Urząd Gminy Wiązowna ul. Lubelska 59 05
Transkrypt
Urząd Gminy Wiązowna ul. Lubelska 59 05
...................................................................... Miejscowość i data ................................................................... Imię i nazwisko ................................................................... Adres ................................................................... ................................................................... Telefon Urząd Gminy Wiązowna ul. Lubelska 59 05-462 Wiązowna WNIOSEK o przyłączenie do zbiorczych urządzeń kanalizacyjnych Proszę o uwzględnienie w projektowaniu i budowie sieci kanalizacyjnej przyłączenie się działki nr ew. ........................ z obrębu ...................................., której jestem właścicielem/współwłaścicielem*. Do sieci kanalizacyjnej będę odprowadzał(a) ścieki bytowo – gospodarcze/komunalne/przemysłowe po podczyszczeniu* z następujących obiektów: ........................................................................................................................ (budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek z działalnością gospodarczą). Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w danych na potrzeby realizacji przez Gminę inwestycji. ...................................... podpis * niepotrzebne skreślić