KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO GMINNEGO ŻŁOBKA W

........................................
Wpłynęło (data, godzina)
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO GMINNEGO ŻŁOBKA W WOLSZTYNIE
NA ROK SZKOLNY ………………………..
(Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Kartę zgłoszenia należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia
odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK LUB NIE. przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do
Gminnego Żłobka
Wolsztyn ul. Komorowska 4
Liczba godzin pobytu dziecka w Gminnym
Żłobku 9,5 h
TAK
NIE
TAK
NIE
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię
Drugie
imię
Nazwisko
PESEL
Data
urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Ulica
Kod
pocztowy
Gmina
Miejsce
urodzenia
Nr
domu
Miejscowość
Nr
mieszkania
Powiat
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW
PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imię
Nazwisko
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Kod
pocztowy
Gmina
Adres
e-mail
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
Nazwa
Adres
Telefon
kontaktowy
Nr
domu
Miejscowość
Powiat
Telefon kontaktowy
Nr
mieszkania
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię
Nazwisko
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
Nr domu
Nr
mieszkania
Kod
pocztowy
Gmina
Miejscowość
Adres
e-mail
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
Nazwa
Telefon kontaktowy
Powiat
Adres
Telefon
kontaktowy
DANE DOTYCZĄCE RODZEŃSTWA DZIECKA ZGŁASZANEGO DO GMINNEGO ŻŁOBKA
1
Imię
Nazwisko
2
Imię
Nazwisko
3
Imię
Nazwisko
4
Imię
Nazwisko
5
Imię
Nazwisko
6
Imię
Nazwisko
Data
urodzenia
Data
urodzenia
Data
urodzenia
Data
urodzenia
Data
urodzenia
Data
urodzenia
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka
w Gminnym Żłobku, np. alergie, przebyte choroby i in.:
1
2
3
4
5
6
7
KRYTERIA PRZYJĘĆ
Dziecko matki lub ojca (opiekunów
prawnych) samotnie je wychowującego
(załącznik do karty – oświadczenie)
Dziecko matki lub ojca (opiekunów
prawnych), wobec którego orzeczono
znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności bądź całkowitą
niezdolność do samodzielnej egzystencji na
podstawie odrębnych przepisów
(załącznik do karty – ksero orzeczenia)
Dziecko wychowujące się w rodzinie
zastępczej
(załącznik do karty – oświadczenie)
Dziecko, którego starsze rodzeństwo
uczęszcza i będzie uczęszczać do danego
żłobka w kolejnym roku szkolnym
Dziecko z rodziny wielodzietnej (troje i
więcej dzieci), którego oboje rodzice
(opiekunowie prawni) pracują
(załącznik do karty - oświadczenie)
Dziecko matki lub ojca (opiekunów
prawnych) zatrudnionego w żłobku, do
którego jest składana karta zgłoszenia
Dziecko rodziców (opiekunów prawnych)
pracujących
oboje pracują
tylko jedno pracuje
nie pracują
(załącznik do karty – zaświadczenia
o zatrudnieniu)
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
INFORMACJE DODATKOWE:

Trudna sytuacja rodzinna TAK/NIE
Krótki opis sytuacji rodzinnej…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jedno z rodziców (opiekunów prawnych) jest pozbawione praw rodzicielskich TAK/NIE
 Dziecko znajduje się pod opieką lekarza specjalisty TAK/NIE
Jeśli TAK, wpisać specjalność lekarza i powód stałej opieki…………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
Deklaracja rodziców (opiekunów prawnych):









Zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminu Organizacyjnego Gminnego Żłobka
w Wolsztynie.
Zostałam/em poinformowany, że podczas pobytu dziecka w Gminnym Żłobku nie mogą
być podawane żadne leki.
W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka wyrażam/nie wyrażam zgodę
(zgody) na przewiezienie dziecka do szpitala i udzielenie pomocy medycznej.
Wyrażam zgodę na wykonywanie czynności pielęgnacyjnych przy moim dziecku
oraz wyrażanie czułości poprzez przytulanie, głaskanie, tulenie do snu.
Zobowiązuję się do powiadomienia Dyrektora o rezygnacji z miejsca w Gminnym Żłobku
z miesięcznym wyprzedzeniem.
Deklarują informować na bieżąco o zmianie mojego miejsca zamieszkania, pracy oraz
numeru telefonu kontaktowego.
Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat związanych z pobytem dziecka
w Gminnym Żłobku zgodnie z obowiązującymi przepisami (do 20-tego każdego
miesiąca).
Zobowiązuję się do przyprowadzania i odbierania dziecka w wyznaczonych godzinach.
Zobowiązuję się do przyprowadzania dziecka zdrowego.
Jeżeli rodzice bądź opiekunowie prawni dziecka uchylają się od płacenia należności za
żłobek oraz poświadczają niezgodność danych, podanych we wniosku, stanowi to podstawę
do skreślenia dziecka z listy dzieci uczęszczających do Gminnego Żłobka.
Pouczenia:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam,
że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych
zawartych w "Karcie zgłoszenia dziecka do Gminnego Żłobka w Wolsztynie na rok szkolny......"
do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do Gminnego Żłobka oraz organizacją pracy
i funkcjonowaniem Gminnego Żłobka, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. 2015 poz. 2135, 2281 ze zm.).
…………………………………
data
………………………………………………
………………………………………………
podpis matki/opiekunki prawnej
podpis ojca/ opiekuna prawnego
Informacje zawarte w niniejszej Karcie zgłoszenia stanowią tajemnicę służbową i materiał pomocniczy przy kwalifikacji
dzieci do Żłobka. Zgodnie z art. 24 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych administratorem
danych osobowych jest Gminny Żłobek w Wolsztynie.
Decyzja Dyrektora:
1) Dziecko zapisane do żłobka od dnia......................
( Podpis Dyrektora)
2) Dziecko wypisane z Gminnego Żłobka od dnia ………………………
z powodu………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….