Formularz Zgłoszeniowy

Dane osobowe zawarte w tym formularzu przetwarzane są przez Spółki:
Żabka Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu przy Placu Andersa 7,
wpisaną do rejestru przedsiębiorców pod numerem 0000367032,
NIP: 527-26-38-392, REGON: 142624259.
Żabka Finanse Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu przy Placu Andersa 7,
wpisaną do rejestru przedsiębiorców pod numerem 0000417655, NIP:
783-16-88-238, REGON: 302092942
Zbieranie danych osobowych służy niniejszym celom:
• realizacji płatności na rzecz beneficjenta (odbiorca płatności wskazany przez Klienta),
• identyfikacji Klienta,
• marketingowym, wykorzystywanym przez Żabka Polska Sp. z o.o.
i Żabka Finanse Sp. z o.o.
Klient podaje swoje dane osobowe na zasadzie dobrowolności.
Odbiorcami danych osobowych są: ajent, bank, krajowa instytucja płatnicza, podmioty powiązane należące do grupy kapitałowej Żabka Polska.
Klient ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, posiada
prawo ich poprawienia poprzez ponowne wypełnienie formularza oraz
ma prawo żądania ich usunięcia.
* Obowiązuje przy płatności kartą za zakupy
Z pełnym regulaminem dotyczącym płatności rachunków można
zapoznać się w sklepach Freshmarket oraz na stronach internetowych:
www.freshmarket.pl
www.zabkafinanse.pl
W Żabce
się
opłaca!
Z nami
opłacisz
wszystkie
rachunki!
Prąd, gaz, czynsz, telefon...
Tutaj zapłacisz wszystkie rachunki.
Terminowość
Współpraca z czołowymi polskimi bankami pozwala nam
zapewnić Państwu terminową realizację transakcji.
Nazwisko osoby reprezentującej:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
e-mail:
Adres e-mail (dane niewymagane)
Numer:
Kobieta
Mężczyzna
Płeć:
Miasto:
Dlaczego warto?
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych w celach marketingowych.
Data i podpis Klienta
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
w celu niezbędnym do realizacji usługi pośrednictwa pieniężnego.
Data i podpis Klienta
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem świadczenia
usługi pośrednictwa pieniężnego „Drobne rachunki w Żabce”
i uznaję jego postanowienia za wiążące i obowiązujące pomiędzy
stronami.
Data i podpis Klienta
Numer Karty Identyfikacyjnej Klienta
Data i podpis Klienta
¹ niepotrzebne skreślić
² PEP oznacza:
a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu,
z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków organów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, charges d’affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych – którzy sprawują, lub sprawowali te funkcje publiczne, a od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w niniejszym punkcie nie upłynął 1 rok,
b) małżonków osób, o których mowa w pkt. a) lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci tych osób, o których mowa w pkt. a), małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,
c) osoby, które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w pkt. a) w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątków podmiotów prawa, jeżeli zostały
one założone na rzecz tych osób.
Tylko w przypadku osób fizycznych zamieszkujących poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
Oświadczam, uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym (tj. odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” ), że: jestem / nie jestem¹ osobą
zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (PEP)². Ponadto, zobowiązuję się do bezzwłocznego informowania Żabka Finanse Sp. z o. o. o
wszelkich zmianach danych wynikających z niniejszego oświadczenia.
Żabka Polska informuje, że dane będą przetwarzane przez Żabka Polska Sp. z o. o. z siedzibą w Poznaniu, Pl. Andersa 7 (administrator danych osobowych) i przez Żabka Finanse Sp. z o. o. z siedzibą w Poznaniu,
Pl. Andersa 7 (administrator danych osobowych), w celu wykonania zawartej z Klientem umowy oraz w celu wykonania przepisów ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu. Podanie
danych jest dobrowolne, ale konieczne do zawarcia umowy. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści danych i prawo poprawiania danych.
Numer:
Telefon kontaktowy (dane niewymagane)
Ulica:
Adres do korespondencji (jeżeli jest taki sam jak zameldowania zaznacz pole znakiem „X”)
Imię osoby reprezentującej:
PESEL osoby reprezentującej:
Forma organizacyjna (tylko w przypadku jednostek
organizacyjnych niemających osobowości prawnej):
Miasto:
W przypadku jednostek organizacyjnych niemających osobowości prawnej:
Numer:
Ulica:
Kod pocztowy:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
Obywatelstwo (tylko w przypadku osób fizycznych):
Numer lokalu:
NIP (tylko w przypadku jednostek organizacyjnych niemających
osobowości prawnej):
PESEL:
Adres zameldowania / Adres siedziby
Nazwisko (Nazwa/Firma):
Bezpieczeństwo
Dzięki współpracy z krajową instytucją płatniczą nadzorowaną przez Komisję Nadzoru Finansowego, gwarantujemy
maksymalne bezpieczeństwo Państwa transakcji.
Imię:
Należy wybrać właściwą opcję przy pomocy znaczka „X”
Wygoda
Przy okazji zakupów w sklepach Freshmarket mogą Państwo zrealizować płatności za swoje rachunki.
Wymagane dane
Potwierdzenie zapłaty
Po dokonaniu opłaty za rachunki otrzymują Państwo
wydruk, który stanowi potwierdzenie złożonych dyspozycji.
Wydruk stanowi potwierdzenie zapłaty.
Formularz zmiany danych klienta
Prostota
Po wypełnieniu formularza rejestracyjnego otrzymają Państwo
Kartę Identyfikacyjną Klienta (tzw. kartę KIK). Po zarejestrowaniu pozwoli ona bezpiecznie i pewnie opłacać swoje
rachunki. Wystarczy okazać zarejestrowaną kartę KIK
i przekazać kasjerowi rachunki do zapłaty.
Formularz zgłoszeniowy klienta
Z nami opłacisz
wszystkie
rachunki!