OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ (wypadku)

......Kościelisko, 17.07.2015 r........
( ie sco oś , data)
DROGOWEJ (wypadku)
:
.......Stanisła Gołębio ski... ........................................... ...........................................
z m zk ł w .... 22-768 Zakopane ............................................... przy ulicy ......
Krzeptó ki 34 ..........., numer telefonu .....506 507 501...
w
z
kategorii ... A, B ......
m
w m
m ............... AGW
89765435.....................................................................................
wydanym
przez
....Burmistrza Zakopanego.........
w
z m
...17.07.2015r .... o godzinie
…17:30..... w m
w
....Kościelisko.... przy ulicy .......Zielonej
............................ k
z m m k .......AUDI A4........ o numerze
rejestracyjnym ...... KTT 77777.... k
wł
m
….... Stanisła
Gołębio ski............ wł
z
k
w
z z
w
z
z
w z
w
z kł
z
z
..............Warta............ polisa nr .......128142872348............, okres ubezpieczenia: ...
10.01.2015-09.01.2016r .......
w w ł m k z
w w k
z
ł
poszkodowany ......... Antoni Stefański ............................................
pojazd marki ......VW Golf IV ........... o nr rejestracyjnym ....KTT 88234......., pojazd
łk
w
z z ...........Antoni Stefański............................................................
.......... Kościelisko, 17.07.2015 r., Stanisław Gołębiowski..........
(data i podpis sprawcy)
(wypadku)
1. k
z
k
z :
... Do eżdża ąc do skrzyżo ania na echałe na tył po azdu adącego przede ną.
....................................... ............................. ............................. .............................
2. Uszkodzenia pojazdu osoby poszkodowanej:
.....Uszkodzony tylny zderzak .........................................................................................
...........................................................................................
3. Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji:
..... Uszkodzony przedni zderzak ....................................................................................
...........................................................................................
4. Inne szkody:
........Brak .......................................................................................................................
...........................................................................................
. w k w z z
:
a. ........ Maurycy Kowalski, ur. 21.09. 1967 r. , za . Kościelisko, ul. Zielona 23
.........................
b. .............................................................................................................
c. .............................................................................................................
................... Maurycy Kowalski.............................. (podpisy ś iadkó )
..................... Antoni
Stefański .................................. (podpis poszkodowanego)
...................... Stanisław Gołębiowski................................... (podpis sprawcy)