Zlecenie wykonania usługi inspekcji TV / inwentaryzacji sieci wod
Transkrypt
Zlecenie wykonania usługi inspekcji TV / inwentaryzacji sieci wod
ZLECENIE WYKONANIA USŁUGI PWiK w Głogowie sp. z o.o. inspekcji TV / inwentaryzacji sieci wod-kan / wykrywanie nieszczelności / badanie wydajności hydrantu ul Łąkowa 52, 67-200 Głogów tel. 076 834-21-31 Prosimy o wypełnianie formularza DRUKOWANYMI LITERAMI TI-ZLEC-2015-v1 Zleceniodawca Imię, nazwisko lub nazwa Wnioskodawcy NIP / PESEL Ulica, nr domu Kod pocztowy, Miejscowość Telefon kontaktowy e-mail Zlecam wykonanie: □ Inspekcji TV rurociągu kamerą do dużych średnic z / bez czyszczenia rurociągu* przy ul. ………………….………………………………………….……………………………………………………………….……………………… □ Inspekcji TV rurociągu kamerą do małych średnic z / bez czyszczenia rurociągu* przy ul. ………………….………………………………………….……………………………………………………………….……………………… □ Inwentaryzacja sieci wod-kan i odszukiwania obiektów (sprawdzanie przebiegu, kolizji z innymi sieciami, lokalizacji awarii, itp.) przy ul. ……………………………………….…………………………………………………….……………………… □ Inwentaryzacja sieci i przyłączy kanalizacyjnych za pomocą agregatu dymotwórczego („zadymiacza”) przy ul. ………………….……………………………………………………….………………………………………………….……………………… □ Wykrywanie nieszczelności rurociągu przy ul. ………………….………………………………………….……….………………………… □ Badanie wydajności hydrantu Uwagi: ………………………………………….………………………………………….…………………………………….…….……………………… …………….……………………………………….………………………………………..….………………………………………….……………………… Oświadczenia: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji czynności wynikającej z przedmiotowego zlecenia zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.). Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż Administratorem moich danych osobowych zawartych we wniosku jest PWiK w Głogowie sp. z o.o. z siedzibą w Głogowie przy ul. Łąkowej 52 i osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne ale konieczne do realizacji czynności wynikających z niniejszego zlecenia. Zobowiązuję się do uregulowania należności za powyższe zlecenie w terminie 14 dni od otrzymania faktury Data Miejscowość Podpis Inwestora * niepotrzebne skreślić TI-ZLEC-2015-v1 Strona 1 z 1