Postępy w farmakoterapii zaburzeń rytmu serca

Postępy w farmakoterapii zaburzeń rytmu serca

poradnikmedyczny.pl
Postępy w farmakoterapii zaburzeń rytmu
serca
W 2010r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało nowe wytyczne dotyczące
postępowania w migotaniu przedsionków (atrial fibrillation - AF). Nowością okazało się
wprowadzenie do wytycznych dronedaronu jako leku z wyboru w leczeniu AF za pomocą
utrzymywania rytmu zatokowego. Ponadto uściślono wytyczne dotyczące zaburzeń pracy
serca u kobiet ciężarnych. Na przestrzeni ostatnich lat przeprowadzono wiele badań nad
skutecznością i bezpieczeństwem kilku nowych związków, pod kątem ich wykorzystania w
farmakoterapii zaburzeń pracy serca. Część z nich daje nadzieje na wprowadzenie do
lecznictwa nowego leku antyarytmicznego. W artykule zebrano badania i postępy z
dziedziny arytmologii z ostatnich dwóch lat.
Od czasu wprowadzenia do lecznictwa chinidyny - pierwszego leku antyarytmicznego minęło sporo
czasu, podczas którego byliśmy świadkami burzliwego rozwoju metod leczenia zaburzeń pracy
serca i wprowadzania kolejnych leków antyarytmicznych. Poznanie mechanizmów
elektrofizjologicznych leżących u podłoża zaburzeń rytmu serca (ZRS) ułatwiło wybór odpowiedniej
metody leczenia umiarawiającego. Z drugiej strony znajomość charakterystyki farmakologicznej,
mechanizmów działania, a także objawów ubocznych leków antyarytmicznych przyczyniła się do
optymalizacji i racjonalizacji leczenia ZRS. W 1970r. wprowadzono klasyfikację
Vaughana-Williamsa, która stała się najpowszechniej stosowaną klasyfikacją leków
antyarytmicznych. Uzależnienie jej od podstawowego mechanizmu działania leków sprawiło, że
podział ten okazał się ograniczony i sztywny, a wiele leków można było zaklasyfikować do
wszystkich czterech grup. Nowo wprowadzane leki nie spełniały oczekiwań klinicznych, a wiele z
nich wykazywało działanie proarytmiczne, wyrażające się nadkomorowymi lub komorowymi
zaburzeniami rytmu oraz zaburzeniami automatyzmu i przewodzenia (chinidyna, prokainamid,
dizopiramid oraz większość leków klasy III).[1] To spowodowało wielką potrzebą poszukiwania
nowych rozwiązań w leczeniu zaburzeń pracy serca. W ostatnich latach postęp arytmologii
klinicznej obejmuje głównie rozwój metod zabiegowych. Nie oznacza to jednak, że tak
spektakularnego rozwoju nie obserwujemy w dziedzinie farmakoterapii zaburzeń rytmu.
Bezjodowe pochodne amiodaronu w świetle najnowszych wytycznych
Dronedaron jest pozbawioną atomów jodu, pochodną amiodaronu, której skuteczność i
bezpieczeństwo potwierdziło badanie ATHENA. Pozytywna ocena dronedaronu w tym badaniu
stała się zachętą do kolejnego badania klinicznego - PALLAS.[2] Od kilku lat oczekiwano z
niecierpliwością na wejście kuzyna amiodaronu do leczenia migotania przedsionków, ze względu
na rzekomy brak toksyczności narządowej ze strony tarczycy i płuc. Na podstawie badania
PALLAS wyciągnięto jednak wniosek, że u chorych z czynnikami ryzyka zdarzeń
sercowo-naczyniowych i utrwalonym migotaniem przedsionków, dronedaron może zwiększać
ryzyko niewydolności serca, udaru mózgu i zgonu z powodów sercowo-naczyniowych. W 2011r.
Europejska Agencja ds. Leków (European Medicines Agency - EMA) zmieniła wskazania i
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/4
poradnikmedyczny.pl
przeciwwskazania do stosowania dronedaronu. Od tej chwili dronedaron jest zastrzeżony
wyłącznie dla napadowego lub przetrwałego AF z rytmem zatokowym w chwili włączenia leku.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest niewydolność serca i skurczowa dysfunkcja lewej komory.
Należy również pamiętać o potrzebie monitorowania czynności wątroby i płuc podczas terapii
dronedaronem. Mimo to, dronedaron znalazł się w najnowszych wytycznych dotyczących
utrzymywania rytmu zatokowego obok amiodaronu, flekainidu (niedostępnego w Polsce),
propafenonu i sotalolu. [3] Wybór odpowiedniego leku jest uzależniony w głównej mierze od
choroby podstawowej i bezpieczeństwa terapii. W przypadku pacjentów pozbawionych choroby
strukturalnej lekami pierwszego wyboru mogą być: dronedaron, flekainid, propafenon, sotalol,
natomiast amiodaron pozostaje lekiem dalszego wyboru. W niewydolności serca w stabilnej klasie
I/II NYHA lekiem z wyboru jest dronedaron, natomiast w klasie III/IV lub niestabilnej klasie II nadal
pozostaje amiodaron. W nadciśnieniu z przerostem lewej komory lekiem pierwszego wyboru jest
dronedaron, a dalszego - amiodaron. W chorobie niedokrwiennej serca lekiem z wyboru jest
dronedaron lub sotalol. [9]
Kolejną po dronedaronie bezjodową, pochodną amiodaronu, która stała się przedmiotem badań
klinicznych był celiwaron. Badania MAIA i CORYFEE [4] wykluczyły jednak przydatność celiwaronu
w przywracaniu lub utrzymywaniu rytmu zatokowego po kardiowersji AF. Dalsze badania ICARIOS
i ALPHEE [5,6] wzięły pod lupę skuteczność celiwaronu u chorych z komorowymi zaburzeniami
rytmu z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem. Wstępne wyniki badań nie wykazały jednak
skuteczności leku na większej populacji chorych.
Wernakalant - nowy lek przeciwarytmiczny
Wernakalant jest nowym lekiem przeciwarytmicznym, który wykazuje się wysoką selektywnością w
stosunku do tkanek przedsionków. W badaniach klinicznych II i II fazy (ACT I i ACT II) okazał się
bardzo skuteczny w przerywaniu krótkotrwałego AF, również u pacjentów po zabiegach
kardiochirurgicznych. Niestety w przypadku przerywania długotrwałego AF i trzepotania
przedsionków (atrial flutter - AFl) jego skuteczność jest niższa. Brakuje również danych na temat
działania wernakalantu u osób z organiczną chorobą serca, choć ta grupa docelowa wydaje się
priorytetem w poszukiwaniu nowych leków antyarytmicznych. W UE zarejestrowano postać dożylną
wernakalantu, a postać doustna znajduje się jeszcze w fazie badań klinicznych. Kwestią sporną
pozostaje jednak bezpieczeństwo stosowania. Z badań wynika, że lek ten charakteryzuje się
wysokim bezpieczeństwem, choć obawy wzbudza wydłużanie odcinka QT. Wątpliwości powinny
rozwiać badania postrejestracyjne oraz dane na temat bezpieczeństwa odległego w toku
stosowania leku w codziennej praktyce.[7]
Ibutylid i dofetylid - nowe leki niedostępne w Polsce
Ibutylid (obok dofetylidu i azymilidu) jest nowym lekiem antyarytmicznym klasyfikowanym wg.
klasyfikacji Vaughana-Williamsa jako lek III grupy (pure III agents). Jednak w opozycji do
klasycznych leków III grupy ibutylid wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego, nie dzięki
hamowaniu wypływu z komórki jonów potasu, lecz aktywację dokomórkowego prądu sodowego w
fazie 2. Ibutylid znalazł zastosowanie jeden z leków pierwszego rzutu w przerywaniu napadu
migotania i trzepotania przedsionków, w szczególności u pacjentów po operacji kardiochirurgicznej.
Należy jednak zwrócić uwagę na wprost proporcjonalną zależność między dawką leki a częstością
występowania ,,baletu serca" - torsade de pointes. [8,9]
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/4
poradnikmedyczny.pl
Postępy w zapobieganiu incydentów zakrzepowo-zatorowych
Jak wiadomo profilaktyka incydentów zakrzepowo-zatorowych jest nierozerwalną częścią
postępowania z pacjentami cierpiącymi na zaburzenia rytmu. Zakwalifikowanie pacjenta do
leczenia przeciwzakrzepowego opiera się na używaniu skali CHDS2 oraz CHAD2DS2-VASc
(ostatnie analizy potwierdziły wyższość tej ostatniej). Najnowsze wytyczne w tym temacie mówią,
by u chorych z >= 2 punktami w skali CHAD2DS2-VASc stosować przewlekle doustny
antykoagulant z grupy antagonistów witaminy K (w Polsce acenokumarol i warfaryna). Podobnie w
przypadku chorych z 1 punktem w tej skali zaleca się stosowanie wyżej wymienionych
antykoagulantów lub ASA w dawce 75-325mg/d. [3]
W wieloośrodkowym badaniu ROCKET-AF [10], przeprowadzonym z randomizacją i podwójnie
ślepą próbą porównywano skuteczność rywaroksabanu (bezpośredniego inhibitora czynnika Xa) z
warfaryną. Na podstawie wyników badania w 2011r. lek uzyskał rejestrację FDA i EMA do
stosowania u chorych z niezastawkowym AF, z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka udaru
mózgu i tym samym dołączył do pierwszego, doustnego antykoagulantu nowej generacji, jakim jest
dabigatran. Standardowo zaleca się stosowanie dawki 150mg dabigatranu 2 razy dziennie, jednak
u osób starszych z upośledzoną pracą nerek i zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi zaleca się
zredukowanie dawki do 110 mg 2 razy dziennie. Dalsze badania wykazały również, że dabigatran
może być alternatywą dla warfaryny w przypadku pacjentów wymagających kardiowersji.
Statyny w prewencji i leczeniu zaburzeń rytmu
Statyny należą obecnie do najczęściej stosowanych grup leków na świecie. Wprowadzenie ich w
latach 90. XX wieku stało się przełomem w walce z hipercholesterolemią. Z czasem odkryto ich
plejotropowe działanie, które znalazło przełożenie na zmniejszenie częstości incydentów i zgonów
sercowo-naczyniowych. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami dla chorych z migotaniem
przedsionków statyny obok inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptorów
angiotensynowych należą do leków tzw. up stream therapy, zapobiegającej przebudowie
przedsionków i leczącej chorobę podstawową. Ponadto razem z antagonistami aldosteronu i
wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi zalecane są w uzupełniającej formie terapii lekami
nieantyarytmicznymi. Statyny uzyskały rekomendację Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego (European Society of Cardiology - ESC) jako leki, których zastosowanie można
rozważyć m.in. po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego, w celu zmniejszenia ryzyka
wystąpienia migotania przedsionków. Leczenie tą grupą leków można również wdrożyć u
pacjentów zagrożonych incydentami arytmicznymi, jednocześnie obciążonymi nadciśnieniem
tętniczym z przerostem lewej komory, niewydolnością serca lub organiczną chorobą serca. Statyny
modyfikując czynniki ryzyka, odgrywają istotną rolę w prewencji pierwotnej arytmii, a wpływając na
remodeling przedsionków zmniejszają ryzyko wystąpienia wtórnej ayrtmii. ESC podkreśla jednak,
że po analizie dostępnych do tej pory badań statyn nie należy stosować w prewencji pierwotnej
migotania przedsionków u pacjentów nieobciążonych chorobą sercowo-naczyniową.
W przypadku komorowych zaburzeń rytmu dowiedziono, że statyny istotnie wpływają na redukcję
występowania częstoskurczów komorowych i migotania komór u pacjentów z wszczepionym ICD
(kardiowerterem-defibrylatorem). [11]
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/4
poradnikmedyczny.pl
Zaburzenia rytmu serca w ciąży
W 2011r. wytyczne ESC zostały uzupełnione o postępowanie w przypadku chorób
sercowo-naczyniowych w ciąży. W przypadku częstoskurczu nadkomorowego doraźnie należy
zwiększyć napięcie nerwu błędnego, a w dalszej kolejności zastosować adenozynę i.v. Należy
rozważyć również zastosowanie metoprololu lub propranololu, a w dalszej klasie zaleceń werapamilu. W przypadku hemodynamicznej niestabilności zaleca się zastosowanie kardiowersji
elektrycznej. Profilaktycznie leki można stosować tylko w przypadku, gdy objawy arytmii są źle
tolerowane przez kobietę lub prowadzą do zmian hemnodynamicznych. W takich przypadkach
lekami pierwszego wyboru powinny być digoksyna i metoprolol, a dalszego wyboru - sotalol,
flekainid i propafenon. Stosowanie atenololu i amiodaronu jest bezwzględnie przeciwwskazane w
okresie ciąży, ze względu na udowodnione działanie teratogenne.[12]
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/4