Wniosek o wykup całkowity z umowy ubezpieczenia na życie
Transkrypt
Wniosek o wykup całkowity z umowy ubezpieczenia na życie
Numer Polisy: Wniosek o wykup całkowity z umowy ubezpieczenia na życie UWAGA: Złożenie wniosku o wykup całkowity spowoduje rozwiązanie Umowy Ubezpieczenia, a w przypadku ubezpieczeń grupowych - wystąpienie Ubezpieczonego z Umowy Ubezpieczenia. Prosimy o zwrócenie uwagi na warunki dokonania wykupu zawarte w Umowie Ubezpieczenia. 1 DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO OTRZYMANIA WARTOŚCI WYKUPU imię, nazwisko/nazwa NIP 1) dotyczy osoby prawnej 1) PESEL/ REGON symbol dokumentu tożsamości2) 2) adres korespondencyjny - kod pocztowy numer i seria Symbole dokumentów tożsamości: DO - dowód osobisty, PA - paszport, DT - dowód tymczasowy, KP - karta pobytu, OO - inny ulica nr domu miejscowość nr lokalu poczta e-mail nr telefonu kod kraju nr kierunkowy kraju Wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. informacji dotyczących niniejszego wniosku, w tym o brakującej dokumentacji, niezbędnej do rozpatrzenia mojego roszczenia, na podany przeze mnie powyżej numer telefonu lub adres e-mail. Tak, wyrażam zgodę 2 Nie wyrażam zgody DYSPOZYCJA PRZEKAZANIA KWOTY WARTOŚCI WYKUPU Przelew bankowy numer rachunku bankowego: POSIADACZ RACHUNKU (prosimy wypełnić, jeśli posiadaczem rachunku nie jest osoba uprawniona do otrzymania wartości wykupu) imię, nazwisko/nazwa adres korespondencyjny - kod pocztowy ulica nr domu miejscowość nr lokalu poczta Przekaz pocztowy na adres korespondencyjny wskazany w punkcie 1 Przelew na poczet składki do wniosku/polisy numer kwota w PLN 3 , na poczet składki ubezpieczeniowej na poczet składki dodatkowej OŚWIADCZENIE I PODPISY Prosimy wypełnić, jeśli Ubezpieczający jest inną osobą niż Ubezpieczony Oświadczam, iż na moment podpisania wniosku o wypłatę wartości wykupu nie nastąpił zgon Ubezpieczonego. Jednocześnie zobowiązuję się do pisemnego poinformowania Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Warszawie (najpóźniej w terminie 3 dni od daty zgonu Ubezpieczonego), jeśli zgon Ubezpieczonego nastąpił w okresie od momentu podpisania niniejszego wniosku, a przed dniem rozwiązania umowy. Czytelny podpis Ubezpieczającego Podpis osoby uprawnionej do otrzymania wartości wykupu Data D D M M R R R R Miejscowość Czytelny podpis osoby uprawnionej 4 POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU - Agent/Pośrednik/Przedstawiciel nr Agenta/Pośrednika nr telefonu data D D nr kierunkowy kraju M M R R R R Czytelny podpis oraz pieczątka Do wniosku prosimy dołączyć potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu tożsamości osoby uprawnionej do otrzymania wartości wykupu (w przypadku osoby prawnej – kopię aktualnego wypisu z właściwego rejestru oraz kopię dokumentu tożsamości osoby uprawnionej do jej reprezentowania). Potwierdzenia dokumentów za zgodność z oryginałem dokonać mogą: Agent/Pośrednik/Przedstawiciel Nordea, urzędnik administracji państwowej/samorządowej lub notariusz. Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. W kwietniu 2014 r. akcje Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. zostały nabyte przez PKO Bank Polski. Znak towarowy Nordea używany jest za zgodą Nordea Bank AB. Al. Jana Pawła II 27, 00-867 Warszawa, tel.: + 48 22 541 01 00, fax: + 48 22 541 05 02, e-mail: [email protected], www.nordeazycie.pl, infolinia: 801 231 500. Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, nr KRS 0000031094, NIP 521 04 19 914. Kapitał zakładowy: 192 529 463,11 zł w całości wpłacony. wykup_całkowity/06-2013 Stwarzamy możliwości