wniosek o przyjęcie dziecka do żłobka

................................
(pieczęć przedszkola)
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA *
Proszę o przyjęcie dziecka na .............godz. dziennie (od godz. ................ do godz. .............)
Dane dziecka (wypełnić wszystkie rubryki)
Imię
Drugie imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Kod pocztowy Miejscowość
Ulica
Dane dotyczące rodziców (prawnych opiekunów)
Matka
Nazwisko
PESEL
Nr domu
Nr lokalu
Ojciec
\
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL
Telefony kontaktowe
- stacjonarny
- do pracy
- komórkowy
Adres poczty
elektronicznej
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ……………………………….
* Wypełnić drukowanymi literami
Dodatkowe informacje o dziecku (dane o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i
rozwoju psychofizycznym dziecka):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Do żłobka przyjmowane są dzieci, których rodzice zamieszkują na terenie Miasta Pruszkowa i
oboje rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w
Pruszkowie.
Informacja o spełnianiu kryteriów, dających pierwszeństwo w przyjęciu do żłobka.
Należy podkreślić właściwą odpowiedź.
1. Dzieci obojga rodziców pracujących zawodowo
lub uczących się na studiach stacjonarnych dziennych.
2. Dzieci rodzica, wobec którego orzeczono znaczny
lub umiarkowany stopień niepełnosprawności.
3. Dzieci z rodzin wielodzietnych (troje lub więcej)
4. Dzieci objęte pieczą zastępczą.
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
Zobowiązuję się do:
1. Przestrzegania postanowień statutu żłobka.
2. Regularnego uiszczania należnej opłaty z tytułu kosztów żywienia dziecka w żłobku
oraz
ustalonej przez Radę Miasta Pruszkowa opłaty za świadczenie usług żłobkowych w
terminie do 15-go każdego miesiąca.
3. Przyprowadzania i odbierania dziecka ze żłobka osobiście lub przez osobę
upoważnioną na
piśmie, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo.
4. Przyprowadzania do żłobka wyłącznie zdrowego dziecka.
5. Podawania do wiadomości żłobka wszystkich zmian w informacjach dotyczących
dziecka i
rodziny.
6. Złożenia pisemnego oświadczenia o rezygnacji z miejsca w żłobku z końcem miesiąca,
z
14- dniowym wyprzedzeniem.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka w celach dokumentowania
działalności i osiągnięć żłobka.
Oświadczenie dotyczące danych osobowych:
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych w w/w formularzu w celu przyjęcia dziecka do żłobka w roku
szkolnym........................ Przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo do wglądu do moich
danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
Administratorem danych jest Żłobek Miejski nr.... w Pruszkowie ul...............................
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
...........................................
( podpis matki/prawnego opiekuna dziecka)
dziecka)
i/lub
..........................................
( podpis ojca/prawnego opiekuna
Pruszków, dnia..................................................
Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dn. …………………………………………….
1. Zakwalifikowała dziecko
do
Żłobka nr….
na
rok
szkolny
2015/2016
……………….
2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu ………………………………………………
Podpisy Członków Komisji
Przewodniczącego Komisji
Podpis