Wyniki najnowszych badan klinicznych

Wyniki najnowszych badań klinicznych.
Kongres Heart Rhythm Society 13-16 maja 2015, Boston, USA.
1. Zdalne monitorowanie urządzeń wszczepialnych.
W ostatnich latach wykazano, że zdalne monitorowanie urządzeń wszczepialnych
poprawia rokowanie chorych i zmniejsza śmiertelność. Nie oszacowano jednak
jeszcze, czy taki sposób monitorowania chorych zmniejsza wydatki poniesione
przez płatnika. Temu zagadnieniu poświęcona była analiza 92 566 chorych
z różnymi typami urządzeń (stymulatory, ICD i CRT 10%), produkowanymi przez
wszystkie obecne na rynku firmy. Analiza dowiodła, że w grupie ze zdalnym
monitorowaniem (n=34 259 chorych) koszty hospitalizacji były istotnie (o 18%)
niższe niż w grupie bez zdalnego monitoringu (n=58 307 chorych). Wprawdzie jest
to badanie retrospektywne i obserwacyjne, ale dobitnie pokazuje, że zdalne
monitorowanie nie prowadzi do zwiększenia nakładów (przynajmniej w USA).
2. Dwa
badania
poświęcone
były
bezpieczeństwu
wykonywania
rezonansu
magnetycznego u chorych z ICD – modelu Evera (Medtronic) i Iforia (Biotronik).
Oba badania wykazały, że rezonans można wykonywać bezpiecznie – nie
zanotowano żadnych istotnych zmian w progu stymulacji, wyczuwaniu impulsów
czy też skuteczności terapii ICD.
3. Inny
niezwykle
ciekawym
badaniem
było
badanie
SELECT-LV,
w
którym
uczestniczyli chorzy, u których standardowe CRT nie poprawiło wydolności serca lub
u których mimo wskazań klasy I nie udało się wszczepić konwencjonalnego CRT
(np. z powodu trudności z optymalnym umieszczeniem elektrody w zatoce
wieńcowej). W badaniu tym 39 takim chorym zaoferowano zupełnie nową metodę
stymulacji lewej komory bez wprowadzania elektrody przez układ naczyniowy
do serca. Zastosowano system, w którym do wnętrza lewej komory wszczepia się
poprzez dostęp wsteczny przez-aortalny elektrodę o wielkości 9 mm, która nie jest
połączona z generatorem żadnym „drutem”, jest natomiast aktywowana poprzez
ultrasonograficzny transmiter wszczepiony podskórnie w okolicę przedsercową. Ten
transmiter jest z kolei połączony z baterią wszczepioną podskórnie w linii środkowoobojczykowej.
Tak
więc
otrzymujemy
stymulację
dwukomorową
sterowaną
załamkiem R z prawej komory (najmniejsze możliwe opóźnienie prawo-lewo
komorowe
wynosi
5
msek)
bez
elektrody do zatoki wieńcowej.
konieczności
wszczepiania
konwencjonalnej
Udało się wszczepić to urządzenie u 34 z 35
chorych, u których ostatecznie wykonano zabieg. Powikłania dotyczyły 5 chorych
(15%), a oprócz jednego zgonu związanego z procedurą, większość z nich nie była
groźna. Dzięki implantacji tego nowego systemu, odnotowano istotne skrócenie
czasu trwania zespołu QRS (średnio o 36.8 msek w stosunku do natywnego QRS,
ze 174 msek do 130-140 msek) oraz poprawę klasy NYHA i frakcji wyrzutowej
lewej komory. Te wstępne wyniki wskazują, że być może w niedalekiej przyszłości
będzie można „porzucić” często niewdzięczną zatokę wieńcową
na korzyść
miniaturowej elektrody wszczepionej w optymalnym miejscu w endokardium lewej
komory.
4. Innym badaniem poświęconym urządzeniom wszczepialnym był kanadyjski rejestr
dotyczący
powikłań
związanych
z
elektrodami
RIATA,
a
głównie
z
ich
„eksternalizacją”. Dane dotyczyły 2702 chorych. Wykazano, że w ciągu 7.5 lat
obserwacji do uszkodzenia elektrody doszło u 7.4% chorych. Czynnikami ryzyka
były płeć żeńska oraz wyższa frakcja wyrzutowa lewej komory i niższa klasa NYHA
(prawdopodobnie większa aktywność fizyczna i większe siły oddziaływujące na
elektrodę
usposabiały
do
uszkodzenia
elektrody).
Rejestr
ten
wykazał,
że uszkodzenie elektrody zwykle nie wiązało się z groźnymi powikłaniami (ale
jednak odnotowano 1 zgon bezpośrednio związany z uszkodzeniem elektrody)
i autorzy wnioskują, że rutynowe usuwanie wszystkich tych elektrod, jeśli mają
prawidłowe parametry, nie jest konieczne ani polecane.
5. Ciekawym
badaniem
była
praca
poświęcona
przywrócenia
aktywności
baroreceptorów u chorych z niewydolnością serca przy pomocy wszczepialnego
w okolice zatoki szyjnej urządzenia stymulującego kłębki szyjne. W badaniu
obejmującym 146 chorych wykazano, że taka stymulacja istotnie poprawia jakość
życia, wydolność serca, frakcję wyrzutową lewej komory i NTpro-BNP u chorych
z niewydolnością serca i wskazaniami do CRT. W grupie kontrolnej - u chorych
z CRT, ta poprawa była istotnie mniejsza, gdyż u nich skutecznie działające CRT
samo w sobie poprawia równowagę współczulno-przywspółczulną. Być może będzie
to więc jedna z pomocniczych metod w leczeniu chorych z zaawansowaną (klasa
NYHA III) niewydolnością serca.
6. Miniaturyzacja urządzeń do stymulacji i próby pozbycia się elektrod, z którymi jest
coraz więcej problemów, jest nadal jednym z najciekawszych kierunków rozwoju
elektrostymulacji. Tym razem Philippe Ritter i wsp przedstawili wyniki dotyczące
drugiego badanego bezelektrodowego stymulatora – Micra (Medtronic). Podobnie
jak poprzednie badania z urządzeniem firmy St. Jude, tak i to wykazało,
że urządzenie może być skutecznie i bezpiecznie implantowane u wszystkich
chorych (obecnie ponad 100 implantacji). Co ważne, nie było żadnych istotnych
powikłań, w tym tamponady lub zgonu. Parametry stymulacji i wyczuwania
impulsów oraz oporność w czasie 1 miesięcznej obserwacji były bardzo dobre. To
kolejne urządzenie, trochę mniejsze i w inny sposób „zaczepiane” w prawej
komorze niż stymulator firmy St. Jude, które wzbudza duże nadzieje dotyczące
stymulacji bezelektrodowej. Chyba rzeczywiście jest to metoda, która kiedyś
wyprze (całkowicie?) tradycyjne systemy do stymulacji. Inne firmy stymulatorowe
też pracują nad podobnymi urządzeniami, w tym układami dwujamowymi.
7. Odległe wyniki ablacji migotania przedsionków (AF) u chorych z dłuższymi
napadami lub przetrwałym AF nie są najlepsze. Nadal nie wiadomo, czy u takich
chorych, u których podłoże w lewym przedsionku może być równie istotne jak
czynniki wyzwalające arytmię, należy ograniczyć się tylko do izolacji żył płucnych
czy też rozszerzyć zabieg o wykonanie różnych linijnych aplikacji w lewym i prawym
przedsionku. W badaniu SMAN-PAF 122 takich chorych przydzielono losowo
do grupy, w której wykonano tylko izolację żył płucnych albo do grupy, w której
dodatkowo wykonano linie w dachu lewego przedsionka, cieśni mitralnej i cieśni
trójdzielnej. Okazało się, że rozszerzenie zabiegu nie poprawiło skuteczności,
a procedura trwała oczywiście dłużej z większym narażeniem na promieniowanie
zarówno chorego jak i personelu. To kolejne badanie, które pokazuje, jak mało
wiemy o patofizjologii AF i co tak naprawdę robimy, „izolując” żyły płucne.
Najbliższe lata powinny przynieść więcej konkretnych informacji, u kogo izolować
żyły płucne, u kogo bardziej szukać rotorów, a u kogo ważniejsza będzie
modyfikacja unerwienia serca. Niewątpliwie idziemy w kierunku indywidualizacji
leczenia
–
AF
to
skomplikowana
i
różnorodna
arytmia,
wymagająca
prawdopodobnie zróżnicowanego podejścia terapeutycznego.
8. Jedną z najnowszych technik ablacji podłoża AF jest izolacja żył płucnych przy
użyciu balonu z laserem jako źródłem energii. Jest to właściwie jedyna dostępna
obecnie technika (częściowo umożliwia to też echokardiografia wewnątrzsercowa),
która pozwala na obserwację tego, co rzeczywiście dzieje się z mięśniem
przedsionka podczas ablacji. Wstępne publikowane wyniki były zachęcające.
Podczas kongresu przedstawiono wyniki badania Heartlight study, które było
pierwszym badaniem z randomizacją porównującym balon laserowy z najczęściej
stosowaną ablacją prądem RF i systemem elektro-anatomicznym. Okazało się,
że w grupie 353 chorych nie było żadnej istotnej różnicy w skuteczności obu
technik. Tak więc możliwość obserwowania w czasie rzeczywistym efektów aplikacji
balonem laserowym
nie przełożyła
się na wyższą
skuteczność, ale trzeba
zaznaczyć, że jest to metoda nowa, co spowodowało, że większość operatorów nie
miała prawie żadnego doświadczenia z techniką laserową, co z pewnością obniżyło
skuteczność tego zabiegu.
9. Okołozabiegowe
leczenie
przeciwzakrzepowe
jest
istotnym
elementem
wpływającym na bezpieczeństwo zabiegu ablacji. Już od kilku lat u chorych
leczonych antagonistami witaminy K leczenia tego nie odstawia się na czas zabiegu
– jest to bezpieczniejsze niż terapia pomostowa heparyną drobnocząsteczkową.
Coraz więcej jest jednak chorych leczonych nowymi lekami przeciwzakrzepowymi i,
jak do tej pory, wytyczne nakazywały odstawienie ich przed zabiegiem ablacji AF
w obawie o powikłania krwotoczne, szczególnie w świetle braku antidotum szybko
odwracającego działanie tych leków. Ponieważ jednak takie postępowanie naraża
chorego na potencjalne powikłania zakrzepowe, a swoiste dla tych leków antidota
już niedługo będą dostępne, coraz więcej badaczy zaczyna myśleć o nieprzerywaniu
tej terapii przed ablacją AF, podobnie jak u chorych leczonych antagonistami
witaminy K. Temu tematowi poświęcone było badanie Venture-AF, w którym
wykazano,
że
nieprzerywanie
terapii
riwaroxabanem
nie
wiązało
się
z podwyższonym ryzykiem powikłań w porównaniu z grupą kontrolną przyjmującą
antagonistów witaminy K. Tak więc wydaje się, że już niedługo przedzabiegowa
przerwa w stosowaniu nowych antykoagulantów nie będzie zalecana, aczkolwiek
trzeba poczekać na dalsze większe badania i rejestry, gdyż badanie Venture-AF
było niewielkie – dotyczyło tylko 248 chorych.
10. Obecnie najszerzej stosuje się dwie techniki ablacji AF – energia RF z systemem
elektroanatomicznym („grzanie”) oraz krioablacja balonowa („mrożenie”). Niewiele
wiadomo, który sposób jest skuteczniejszy. W badaniu FREEZE-AF porównano obie
te metody w grupie 315 chorych z napadowym AF. Skuteczność po roku od zabiegu
była podobna w obu grupach (około 70%), natomiast więcej powikłań wystąpiło
w grupie leczonej kriobalonem, ale były one praktycznie wyłącznie związane
z wystąpieniem porażenia nerwu przeponowego (5.1%), które jednak na szczęście
jest u prawie wszystkich chorych odwracalne, a przy zachowaniu nadzwyczajnych
środków ostrożności można go prawie zupełnie uniknąć. Tak więc wydaje się,
że metoda oparta na kriobalonach w pewnych grupach chorych jest atrakcyjną
alternatywą dla ablacji RF jako metoda szybsza, lepiej tolerowana przez chorego i
wymagająca krótszego treningu dla wykonującego zabieg.
11. Ostatnim
doniesieniem
przedstawianego
rok
było
temu
i
przedstawienie
dotyczyło
rocznych
efektów
wyników
antyarytmicznych
badania
toksyny
botulinowej wstrzykniętej do nasierdziowego tłuszczu u chorych z napadowym AF,
u których kardiochirurg wykonywał zabieg pomostowania naczyń wieńcowych.
We wcześniejszych badaniach wykazano, że botulina może przeciwdziałać napadom
AF
jako
inhibitor
neurotransmiterów
układu
autonomicznego
serca.
Wyniki
obserwacji jednorocznej są zachęcające – narażenie na AF było istotnie mniejsze
w grupie, w której podano botulinę w stosunku do grupy placebo. Wyniki tej pracy
jeszcze raz potwierdzają istotny wpływ nerwowego układu autonomicznego serca
w patogenezie AF.
Piotr Kułakowski