numer telefonu - Informacje Info-Net

Tarnów, dn. ....................
Wniosek
o przeniesienie numeru/ów abonenta do sieci FPHU INFO-NET s.c.
Dane osoby zamawiającej usługę:
Imię
Nazwisko
PESEL
Nr dowodu
Dane
meldunkowe
Lokalizacja
usługi
Telefon
E-mail
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 8 marca 2005 r. (Dz. U. Nr 46, poz. 438) wnoszę
o potwierdzenie możliwości zawarcia z FPHU INFO-NET s.c. Umowy o Świadczenie Usług Telekomunikacyjnych
z przeniesieniem przydzielonego(-nych) numeru(-ów) telefonu(-ów). Wniosek dotyczy niżej wymienionego(-ych)
numeru(-ów) użytkowanego(-ych) dotychczas w sieci operatora ……………………………………………………….
- numer telefonu
- numer telefonu
- numer telefonu
- numer telefonu
…………………………………………………….
Podpis osoby przyjmującej wniosek
..................................................
Data i podpis Klienta
Oświadczenie:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów realizacji procesu przeniesienia numerów (Dz. U. Nr 101/02
poz.926 z późn. zmianami).
Wyrażam/nie wyrażam* dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych,
w tym ich udostępnianie, w celach marketingu bezpośredniego produktów/usług FPHU INFO-NET s.c. zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z dnia 29 października 1997r.). Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a
o prawie dostępu do swoich danych osobowych oraz prawie ich poprawiania. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo wniesienia
sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych osobowych w celach marketingowych FPHU INFO-NET s.c. stosownie do art. 32 ust.1 pkt. 8
Ustawy o ochronie danych osobowych. Jednocześnie oświadczam, że zawarte w niniejszym wniosku dane są prawdziwe.
…………………………………………………….
Podpis osoby przyjmującej oświadczenie
_________________________
*) niepotrzebne skreślić
..................................................
Data i podpis Klienta
Tarnów, dn. ....................
Pełnomocnictwo oraz Wniosek o rozwiązanie umowy - klient indywidualny
Ja niżej podpisany(a) (imię i nazwisko)
Imię
Nazwisko
Adres instalacji (u Twojego/Państwa obecnego operatora)
Lokalizacja
usługi
Legitymujący(a) się:
PESEL
Nr dowodu
PEŁNOMOCNICTWO
Niniejszym udzielam pełnomocnictwa :
FPHU INFO-NET s.c. J. Boczar M. Kaszuba z siedzibą w Tarnowie (33-100 Tarnów) ul. Krakowska 33,
NIP: 873-281-57-57 wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Telekomunikacyjnych pod nr 766
Do dokonywania w moim/naszym imieniu czynności związanych z przeniesieniem przydzielonego numeru przy zmianie
operatora, w szczególności do:
1. doręczenia dotychczasowemu dostawcy usług („Operatorowi Dawcy”) wniosku o rozwiązanie umowy
o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru,
2. otrzymania od „Operatora Dawcy” zawiadomienia w formie pisemnej o terminie i warunkach rozwiązania
umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego
numeru na adres:
FPHU INFO-NET s.c. J. Boczar M. Kaszuba
ul. Krakowska 33, 33-100 Tarnów
Wniosek o rozwiązanie umowy z ……………………………………………
Jednocześnie wypowiadam(-y) umowę o świadczenie usług telekomunikacyjnych linii telefonicznej(-ch)
o numerze(-ach)
- numer telefonu
- numer telefonu
w celu przeniesienia wyżej wymienionego(-ych) numeru(-ów)
w Tarnowie, przy ul. Krakowskiej 33.
Umowę proszę rozwiązać zgodnie z postanowieniami regulaminu.
.............................................................................
Czytelny podpis klienta
do
sieci
operatora
FPHU
INFO-NET
s.c.
OŚWIADCZENIE
(klient indywidualny)
Ja niżej podpisany/a:
Imię
Nazwisko
PESEL
Nr dowodu
Dane
meldunkowe
w związku z zamiarem:
1)
wypowiedzenia
umowy
o
z dotychczasowym dostawcą usług:
świadczenie
publicznie
dostępnych
usług
telekomunikacyjnych
……………………………………………………………………………………………………………………….
korzystając z uprawnienia do przeniesienia przydzielonego jednego lub więcej numerów do sieci operatora:
FPHU INFO-NET s.c.
- numer telefonu
- numer telefonu
- numer telefonu
- numer telefonu
zgodnie z art. 71 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171, poz. 1800, z póżn. zm.) oraz
2)
zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem w/w
przydzielonego/ych numeru/ów z nowym dostawcą usług – FPHU INFO-NET s.c. oświadczam, że jestem świadomy/a
konsekwencji, w tym finansowych, wynikających z rozwiązania umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług
telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą przed upływem okresu, na jaki umowa została zawarta, a także tego,
że konsekwencje te nie obciążą nowego dostawcy, w szczególności zobowiązania do zwrotu udzielonej ulgi (w wysokości
określonej w umowie).
Ponadto oświadczam, że1) niniejszym dokonuję wyboru trybu przeniesienia numeru:
1) z zachowaniem okresu wypowiedzenia przewidzianego umową z dotychczasowym dostawcą.
2) bez zachowania terminu wypowiedzenia, w ciągu ….. dni roboczych od dnia zawarcia umowy. W tym przypadku
jestem świadomy/a zobowiązania do uiszczenia opłaty dotychczasowemu dostawcy w wysokości nie przekraczającej
opłaty abonamentowej za okres wypowiedzenia.
……………………………………………….
(data i czytelny podpis)
______________
1)
Niepotrzebne skreślić. Nie dotyczy użytkowników usług przedpłaconych.