Deklaracja zgody grupowego ubezpieczenia na życie

Nr polisy / wniosku
Deklaracja zgody grupowego
ubezpieczenia na życie
RDS
Pracownik
Ma∏żonek
Partner
Pełnoletnie dziecko
WYPE¸NIĆ D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
UBEZPIECZAJĄCY
Nazwa i siedziba lub czytelny
odcisk pieczęci firmowej
pieczęć firmowa Ubezpieczającego
DANE UBEZPIECZANEGO (osoby, która przystępuje do ubezpieczenia)
Nazwisko i imię
Data urodzenia
D D MM R R R R
Seria i nr
dokumentu
tożsamości
PESEL
Obywatelstwo
Adres stały
M
Nr mieszkania
Nr domu
Miejscowość
Nr telefonu
Ulica
Kod pocztowy
K
Adres e-mail
Ulica
Kod pocztowy
Adres do korespondencji
P∏eć
Nr domu
Miejscowość
Nr mieszkania
Nr telefonu
Zawód wykonywany
Wype∏nia pracownik (tylko w przypadku zg∏oszenia do ubezpieczenia ma∏żonka* / partnera* / pełnoletniego dziecka*)
Nazwisko i imię pracownika
data zawarcia
związku ma∏żeńskiego D D
PESEL pracownika
MM R R R R
Wyrażam zgodę na potrącanie składki z tytułu ubezpieczenia zgłaszanej
zgłaszanej przeze
przeze mnie
mnie osoby
osoby zz mojego
mojego wynagrodzenia
wynagrodzeniaza
zapracę
pracę(innych
(innychwypłat
wypłatzztytułu
tytułuzatrudnienia).
zatrudnienia).
Oświadczam**, że pozostaję z osobą zgłaszaną przeze mnie do umowy ubezpieczenia: w związku małżeńskim*
małżeńskim* // stałym
stałym związku
związku partnerskim*
partnerskim* (definicja
(definicja partnera
partnera
zgodnie z zapisami OWU/SIWZ).
SIWZ/OWU).
data, miejscowość
podpis Pracownika
UPOSAŻENI NA WYPADEK ŚMIERCI OSOBY UBEZPIECZONEJ
Nazwisko i imię
Pokrewieństwo
Udzia∏ w %
PESEL lub data urodzenia
1.
2.
3.
4.
SK¸ADKA
Sk∏adka ubezpieczeniowa
,
z∏
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group
KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167 845 797,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
CL/DUG/uniwersalna-6/2016
CL/DUG/Przetarg-2/2015
1/2
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
15.01.2016
23.03.2016
* niepotrzebne skreślić
** nie dotyczy pełnoletniego dziecka
OŚWIADCZENIA
OŚWIADCZENIA
OŚWIADCZENIA
1. Niniejszym wyrażam zgodę
zgodę na
na zastrzeżenie
zastrzeżeniena
namoją
mojąrzecz
rzeczochrony
ochronyubezpieczeniowej,
ubezpieczeniowej,wwtym
tymnanawysokość
wysokość
sum
ubezpieczeń,
świadczonej
przez
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
sum
ubezpieczeń,
świadczonej
przez
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na
1.
Niniejszym
wyrażam
zgodę
na zastrzeżenie
na moją
rzecz ochrony
ubezpieczeniowej,
wktórej
tym na
wysokość
sum ubezpieczeń,
świadczonej
przez
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na
Życie
Vienna
Insurance
Group
z tytułu
umowy
grupowego
ubezpieczenia
życie,dodo
której
niniejsza
deklaracja
zgodyjest
jestskładana
składana
oraz oświadczam,
oświadczam,
że przed
przed
Życie
S.A.S.A.
Vienna
Insurance
Group
z tytułu
umowy
grupowego
ubezpieczenia
nanażycie,
niniejsza
deklaracja
zgody
oraz
że
podpisaniem
niniejszej
na
Życie S.A.
Vienna
Insurance
Group
z tytułu
umowyubezpieczenia,
grupowego ubezpieczenia
na grupowego
życie, do z:
której
niniejszaistotnych
deklaracja
zgody
jest zamówienia,
składana
orazofertą
oświadczam,
że przed
podpisaniem
niniejszej
deklaracji
zgody
zapoznałem
się
z zawartą
umową
w tymwarunki
w szczególności
specyfikacją
warunków
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
zostały
mi doręczone
następujące
dokumenty:
ogólne
ubezpieczenia
na życie,
odpowiednie
ogólne
warunki
ubezpieczeń
dodatkowych,
umowa
deklaracji
zgody
zapoznałem
się
z zawartą
umową
ubezpieczenia,
w warunkami
tym
w szczególności
z:ubezpieczenia
specyfikacją
istotnych
warunków
zamówienia,
ofertą zCompensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na
Życie S.A.
Vienna
Insurance
Group
zwarunków
załącznikami,
w tym ogólnymi
grupowego
nanażycie,
ogólnymi Group
warunkami
ubezpieczeń
dodatkowych,
a przez
także
ubezpieczenia*,
specyfikacja
istotnych
zamówienia*,
oferta
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
Życieodpowiednimi
S.A. Vienna
Insurance
załącznikami*,
pytania
składane
na
Życie S.A.
Vienna
Insurance
Group z załącznikami,
wpostępowania
tym ogólnymi
grupowego
na życie,
ogólnymi
warunkami
ubezpieczeń
dodatkowych,
a także
zwykonawców
pytaniami
składanymi
przez
wykonawców
w procesie
owarunkami
udzielenie
publicznego
oraz
odpowiedziami
na te pytania
oraz z zakresem
w procesie
postępowania
o udzielenie
zamówienia
publicznego
orazzamówienia
odpowiedziubezpieczenia
ubezpieczającego
na teodpowiednimi
pytania*,ubezpieczającego
z którymi
to dokumentami
zapoznałem/am
się ubezpieczenia
i je akceptuję.
ziZapoznałem/am
pytaniami
składanymi
przez
wykonawców
w
procesie
postępowania
o
udzielenie
zamówienia
publicznego
oraz
odpowiedziami
ubezpieczającego
na
te
pytania
oraz
z
zakresem
ubezpieczenia
je akceptuję. się z zakresem ubezpieczenia, a także z wysokością sum ubezpieczenia i je akceptuję.
i2.jeOświadczam,
akceptuję. że
Oświadczam,
żespełniam
spełniamwarunki
warunkizdolności
zdolności
ubezpieczeniowej
określonej
zgodnie
z dokumentami
wskazanymi
w punkcie
1 powyżej.
ubezpieczeniowej
określonej
zgodnie
z dokumentami
wskazanymi
w punkcie
1 powyżej.
2. a)
Oświadczam,
że spełniam
warunki zdolności
ubezpieczeniowej
określonej
zgodnie
z dokumentami
w punkcie
1 powyżej.
3.
a)
Wyrażam zgodę
zgodę
na występowanie
występowanie
przez Compensa
Compensa
Towarzystwo
Wyrażam
na
przez
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie
S.A. Viennawskazanymi
Insurance Group
do podmiotów
wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu
3.
a) Wyrażam
zgodę na leczniczej,
występowanie
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życieo S.A.
Vienna Insurance
Groupzdo
podmiotów
wykonujących działalność
leczniczą
w rozumieniu
przepisów
o działalności
któreprzez
udzielały
mi świadczeń
zdrowotnych,
o informacje
okolicznościach
związanych
oceną
ryzyka ubezpieczeniowego
i weryfikacją
podanych
przeze
przepisów
o działalności
leczniczej,
które udzielały
miświadczenia
świadczeń zdrowotnych,
o informacje
o okolicznościach
związanych
z oceną ryzyka
ubezpieczeniowego
i weryfikacją
podanych
przeze
mnie danych
o stanie zdrowia,
ustaleniem
prawa do
z zawartej umowy
ubezpieczenia
i wysokością
tego świadczenia,
z wyłączeniem
wyników badań
genetycznych;
powyższa
mnie
o stanie
ustaleniemprzez
prawa
do świadczenia
z zawartej
umowy
ubezpieczenia
i wysokością
tegoprawna:
świadczenia,
wyłączeniem
wyników
badań
powyższa
zgodadanych
obejmuje
zgodęzdrowia,
na udostępnienie
wymienione
powyżej
podmioty
dokumentacji
medycznej.
Podstawa
art. 38z ust.
6 w związku
z art. 38
ust.genetycznych;
1 i ust. 2 ustawy
z dnia
zgoda
obejmuje
zgodę
na
udostępnienie
przez
wymienione
powyżej
podmioty
dokumentacji
medycznej.
Podstawa
prawna:
art.
38
ust.
6
w
związku
z
art.
38
ust.
1
i
ust.
2
ustawy
z dnia
11 września 2015 r. o działalności
działalności ubezpieczeniowej
ubezpieczeniowej ii reasekuracyjnej
reasekuracyjnej ii art.
art. 26
26ust.
ust.33pkt
pkt77ustawy
ustawyzzdnia
dnia66listopada
listopada2008
2008r.r.ooprawach
prawachpacjenta
pacjentai Rzeczniku
i RzecznikuPraw
PrawPacjenta.**
Pacjenta.
11 Wyrażam
września zgodę
2015 r.nao udostępnienie
działalności ubezpieczeniowej
i art. 26 ust.na3 Życie
pkt 7 S.A.
ustawy
z dnia
6 listopada
2008
r. o prawach
i Rzeczniku
Praw Pacjenta.
b)
przez Compensai reasekuracyjnej
Towarzystwo Ubezpieczeń
Vienna
Insurance
Group
innym
zakładompacjenta
ubezpieczeń
na ich pisemne
żądanie, przetwarzanych
b)
Wyrażam
zgodę
na udostępnienie
przez Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
Życiedanych
S.A. Vienna
Insurance
Group innym
zakładom
ubezpieczeń
ich pisemne żądanie,
przetwarzanych
przez
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie S.A.
Vienna Insurance
Groupna
moich
osobowych,
w zakresie
potrzebnym
do oceny
ryzyka na
ubezpieczeniowego
i weryfikacji
danych
przez
Compensa
Ubezpieczeń
na Życie S.A.
Vienna
Insurance
Group
moichzawartej
danych
osobowych,
wniniejszej
zakresie
potrzebnym
doudzielania
oceny
ryzyka
ubezpieczeniowego
weryfikacji
danych
podanych
mnie, ustalenia
ustalenia
prawado
doświadczenia
świadczenia
tytułuzawartej
umowy
ubezpieczenia
na podstawie
deklaracji
i wysokości
tego świadczenia,
a itakże
do udzielania
przeze Towarzystwo
mnie,
prawa
z ztytułu
umowy
ubezpieczenia
i wysokości
tego
świadczenia,
a takżezgody
do
posiadanych
przez Compensa
Towarzystwo
podanych
przeze
mnie,
ustalenia
prawa
do
świadczenia
z
tytułu
umowy
ubezpieczenia
zawartej
na
podstawie
niniejszej
deklaracji
zgody
i
wysokości
tego
świadczenia,
a
także
udzielania
posiadanych
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
S.A. mojej
Viennaśmierci
Insurance
Group informacji
o przyczynie
mojej
śmierci
lub informacji
niezbędnych
do ustalenia
prawa
Ubezpieczeń przez
na Życie
S.A. Vienna
Insurance Group
informacjinao Życie
przyczynie
lub informacji
niezbędnych
do ustalenia
prawa
uprawnionego
z umowy
ubezpieczenia
dodo
świadczenia
posiadanych
przez
Compensa
Towarzystwo
nawysokości.
Życie
S.A.Podstawa
Vienna
Group
informacji
mojej 2015
śmierci
informacji
niezbędnych doi reasekuracyjnej.
ustalenia prawa
uprawnionego
z umowy
ubezpieczenia
i jego
prawna:
art.
39ubezpieczeniowej
ust.
1 ustawyoz przyczynie
dnia
11 września
r. o lub
działalności
ubezpieczeniowej
i jego wysokości.
Podstawa
prawna:
art.do
39świadczenia
ust.Ubezpieczeń
1 ustawy
z dnia
11 września
2015 r.Insurance
o działalności
i reasekuracyjnej.**
uprawnionego
z umowy
ubezpieczenia
świadczenia
jegowrześnia
wysokości.
prawna:ubezpieczeniowej
art. 39 ust. 1 ustawy
z dnia 11 września
2015 r. o działalności
ubezpieczeniowej
i reasekuracyjnej.
4.
Wyrażam zgodę,
w trybie
art. 38 ust.do
8 ustawy
z dniai 11
i reasekuracyjnej,
na występowanie
2015Podstawa
r. o działalności
przez Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
4.
trybie art.Group
38 ust.do
8 ustawy
z dnia 11
wrześniaZdrowia
2015 r. oo działalności
ubezpieczeniowej
i reasekuracyjnej, na którzy
występowanie
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Wyrażam
Życie S.A.zgodę,
Viennaw Insurance
Narodowego
Funduszu
dane o nazwach
i adresach świadczeniodawców,
udzielili przez
mi świadczeń
opieki
zdrowotnej
w związku
Życie S.A. Vienna
Insurance losowym
Group dobędącym
Narodowego
Funduszu
Zdrowia
o dane o nazwach
i adresach
świadczeniodawców,
którzy
udzielili
miVienna
świadczeń
opieki Group
zdrowotnej
związku
znawypadkiem
lub zdarzeniem
podstawą
ustalenia
odpowiedzialności
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie
S.A.
Insurance
oraz w
wysokości
z wypadkiemlublub
zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group oraz wysokości
świadczenia
odszkodowania.
odszkodowania.**
świadczenia lub odszkodowania.
Nazwa
ww
której
jestem
leczony/a:
Nazwa i iadres
adresplacówki
placówkimedycznej,
medycznej,
której
jestem
leczony/a:
Nazwa
i adres
placówki
medycznej,
wprzebywał/a
której jestem
leczony/a:
Czy
deklaracji
zgody
Pan/Pani
na zwolnieniu
lekarskim
powyżej
21 dni (nie
dotyczy
lub ciąży)
w szpitalu,
hospicjum,
Czy wwdniu
dniupodpisania
podpisania
deklaracji
zgody
przebywał/a
Pan/Pani
na zwolnieniu
lekarskim
powyżej
21 dni
(nie ciąży)
dotyczy
lub w
szpitalu, placówce
hospicjum, placówce
Tak
Nie
Czy
w
dniu
podpisania
deklaracji
zgody
przebywał/a
Pan/Pani
na zwolnieniu
lekarskim
21 dni
(nie dotyczy
ciąży) lub społecznym?
wspołecznym?
szpitalu, hospicjum, placówce
dla
do
niezdolność
do
na
przepisów
ooubezpieczeniu
Tak
Nie
dla przewlekle
przewlekle chorych
chorych lub
lub została
została orzeczona
orzeczonawwstosunku
stosunku
doPana/Pani
Pana/Pani
niezdolność
dopracy
pracypowyżej
napodstawie
podstawie
przepisów
ubezpieczeniu
Tak
Nie
dla
przewlekle
chorych
lub
została
orzeczona
w
stosunku
do
Pana/Pani
niezdolność
do
pracy
na
podstawie
przepisów
o
ubezpieczeniu
społecznym?
5.
5. Na
Na podstawie
podstawie art.
art. 29
29ust.
ust.11ustawy
ustawyzzdnia
dnia11
11września
września2015
2015r.r.oodziałalności
działalnościubezpieczeniowej
ubezpieczenioweji reasekuracyjnej
i reasekuracyjnej
5. Na podstawie art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
wyrażam zgodę
zgodę
nie
potrzebnedo
doustalenia
ustaleniaodpowiedzialności
odpowiedzialnościTowarzystwa
Towarzystwalub
lubwysokości
wysokościświadczenia
świadczeniazostała
zostałamimiprzekazana
przekazana
wyrażam
nie wyrażam
wyrażam zgody
zgody by
by informacja,
informacja,które
któredokumenty
dokumentysąsąpotrzebne
wyrażam
zgodę
nie wyrażam
zgodyww
byniniejszej
informacja,
które dokumenty
są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości świadczenia została mi przekazana
w
elektronicznej
na
e-mail
deklaracji
zgody.
w formie
formie
elektronicznej
na adres
adres
e-mailpodany
podany
niniejszej
deklaracji
zgody.
w
formie
elektronicznej
na
adres
e-mail
podany
w
niniejszej
deklaracji
zgody.
6. Oświadczenie o stanie zdrowia
6.
o stanie
zdrowia
CzyOświadczenie
w ciągu ostatnich
2 lat przed
dniem podpisania niniejszej deklaracji zgody przebywał/-a Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim z powodu choroby przez okres dłuższy niż 3 tygodnie
Tak
Nie
Czy
w ciągu ostatnich
2 lat przed
dniem
podpisania
niniejszej
deklaracji
przebywał/-a
Pan/Pani
na prosimy
zwolnieniu
lekarskimponiżej
z powodu
przez
dłuższybyły
niż 3przyczyną
tygodnie
jednorazowo
(w przypadku
kobiet
nie dotyczy
ciąży
lub porodu)?
W zgody
przypadku
odpowiedzi
„Tak“,
o napisanie
jakiechoroby
choroby
lub okres
dolegliwości
Tak
Nie
jednorazowo
(w przypadku
nie dotyczy
ciąży lub porodu)? W przypadku odpowiedzi „Tak“, prosimy o napisanie poniżej jakie choroby lub dolegliwości były przyczyną
zwolnienia lekarskiego
i okreskobiet
zwolnienia
(jak długo).
zwolnienia lekarskiego i okres zwolnienia (jak długo).
Czy kiedykolwiek zasięgał/a Pan/Pani porady lekarskiej lub rozpoznano u Pana/Pani którąkolwiek z chorób: nowotwór lub guz innego rodzaju, białaczkę, cukrzycę, chorobę
Czy kiedykolwiek
zasięgał/a
Pan/Pani
porady
lekarskiej
lub rozpoznano
u Pana/Pani
którąkolwiek
chorób: wieńcową
nowotwórzlub
guz innego
cukrzycę,
wrzodową
żołądka,
przewlekłe
zapalenie
trzustki,
stwardnienie
rozsiane,
nadciśnienie
tętnicze, zchorobę
zawałem
sercarodzaju,
lub bezbiałaczkę,
zawału serca,
udarchorobę
mózgu,
wrzodową
żołądka,
przewlekłe
zapalenie
trzustki,
stwardnienie
rozsiane,
nadciśnienie
tętnicze, chorobę
zawałem upośledzenia
serca lub bezodporności
zawału serca,
udarchorobę
mózgu,
choroby nerek,
padaczkę,
chorobę
psychiczną,
zaburzenia
zachowania,
choroby
płuc, nosicielstwo
wirusa wieńcową
HIV, zespółz nabytego
(AIDS),
choroby
nerek,
padaczkę,
chorobę
psychiczną,
zaburzenia
zachowania,
choroby
płuc,
nosicielstwo
wirusa
HIV,
zespół
nabytego
upośledzenia
odporności
(AIDS),
chorobę
alkoholową, choroby wątroby lub przebył/a Pan/Pani leczenie kardiochirurgicznej? W przypadku odpowiedzi „Tak” prosimy o załączenie kopii dokumentacji medycznej (karta
alkoholową, choroby
lub przebył/a
Pan/Paniz leczenie
kardiochirurgicznej?
W przypadku
odpowiedzi „Tak” prosimy o załączenie kopii dokumentacji medycznej (karta
informacyjna
leczenia wątroby
szpitalnego,
historia choroby
przychodni
lub wyniki wykonywanych
badań).
informacyjna
leczeniaubiegał/a
szpitalnego,
choroby
z przychodni
lub wyniki niezdolność
wykonywanych
Czy
kiedykolwiek
się historia
Pan/Pani
lub orzeczono
u Pana/Pani
dobadań).
pracy lub stopień niepełnosprawności?
Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/Pani lub orzeczono u Pana/Pani niezdolność do pracy lub stopień niepełnosprawności?
7. Niniejszy z∏ożony przeze mnie w∏asnoręczny podpis stanowi potwierdzenie z∏ożenia wszystkich oświadczeń, wymienionych powyżej w pkt 1 – 6.
7. Niniejszy z∏ożony przeze mnie w∏asnoręczny podpis stanowi potwierdzenie z∏ożenia wszystkich oświadczeń, wymienionych powyżej w pkt 1 – 6.
data, miejscowość
podpis Ubezpieczanego
data, miejscowość
data, miejscowość
podpis Osoby składającej oświadczenie
podpis Osoby składającej oświadczenie
Tak
Tak
Nie
Nie
Tak
Tak
Nie
Nie
data,
miejscowość woli w sprawie zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych.
podpis Ubezpieczanego
8. Oświadczenie
8. Oświadczenie woli w sprawie zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych.
Niewypełnienie żadnego z pól wyboru
Tak
Nie –oznacza
oznaczabrak
brakzgody,
zgody,chyba,
chyba,że
żeoświadczenie
oświadczeniejest
jest składane
składane przez
przez podmiot
podmiot inny
inny niż
niż osoba
osoba fizyczna
fizyczna lub
lub osoba fizyczna prowadząca
Niewypełnienie
żadnego z pól wyboru
Tak
Nie oznacza brak zgody, chyba, że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca
działalność
gospodarczą.
działalność
gospodarczą.
Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie oświadczenia
Udzielona
zgoda
będzie ważna
aż do wyraźnego
do odwołania
w każdym
czasiena
każdej
poniższych
zgód poprzez skierowanie
oświadczenia
lub za pośrednictwem
do
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życieodwołania.
S.A. ViennaPrzysługuje
Insurance Panu/Pani
Group, Al.prawo
Jerozolimskie
162, 02-342
Warszawa
adresz e-mail:
[email protected]
do
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie
S.A.pisemnie
Vienna Insurance
Group, Al. Jerozolimskie
162,
02-342 Warszawa
na adres
e-mail:
pośrednictwem
telefonu
pod numerem
801 120
000 lub 22 501
61 00 lub
na adres korespondencyjny:
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie
[email protected]
Vienna Insurance Group,lub
Al.zaJerozolimskie
162,
telefonu
pod
numerem
801
120
000
lub
22
501
61
00
lub
pisemnie
na
adres
korespondencyjny:
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na
Życie
S.A.
Vienna
Insurance
Group,
Al.
Jerozolimskie
162,
02-342 Warszawa (Compensa Życie).
02-342
Warszawa
(Compensa
Życie).
a) Zgoda na udostępnianie danych w celach marketingowych
a)
Zgodaznaart.
udostępnianie
w celach
Zgodnie
23 ust. 1 pktdanych
1 Ustawy
z dniamarketingowych
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na udostępnienie przez Compensa Życie na rzecz innych podmiotów prawa
Zgodnie
art. 23 ust. 1zpkt
1 Ustawy z dnia
sierpnia
1997 r. o ochronie
danychwosobowych,
wyrażamdziałalności
zgodę na udostępnienie
przezdanych
Compensa
Życie na rzecz
innych
podmiotów
prawa
polskiegozpowiązanych
Towarzystwem
lub z29
którymi
Towarzystwo
współpracuje
ramach prowadzenia
ubezpieczeniowej,
obejmujących
wskazane
w niniejszej
deklaracji
polskiego
powiązanych
z
Towarzystwem
lub
z
którymi Towarzystwo
ramach
prowadzenia działalności
ubezpieczeniowej,
danych obejmujących
wskazane
w niniejszej
deklaracji
zgody: imię i nazwisko, PESEL, adres do korespondencji,
e-mail orazwspółpracuje
nr telefonu wwcelach
marketingowych
rozumianych
jako marketing bezpośredni,
oferowanie
własnych
produktów
i usług,
zgody:
imię
i
nazwisko,
PESEL,
adres
do
korespondencji,
e-mail
oraz
nr
telefonu
w
celach
marketingowych
rozumianych
jako
marketing
bezpośredni,
oferowanie
własnych
produktów
i
usług,
badanie satysfakcji Klienta, profilowanie oraz przesyłanie informacji handlowych*.
satysfakcji
Klienta,
profilowanie
przesyłanie
informacji handlowych*.
*badanie
dotyczy
wyłącznie
osób fizycznych,
a woraz
przypadku
przedsiębiorców
będących osobami fizycznymi dodatkowo, wyrażam zgodę na udostępnienie i przetwarzanie na rzecz innych podmiotów
* prawa
dotyczypolskiego
wyłączniepowiązanych
osób fizycznych,
a w przypadku
będącychwspółpracuje
osobami fizycznymi
dodatkowo,
wyrażam
zgodęubezpieczeniowej,
na udostępnienie i nazwy
przetwarzanie
na rzecz innych
podmiotów
z Towarzystwem
lubprzedsiębiorców
z którymi Towarzystwo
w ramach
prowadzenia
działalności
przedsiębiorstwa,
REGON
i adresu
prawa polskiego powiązanych z Towarzystwem lub z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzenia działalności ubezpieczeniowej, nazwy przedsiębiorstwa, REGON i adresu
przedsiębiorstwa.
przedsiębiorstwa.
Tak
Nie
Tak na świadczenie
Nie
b) Zgoda
usług drogą elektroniczną w celach marketingowych
b) Zgodazna
świadczenie
usług drogą
marketingowych
Zgodnie
art.
10 ust. 2 Ustawy
z dniaelektroniczną
18 lipca 2002wr.celach
o świadczeniu
usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodę na przesyłanie przez Compensa Życie na wskazany przeze mnie w niniejszej
Zgodnie
art. 10adres
ust. 2e-mail
Ustawy
dnia
18 lipca
2002 r. ohandlowej.
świadczeniu usług drogą elektroniczną, wyrażam zgodę na przesyłanie przez Compensa Życie na wskazany przeze mnie w niniejszej
deklaracjiz zgody
lubznr
telefonu
informacji
deklaracji zgody adres e-mail lub nr telefonu informacji handlowej.
Tak
Nie
Tak na używanie
Nie
c) Zgoda
telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących
c)
Zgoda
na
używanie
telekomunikacyjnych
urządzeń
końcowych
i automatycznych
systemów
wywołujących
Zgodnie z art. 172 ust.
1 Ustawy z dnia 16
lipca 2004
r. prawo
telekomunikacyjne,
wyrażam
zgodę na używanie przez Compensa Życie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych
z art. 172
ust. 1 Ustawy
z dnia w
16rozumieniu
lipca 2004tejże
r. prawo
wyrażam
zgodę na używanie przez Compensa Życie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych
iZgodnie
automatycznych
systemów
wywołujących
ustawytelekomunikacyjne,
dla celów marketingu
bezpośredniego.
i automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego.
Tak
Nie
Tak
Nie
Wype∏nia Reprezentant Ubezpieczającego przyjmujący deklarację
PROPONOWANA DATA
Wype∏nia Reprezentant Ubezpieczającego przyjmujący deklarację
DATA 0 1
POCZĄTKU PROPONOWANA
ODPOWIEDZIALNOŚCI
D
MM
R
R
R
R
DATA OP¸ACENIA PIERWSZEJ SK¸ADKI D
POCZĄTKU
ODPOWIEDZIALNOŚCI 0 1
D
D
MM
R
R
R
R
DATA OP¸ACENIA PIERWSZEJ SK¸ADKI
Umowa o pracę
Umowa cywilnoprawna
DATA ZATRUDNIENIA PRACOWNIKA D
DD
D MM
MM R
RR
RR
RR
R
Umowa o pracę
Umowa cywilnoprawna
DATA
ZATRUDNIENIA
PRACOWNIKA
(nie dotyczy
ma∏żonka / partnera
/ pełnoletniego dziecka zg∏aszanego do ubezpieczenia)
(nie
dotyczy
ma∏żonka
/
partnera
/
pełnoletniego
dziecka
zg∏aszanego
do
ubezpieczenia)
W razie przekroczenia terminów określonych w OWU, pracownik będzie objęty karencją na zasadach określonych w OWU.
W razie przekroczenia
określonych
w OWU,
pracownik będzie
objęty karencją pracowników
na zasadach określonych
w OWU.
Ma∏żonkowie
/ partnerzyterminów
/ pełnoletnie
dzieci zg∏oszeni
do ubezpieczenia
przez ubezpieczonych
objęci są karencją
na zasadach określonych w OWU.
Ma∏żonkowie / partnerzy / pełnoletnie dzieci zg∏oszeni do ubezpieczenia przez ubezpieczonych pracowników objęci są karencją na zasadach określonych w OWU.
UWAGI:
UWAGI:
data, miejscowość
✂
✂
MM
MM R
RR
RR
RR
R
pieczęć i podpis Reprezentanta Ubezpieczającego
data, miejscowość
Informacje
od Administratora Danych Osobowych
pieczęć i podpis Reprezentanta Ubezpieczającego
Informacje
od24Administratora
Danych
Osobowych
Zgodnie
z art.
ust. 1 ustawy z dnia
29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że:
Zgodnie
z art. 24 ust.Danych
1 ustawyOsobowych
z dnia 29 sierpnia
1997 r. oprzez
ochronie
danych osobowych
że:
1.
Administratorem
powierzonych
Pana/Panią
danych jest informujemy,
Compensa Towarzystwo
Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, z siedzibą
1. Warszawie,
Administratorem
Osobowych
powierzonych
w
02-342Danych
Warszawa,
Al. Jerozolimskie
162. przez Pana/Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, z siedzibą
w Pana/Pani
Warszawie,
02-342
Al. Jerozolimskie
2.
dane
mogąWarszawa,
być wykorzystywane
w celu162.
wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawartej
2.
Pana/Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawartej
z Panem/Panią.
z Panem/Panią.
3.
Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem lub z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzenia
3. Pana/Paniubezpieczeniowej,
dane osobowe mogą
udostępnione
działalności
o ile być
wyraził/a
Pan/Pani podmiotom
na to zgodę. prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem lub z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzenia
działalności
ubezpieczeniowej,
ile wyraził/a
Pan/Pani
na to
zgodę. oraz prawo do ich poprawiania.
4.
Przysługuje
Panu/Pani prawoowglądu
do swoich
danych
osobowych
4.
do swoich
danychczasie
osobowych
oraz prawo
do ichdeklaracji
poprawiania.
5. Przysługuje
Przysługuje Panu/Pani
Panu/Pani prawo
prawo wglądu
do odwołania
w każdym
udzielonych
w niniejszej
zgody zgód.
5.
Panu/Pani
prawo
dobyć
odwołania
w każdym
czasie udzielonych
w niniejszej
deklaracji
zgody
zgód. prawa.
6. Przysługuje
Pana/Pani dane
osobowe
mogą
udostępniane
podmiotom
uprawnionym
do tego na
podstawie
przepisów
6.
Pana/Pani
dane
osobowe
mogą
być
udostępniane
podmiotom
uprawnionym
do
tego
na
podstawie
przepisów prawa.
7. Poinformowano Pana/Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych.
7. Poinformowano Pana/Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych.
CL/DUG/uniwersalna-6/2016
CL/DUG/Przetarg-2/2015
2/2
CL/DUG/Przetarg-2/2015
2/2
* niepotrzebne skreślić
** brak niniejszej zgody oznacza rezygnację z przystąpienia do umowy ubezpieczenia
Oświadczam, że wyrażam zgodę na potrącanie przez pracodawcę z mojego wynagrodzenia składki ochronnej z tytułu Grupowego Ubezpieczenia na Życie
Oświadczam,
że wyrażam zgodę
na potrącanie
przez
z mojego
wynagrodzenia składki ochronnej z tytułu Grupowego Ubezpieczenia na Życie
w
Compensa Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie
S.A.pracodawcę
Vienna Insurance
Group.
w Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group.
podpis Ubezpieczanego
podpis Ubezpieczanego