do laboratorium
szpitalnego.
 w laboratorium krew na badania w kierunku HIV jest odpowiednio przygotowana
i opakowana do transportu wraz z kompletem dokumentacji – UWAGA: ochrona
danych osobowych!, czynności te wykonuje pracownik laboratorium,
 przygotowane próbki krwi są odbierane (z laboratorium i przewożone do
laboratorium zewnętrznego wykonującego badania) przez pracowników
transportu sanitarnego.
3) Obieg dokumentacji badań:
 wyniki badań poszkodowanego i źródła trafiają do lekarza medycyny pracy.
4) Koszty postępowania poekspozycyjnego (w tym badań i leków antyretrowirowych)
ponosi pracodawca.