Załącznik nr 1 do siwz - Formularz Szczegółowy Oferty (DA-ZP

Załącznik nr 1 do siwz
SZCZEGÓŁOWY
FORMULARZ
OFERTY
ZNAK POSTĘPOWANIA
DA-ZP-252-50/13
1
Pakiet nr 1
L.p.
Opis wyrobu
1.
- elanobawełna - poliester 65%, bawełna 35%
- tkanina, gramatura 175/ +12 g/ m²
- kurczliwość 3%
- temperatura prania 95˚C
- temperatura prasowania 150˚C
- Oświadczenie Wykonawcy, że wyroby gotowe
(garsonki, ubrania i fartuchy dla lekarzy i
pielęgniarek) są zgodne z normą PN
- szycie na miarę, na podstawie podanych
wymiarów:
damskie: obw. kl. piersiowej, pasa, bioder +
wzrost
męskie: obw. kl. piersiowej, pasa + wzrost
a
b
c
Garsonka damska (bluza+spódnica), cała
biała, elanobawełna,
bluza: zapinana na guziki płaskie, z trzema
kieszeniami
spódnica: zapinana na zamek, guzik płaski w
pasie, guma w opaśnicy, długość 60 lub 70
cm w zależności od wzrostu.
Dwa modele:
jeden- z długim rękawem, z kołnierzem,
drugi- z krótkim rękawem, bez kołnierza.
Sukienka damska – fartuch damski z
elanobawełny, cały biały, zapinany na guziki
płaskie z krótkim rękawem, bez kołnierza, z
trzema kieszeniami, długość za kolano, w
zależności od wzrostu.
Ubranie damskie (bluza + spodnie) z
elanobawełny, całe białe,
bluza: zapinana na guziki płaskie, z trzema
kieszeniami,
Spodnie: zapinane na zamek, guzik płaski w
J.m.
Ilość
kpl.
500
szt.
700
kpl.
600
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
2
pasie, guma w opaśnicy, boki nogawek bez
rozcięć.
Dwa modele:
jeden- z długim rękawem, z kołnierzem,
drugi- z krótkim rękawem, bez kołnierza.
d
Ubranie męskie (bluza + spodnie) z
elanobawełny, całe białe,
bluza: zapinana na guziki płaskie, z trzema
kieszeniami,
spodnie: zapinane na zamek, guzik płaski w
pasie, guma w opaśnicy.
Dwa modele:
jeden- z długim rękawem, z kołnierzem,
drugi- z krótkim rękawem, ze stójką.
kpl.
150
Uwaga: Pozycja 1a, 1b, 1c i 1d, na górnej kieszonce haft o treści: WSZ Białystok (kolor granatowy), nie może farbować tkaniny ani ulegać
odbarwieniu.
- Nazwa i gramatura tkaniny, z której wykonane są wyroby zaoferowane przez Wykonawcę:
...................................................................................................................................................................................................................................................
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
3
Pakiet Nr 2
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1.
Kurtka ocieplana typu monterska:
- tkanina: poliester 65%, bawełna 35%
- ocieplenie: poliester 100%
- podszewka: poliester 100%
- wyrób dostępny w co najmniej 5 rozmiarach:
M, L, XL, XXL, XXXL.
szt.
40
2
Kurtka ocieplana z odpinanym kapturem i
rękawami, zabezpieczająca przed wiatrem,
zimnem i deszczem, z dużą ilością kieszeni,
zapinana na zamek błyskawiczny i zatrzaski:
- tkanina: nylon 100%
- ocieplenie: poliester 100%
- podszewka: nylon 100 %
- wyrób dostępny w co najmniej 5 rozmiarach:
M, L, XL, XXL, XXXL.
szt.
10
3
Czapka robocza – regulowana z tyłu, z
daszkiem, przednia część czapki usztywniona,
kolor niebieski lub zielony.
- tkanina: poliester 65%, bawełna 35%,
- gramatura nie mniej niż 240g/m²,
- kurczliwość: 2%,
- wyrób zgodny z PN-EN 340CE.
szt.
60
kpl.
60
4
Ubrania robocze
Bluza: typ wiatrówkowy, dół ujęty w pas,
podwójne szwy, wzmocnienia na łokciach,
kieszenie mieszkowe, rękaw ujęty w mankiet,
zapięcie na guziki.
Ogrodniczki: podwójne szwy, liczne kieszenie
mieszkowe, góra regulowana szerokimi
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
4
szelkami zapinanymi z przodu na klamry
- tkanina bawełna czesankowa 100%,
- gramatura 300 g/m²,
- ubranie robocze zgodne z PN-EN 340CE
- kolor: niebieski, zielony.
Wyrób dostępny wg wzrostu:
- 170 obw. kl. piersiowej: 92-96, 100-104,
108-112, 126-130
- 176 obw. kl. piersiowej: 92-96, 100-104,
108-112, 116-120, 126-130
- 182 obw. kl. piersiowej: 92-96, 100-104,
108-112, 116-120, 126-130
- 188 obw. kl. piersiowej: 92-96, 100-104,
108-112, 116-120, 126,130
- 194 obw. kl. piersiowej: 100-104, 108-112,
116-120, 126-130
Obwód pasa obliczamy odejmując 10 cm od
obwodu klatki piersiowej.
5
6
Koszula flanelowa w kratę w kolorze
niebieskim lub zielonym, zapinane na guziki.
- flanela o gramaturze nie mniej niż 170g/m²,
- wyrób zgodny z PN-EN 340 CE
- wyrób dostępny w 5 rozmiarach: M, L, XL,
XXL, XXXL
Kurtka ocieplana uniwersalna
zabezpieczająca przed wiatrem, zimnem i
deszczem, gwarancja nieprzemakalności,
zamknięcia i zapięcia dostosowane do
kontaktu z wodą, wszystkie szwy podklejone,
transpiratory powietrza pod pachami, kaptur odpinany, wypoduszkowany z możliwością
regulacji.
- tkanina: nylon 100% powleczony PU,
- ocieplina: poliester 100%
- kolor: czarny z czerwonymi wstawkami na
karczku, rękawach i pasie,
- produkt zgodny z normą
EN 340:2003
szt.
30
szt.
50
5
- wyrób dostępny w co najmniej 5 rozmiarach:
M, L, XL, XXL, XXXL.
Nazwa i gramatura tkaniny, z której wykonane są wyroby zaoferowane przez Wykonawcę: .........................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
6
Pakiet Nr 3
L.p.
1.
2.
3.
Opis wyrobu
Trzewiki przemysłowe skórzane,
Cholewka
wierzch: szyte, wykonane ze skóry naturalnej
bydlęcej, miękka, elastyczna podszewka,
trzewik bezpieczny z metalowym podnoskiem,
podnosek odporny na zgniecenia do 15 kN i
uderzenia z energią 200 J
Podeszwa zewnętrzna - wykonana z bezbarwnego
TPU (poliuretan termoplastyczny), odporna na
warunki zewnętrzne: mróz, śnieg i temperaturę do
130˚C, podeszwa nie rysuje powierzchni
- spełniają wymagania zawarte w dyrektywie
89/686/EEC i w normie EN ISO 20345
- kolor czarny
- dostępne rozmiary od 41 do 46.
Trzewiki ocieplane
wierzch: skóra typu „buffalo”, szyte podwójnym
szwem, sznurowane, ocieplane wewnątrz dzianiną
futerkową, z metalowym podnoskiem
zabezpieczającym przed zgnieceniem i udarem
spody: podwójny wtrysk czarny/szary, PU,
przeciwpoślizgowa, odporne na zginanie.
- spełniają wymagania zawarte w
dyrektywie 89/686/EEC i w normie EN ISO 20345
- kolor czarny
- dostępne rozmiary od 40 do 47.
Obuwie profilaktyczne damskie na spodach
przeciwpoślizgowych, z profilem ortopedycznym,
wyściółka i cholewka skórzana, pasek dwufunkcyjny
-przekładany na piętę, cholewka z perforacją,
- kolor biały
- wyrób zgodny z PN-EN ISO 20347:2005
- dostępne rozmiary od 36 do 42.
J.m.
Ilość
para
50
para
70
para
20
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
7
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
..................................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
8