wniosek o warunki zabudowy

Zakrzew dnia ..........................................
...........................................................................................
/Imię i Nazwisko /Nazwa/ Wnioskodawcy/
...........................................................................................
/adres/
...........................................................................................
/telefon/
Urząd Gminy w Zakrzewie
26-652 Zakrzew
WNIOSEK
o ustalenie warunków zabudowy*
lokalizacji inwestycji celu publicznego*
Zgodnie z art. 52 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym /Dz.U z 2015 poz. 199 ze zm. / proszę o wydanie decyzji
Ustalającej warunki zabudowy*
O ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego*
dla działki o numerze ewidencyjnym........................................................................................................................................
położonej w miejscowości.................................................................................................................................................................
POWIERZCHNIA TERENU PODLEGAJACA PRZEKSZTAŁCENIU W M2 ………………………………………………………………….
( to jest powierzchnia planowana do zabudowy , w tym powierzchnia obiektów, komunikacji, zaprojektowanej i zorganizowanej zieleni
rekreacyjnej
Stosownie do wymagań w/w ustawy podaję poniżej informacje dotyczące inwestycji:
1.Właściciel działki ………………………………………………………………………
Nazwisko, imię ,adres zamieszkania
2.Rodzaj inwestycji:
nazwa obiektu : mieszkalny jednorodzinny wolnostojący, gospodarczy , handlowy,
usługowy, obora, stodoła, sieć wodociągowa itp….* NALEŻY WPISAĆ wybrany obiekt
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
3.Charakterystyka inwestycji:
a) zapotrzebowanie w wodę........................................................m3/dobę
b) zapotrzebowanie na energię elektryczną.................................KW/MW
c) sposób ogrzewania - kotłownia własna opalana: węgiel, gaz, olej opałowy*
d) sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków : ( właściwe podkreślić )kanalizacja sanitarna,
przydomowa oczyszczalnia ścieków, bezodpływowy zbiornik na nieczystości płynne .
e) sposób unieszkodliwiania odpadów : wywóz na wysypisko
f) inne potrzeby w zakresie infrastruktury (np. dojazd od drogi publicznej położonej na działce
drogowej o numerze geodezyjnym numer drogi ......................................................................
4.Planowany sposób zagospodarowania terenu: graficznie przedstawić na załączonej mapie
według punktu 3 załączników
5.Charakterystyka zabudowy:
a) przeznaczenie obiektu : mieszkalny / handlowy / przemysłowy/ usługowy
b) istniejące uzbrojenie...................................................................................................................................................................
dla obiektu produkcyjnego
c) rodzaj produkcji................................................................................................................................................................................
d) wielkość produkcji...........................................................................................................................................................................
/dla obiektów produkcyjnych/
d) gabaryty projektowanych obiektów w formie opisowej
- powierzchnia zabudowy ( szerokość x długość )w m2 ……………………………… ……………….
- szerokość- elewacji frontowej przyległej do drogi w m ............................................. ………………………………….
- liczba kondygnacji........................... …..; wysokość obiektu w m ……………………………………
- kąt nachylenia połaci dachowej ( dach wysoki , dach płaski , kąt nachylenia ……………………….°
- powierzchnia handlowa ( dla pawilonu handlowego ) w m ² ……………………………………….
e) w formie graficznej charakterystyka planowanego obiektu :
1. na załączniku graficznym – mapie w skali 1:1000 nanieść propozycje lokalizacji ze
wskazaniem szerokości elewacji frontowej budynku, kierunku dojazdu, granic działki
przewidzianych do zabudowy opisanych literami alfabetu , opatrzone podpisem
wnioskodawcy na mapie
2. rzuty elewacji frontowej , elewacji bocznych, elewacji tylnej, wysokość obiektu, rzut dach
dopuszcza się przedstawienie odbitek z prospektów dokumentacji typowej lub rysunki
6.Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko przedstawione na odrębnym
załączniku dotyczy zabudowy produkcyjno-usługowej
........................................................................................................................................................................................................
/podpis czytelny Wnioskodawcy /
* - niepotrzebne skreślić
9.
Załączniki:
1. mapa orientacyjna w skali 1:10 000
miejsce zakupu map - Powiatowy Ośrodek Dokumentacji
Geodezyjnej i Kartograficznej -Starostwo Powiatowe Radom ul. Graniczna 24 – piwnica )
2. mapa zasadnicza w skali 1:1000 winna zawierać nazwę miejscowości, skale mapy , numery działek ;
informacje powyższe podpisane pod pieczątką Powiatowego Ośrodka Dokumentacji G i K - 3 egz. w tym
- 1 egz. obejmujący obszar inwestycji i otaczający teren w odległości nie
mniejszej niż 3-krotna
szerokość frontu działki objętej wnioskiem, nie mniej jednak niż 50m : ( np. szerokość działki 20.0m – to
mapa winna zawierać obszar w promieniu 60.0 m wokół działki wnioskowanej do zabudowy )
- 2 egz. obejmujące działkę wnioskowaną do zabudowy wraz z działkami sąsiednimi . Działki sąsiednie i
działka wnioskowana do zabudowy winna być w przedstawiona w granicach własności . W przypadku
braku pokrycia należy przedłożyć kopie mapy ewidencji gruntów z uwidocznionymi wszystkimi granicami
działki
3. Na jednym ezg. mapy zasadniczej z czerwoną pieczątką zaznaczyć długopisem prostokąt w miejscu
planowanej inwestycji ( wykonuje wnioskodawca lub powierza ta czynność projektantowi )
4. Pełny wypis z rejestru gruntów dla działki wnioskowanej do zabudowy – miejsce zakupy Starostwo
Powiatowe Radom ul. Graniczna 24 – I piętro
5. Wypis skrócony dla działek sąsiadujących z działką wnioskowana do zabudowy - miejsce zakupu
Starostwo Powiatowe Radom ul. Graniczna 24 – I piętro )
6. Zapewnienie dostawy energii dla wnioskowanej inwestycji wydane na wniosek inwestora przez Zakład
Energetyczny Radom ul. Średnia 49
7. Zapewnienie dostawy wody i odbioru ścieków od administratora sieci ADMARU Zakrzew Kolonia 2
8. Graficzne przedstawienie elewacji projektowanego obiektu, wysokości, kształtu dachu
Mapa ewidencji gruntów z klasami bonitacyjnymi gleby ( Starostwo Powiatowe , Graniczna 24-piwnica )