Wniosek o rozwiązanie umowy o świadczenie publicznie

Data: ........................................................
Miejscowość: …........................................
...TELEFONIA DIALOG S.A., UL. PLAC JANA PAWŁA II 1, 50-136 WROCŁAW............
Nazwa i adres operatora
......................................................................................
Imię i nazwisko
......................................................................................
Adres instalacji (ulica)
......................................................................................
Kod pocztowy i miejscowość
......................................................................................
Województwo
Wniosek o rozwiązanie umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług
telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru
Ja niżej podpisany/a ......................................................................................................................................
zamieszkały/a ................................................................................................................................................
niniejszym wnioskuję (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 16 grudnia 2010 r. w
sprawie warunków korzystania z uprawnień w publicznych sieciach telefonicznych [Dz.U. Nr 249 poz.
1670]) o rozwiązanie umowy w trybie i terminie określonym w regulaminie o świadczenie publicznie
dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru/ów – tj.:
1. ....................................
2. ....................................
3. ....................................
numer/y telefonu
Jednocześnie wnioskuję o przesłanie zawiadomienia o terminie rozwiązania umowy o świadczenie
publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru w terminie
określonym w w/w rozporządzeniu.
Do niniejszego wniosku załączam kopię zawiadomienia o możliwości zawarcia umowy o świadczenie
publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru
z Televoice Polska sp. z.o.o
.................................................
podpis abonenta
Załączniki:
1
Zawiadomienie o możliwości zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z
przeniesieniem przydzielonego numeru z Televoice Polska sp. z.o.o.