wniosek - Uniwersytet Przyrodniczo

* WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI *
Nazwisko i imię.................................................
rok i kierunek studiów ........................................
specjalność…………………………………………
PESEL…………………………………..…………..
nr albumu……………………………………………
nr dowodu osobistego..........................................
adres zamieszkania ...........................................
.........................................................................
adres do korespondencji……………………………
………………………………………………………..
telefon………………………………………………...
e-mail ………………………………………………...
UNIWERSYTET
PRZYRODNICZO-HUMANISTYCZNY
WSIEDLCACH
ADMINISTRACJA OSIEDLA STUDENCKIEGO
DOM STUDENTA NR .... ul ....................................
WNIOSEK
o przyznanie miejsca w Domu Studenta
na rok akademicki 2015/2016
Proszę o przyznanie miejsca w Domu Studenta nr ......................................................... przy ul ...................................................
od dnia ...................................... do dnia ...............................................
Informacje wymagane przy ubieganiu się o miejsce w Domu Studenta:
•
odległość od miejsca zamieszkania ............................................. km
•
czas dojazdu .......................................................................................
•
dochód na 1 członka rodziny w gospodarstwie ……………………..
•
inne utrudnienia ..................................................................................
•
niepełnosprawność ( DNR, DNW, DNS, INNE -GRUPA)
•
adres tymczasowego zamieszkania *……………………………………………………………………………………………………………….
/ nr pokoju/segmentu; nr i adres domu studenta /
UWAGA!
- do dnia 15 lipca należy zgłosić pisemną rezygnację z przyznanego miejsca w DS (dotyczy studentów II, II, IV, V roku studiów),
- do dnia 10 września należy zgłosić pisemną rezygnację z przyznanego miejsca w DS (dotyczy osób przyjętych na I rok studiów),
- nie zgłoszenie powyższego faktu będzie skutkowało nanoszeniem opłat za przyznane miejsce w domu studenta,
W związku z rezygnacjami z miejsc w DS w trakcie roku akademickiego, student na wniosek Administracji DS ma obowiązek przekwaterować się
do innego pokoju lub segmentu, aby zwolnione miejsca służyły do zakwaterowania osób z zewnątrz / najem doraźny /.
Jednocześnie informujemy, iż rezygnacje z miejsca w DS. w trakcie roku akademickiego winny być złożone w Administracji DS. z miesięcznym
wyprzedzeniem.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 247 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość powyższych danych.
…………………………………………………..
Data i podpis studenta
Telefon kontaktowy do Administracji :

DS-1 ul. 3-go Maja 54 (25) 643 10 61, (25) 643 10 35

DS-2 ul. Żytnia 17/19 (25) 643 17 01, (25) 643 17 04

DS-4 ul. Żytnia 17/19 (25) 643 17 00
• dotyczy osób, które w poprzednim roku akademickim mieszkały w domu studenta.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Uniwersytet Przyrodniczo – Humanistyczny w Siedlcach z siedzibą przy ul. Konarskiego 2 w Siedlcach-administratora danych
osobowych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Dane osobowe będą przetwarzane w celu sporządzenia listy osób starających się o miejsce w
segmencie w Domu Studenckim. Osobie przysługuje prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
……………………………………………….
Data i podpis studenta