SKIEROWANIE NA BADANIE TOMOGRAFICZNE CT
Transkrypt
SKIEROWANIE NA BADANIE TOMOGRAFICZNE CT
CENTRUM DIAGNOSTYKI WETERYNARYJNEJ CDvet Pracownia Tomografii Komputerowej ul. Broniewskiego 65 93-258 Łódź Tel. 42 6431262 www.diagnostykaweterynaryjna.com SKIEROWANIE NA BADANIE TOMOGRAFICZNE CT Imię pacjenta …………………………….., Rasa ………………….., Pies ,Kot ,Inny ….............. Wiek ………………, Płeć: Samiec , Samica, Sterylizowany . Tatuaż/Mikrochip ……………………………… Imię i Nazwisko właściciela………………………………………………., Nr telefonu…………………………………… Adres…………………………………………………………………………,E-mail………………………………………… Objawy choroby…………………………………………………………………………………………… chorobowe/Podejrzenie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Aktualnie przyjmowane leki……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Uwagi na temat znieczulenia………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ZAKRES, CEL BADANIA I LOKALIZACJA ANATOMICZNA….................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………… …… WSKAZANIA OGÓLNE Oczodół Ocena guza (rozległość, Ocena struktur kostnych Naciek, unaczynienie) np. złamań Ocena zmian anatomicznych Ocena tkanek w obrębie Planowany zabieg chirurgiczny oczodołu np. guzów, ropni, Ustalenie rokowania ciał obcych zagałkowych Kontrola choroby i leczenia ……………………………………………………….. Czaszka WSKAZANIA SZCZEGÓ ŁOWE Podejrzenie złamań Podejrzenie guza Mózg Podejrzenie guza Podejrzenie krwawienia Badanie unaczynienia Jama nosowa/Twarzoczaszka Podejrzenie guza Podejrzenie aspergilozy, ciała obcego, infekcji bakteryjnej Podejrzenie złamań kości Ocena zębów, żuchwy, szczęki Ucho Ocena zewnętrznego kanału słuchowego Chroniczne otitis externa Podejrzenie guza Choroby ucha środkowego Kręgosłup/Kanał kręgowy Podejrzenie dyskopatii Podejrzenie guza Podejrzenie osteomyelitis Podejrzenie zwężenia lędźwiowo-krzyżowego Podejrzenie złamań Kończyny Stawy barkowe Stawy łokciowe (dysplazja) Stawy biodrowe (dysplazja) Stawy kolanowe Stawy skokowe Złamania Zwapnienia ścięgien np. mięśnia dwugłowego Klatka piersiowa Podejrzenie guzów płuc Podejrzenie guzów śródpiersia Podejrzenie guzów, złamań żeber Jama brzuszna/miedniczna Podejrzenie guza trzustki Podejrzenie guza, ropnia, pseudocysty wątroby Schorzenie nerek, moczowodów, prostaty Podejrzenie guza nadnerczy Inne……………………………………………………… ................................................................ ……………………………………………………………. PROSIMY O DOŁĄCZENIE BADAŃ MORFOLOGICZNYCH I BIOCHEMICZNYCH KRWI NIE STASZYCH NIŻ TRZY DNI ORAZ INNYCH BADAŃ DODATKOWYCH NIEZBĘDNYCH DO BEZPIECZNEGO ZNIECZULENIA. W RAZIE PYTAŃ I WĄTPLIWOŚCI ZACHĘCAMY DO KONTAKTU Z C D vet. Miejscowość i data Pieczątka, podpis i nr telefonu lekarza