Karta zgłoszenia

Karta zgłoszenia
Żłobek Muzyczny FIGLE - ul. Krasińskiego 19, 20-709 Lublin
NIP 712 180 62 37, REGON 431108376
www.figle.edu.pl
Dane dziecka
Imię/imiona i nazwisko .........................................................................................................................
Pesel ......................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................................
Rodzeństwo - jeśli uczęszcza do naszego żłobka ..................................................................................
Adres zamieszkania (ulica, nr domu i lokalu, kod, miejscowość)
................................................................................................................................................................
Dane rodziców/opiekunów
Matka dziecka/opiekun
Imię/imiona i nazwisko .........................................................................................................................
Pesel i nr dowodu osobistego ...............................................................................................................
Adres zamieszkania jeśli jest inny niż adres zamieszkania dziecka
...............................................................................................................................................................
Telefony kontaktowe ............................................................................................................................
Adres e-mail .........................................................................................................................................
Pełna nazwa i adres miejsca pracy .......................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Ojciec dziecka/opiekun
Imię/imiona i nazwisko .........................................................................................................................
Pesel i nr dowodu osobistego ................................................................................................................
Adres zamieszkania jeśli jest inny niż adres zamieszkania dziecka
...............................................................................................................................................................
Telefony kontaktowe ............................................................................................................................
Adres e-mail .........................................................................................................................................
Pełna nazwa i adres miejsca pracy .......................................................................................................
................................................................................................................................................................
Dodatkowe informacje o dziecku
Alergie pokarmowe, potwierdzone przez lekarza produkty, których dziecko nie może spożywać:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Inne istotne informacje zdrowotne:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Nawyki dziecka/sugestie rodziców/opiekunów: .................................................................................
................................................................................................................................................................
Deklarowany okres uczęszczania dziecka do żłobka : ........................................................................
Z posiłkami/bez posiłków (niepotrzebne skreślić)
Data, czytelny podpis .....................................................................................................
Zobowiązuję się do:
 Przestrzegania postanowień Statutu i Regulaminu organizacyjnego żłobka
 Terminowego uiszczania opłat
 Przyprowadzania i odbierania dziecka osobiście lub przez upoważnione osoby pełnoletnie
 Przyprowadzania do żłobka zdrowego dziecka
 Uaktualniania podanych informacji.
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej Karcie zgłoszenia są zgodne ze stanem
faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby rekrutacji dziecka
oraz realizacji zadań statutowych, w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 1997r. nr 133 poz. 883).
Data, czytelny podpis .....................................................................................................
Adnotacje dotyczące wypisu dziecka
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Data, podpisy (rodzica i dyrektora żłobka)