Żylaki okiem flebologa

UNICARDIA.2014
Żylaki okiem flebologa
Dr n. med. Tomasz Drążkiewicz
- flebolog i specjalista w dziedzinach: chirurgia ogólna, chirurgia naczyniowa, angiologia
- założyciel, pierwszy prezes i członek honorowy Polskiego Towarzystwa Flebologicznego (rok zał. 1991)
- założyciel i honorowy redaktor naczelny „Przeglądu Flebologicznego” (rok zał. 1993)
- Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CM UJ, Krakowski Szpital Specjalistyczny im.
JP II w Krakowie
- Centrum Leczenia Chorób Serca i Naczyń UNICARDIA w Krakowie
- UNIMEDICA Specjalistyczne Centrum Medyczne w Krakowie
------- Obecnie w połowie drugiego dziesięciolecia XXI wieku mamy do czynienia z niespotykanym
dotychczas rozwojem Internetu. Gdy wpiszemy hasło „żylaki”, otrzymamy dostęp do
niezliczonych źródeł poświęconych tej tematyce. Jak nie pogubić się w takim zalewie informacji?
- Rzeczywiście. Początki Internetu na świecie były bardzo skromne i sięgają końca lat 60. XX
wieku. Gdy rozpoczynałem pracę zawodową w 1974 roku, w Polsce Internetu jeszcze nie było. Dziś,
gdy wpisałem w jednej z popularnych wyszukiwarek internetowych słowo „żylaki” otrzymałem około
2 070 000 wyników w czasie 0,29 sekundy (!). Na przeczytanie takiej liczby stron trzeba byłoby co
najmniej kilku lat. Uważam zatem, że przede wszystkim należy posługiwać się uporządkowanym
słownictwem flebologicznym, co ułatwia dostęp do właściwych źródeł. Właśnie podjęliśmy inicjatywę
utworzenia na naszej stronie (www.unicardia.pl) działu Flebologia, gdzie będziemy zamieszczać
ciekawe materiały, opierając się na profesjonalnych informacjach z własnych i innych wybranych
źródeł. Na początek proponujemy 70-stronicową szwajcarską broszurę w moim przekładzie i
opracowaniu naukowym pt.: „Choroby żył kończyn dolnych”, która zawiera wiele cennych informacji,
przedstawionych w przystępny sposób zarówno dla lekarzy, jak również innych czytelników – w tym
pacjentów.
- Krótkie dwa pytania: 1. Co to jest flebologia? 2. Czym są żylaki?
- Istnieje wiele różnych określeń, ale skoro krótkie pytania, to krótkie odpowiedzi:
1. Flebologia (z języka greckiego „φλεβος” czyli phlebos = żyła), to nauka o problematyce związanej z
anatomią, patologią, diagnostyką, profilaktyką oraz leczeniem schorzeń żył.
2. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO): „Zmiana żylakowa to poszerzenie, wydłużenie i
kręty przebieg naczynia żylnego powierzchownego, w którym krew krąży w obu kierunkach”.
- Istnieje dość powszechny pogląd, że flebolog to lekarz specjalizujący się wyłącznie w
diagnostyce i leczeniu chorób żył?
- Nie, to niewłaściwy pogląd. Flebologia nie była, nie jest i nie będzie specjalizacją. Jest to
umiejętność, a w niektórych krajach (np. USA, Niemcy, Francja) specjalność o charakterze
interdyscyplinarnym. Dlatego – oprócz lekarzy posiadających różne specjalizacje, flebologami mogą
być inne osoby, mające wykształcenie medyczne (również w dziedzinie pielęgniarstwa, fizjoterapii,
rehabilitacji itp.), które zajmują się profesjonalnie flebologią.
- Jak w takim razie przedstawia się flebologia w Polsce?
- Najbardziej reprezentatywna grupa flebologów (niespełna kilkaset osób) skupiona jest wokół
Polskiego Towarzystwa Flebologicznego (www.ptf.org.pl), które powstało w 1991 roku. Są to różne
osoby, które kilka razy w roku na różnych konferencjach i kongresach naukowo-szkoleniowych
wymieniają doświadczenia zarówno w Polsce, jak i na forum międzynarodowym. Największą grupę w
polskim środowisku flebologicznym stanowią chirurdzy naczyniowi i angiolodzy, zajmujący się
również problematyką tętnic i ich schorzeń. Z tych względów osoby cierpiące z powodu poważnych
zaburzeń żylnych powinny w pierwszej kolejności szukać pomocy u takich lekarzy.
- Jakie mity, dotyczące żylaków, irytują najczęściej flebologów?
- Pojęcia medyczne są mylone nie tylko przez pacjentów. Zdarza się to czasem nawet niektórym
lekarzom. Mitów jest wiele. Podam tylko kilka przykładów. Słyszymy na przykład:
- "zwapnienie żył" zamiast "miażdżyca tętnic". Zwapnienia w żyłach zdarzają się rzadko – czasem,
jako późne, poważne powikłanie w tzw. zespole pozakrzepowym po zakrzepicy głębokiej;
- „żylaki głębokie” – takich w rzeczywistości nie ma (z wyjątkiem rzadkich zmian wrodzonych);
- "przetykania, stentowanie / czyszczenie żył w sercu czy w nogach", zamiast "poszerzanie,
stentowanie / operacja tętnic"; Stentowanie żył wykonuje się rzadko i nie dotyczy to kończyn.
- "bóle żył" – żyły jako takie nie bolą. Mogą boleć tkanki miękkie, np. w wyniku zakrzepicy żylnej
czy owrzodzeń. Często bóle kończyn dolnych mogą być wywołane zmianami w innych narządach
czy układach, takich jak: stawy, ścięgna, kości, mięśnie, nerwy, skóra, czy kręgosłup.
- Jak wobec tego odróżnić te zaburzenia i postawić właściwą diagnozę?
- Większość flebologów potrafi potwierdzić, zróżnicować lub wykluczyć zmiany żylne już na
postawie badania podmiotowego (rozmowa) i przedmiotowego (badanie fizykalne). Niezależnie od
tego, „złotym środkiem” w diagnostyce flebologicznej jest – mówiąc w skrócie, tzw. badanie USG żył,
którego dostępność w państwowych placówkach jest niestety bardzo ograniczona z powodu odległych
terminów, a wykonanie takiego badania „od ręki” w warunkach ambulatoryjnych jest praktycznie
niemożliwe. Chociaż badania USG w trybie pilnym mogą i powinny być wykonywane w ramach
działalności Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych (tzw. SOR-ów), nierzadko zdarza się niestety, że na
dyżurze jest lekarz, który nie ma wystarczającego przeszkolenia i doświadczenia w rozpoznawaniu i
leczeniu zmian zagrażających życiu, np. zakrzepicy żylnej. Problem stanowi fakt, że nie wystarczy
aparatura. Potrzebni są odpowiednio przeszkoleni specjaliści z właściwym doświadczeniem
zawodowym, a takich wszędzie brakuje, szczególnie po południu, w nocy, podczas świąt i
weekendów.
- Jak w uproszczeniu przedstawia się leczenie żylaków?
- Zawsze należy mówić o tzw. chorobie żylakowej i leczeniu kompleksowym, czyli
wielokierunkowym. W chorobie żylakowej mamy do dyspozycji następujące sposoby postępowania:
- stosowanie leków flebotropowych, inaczej fleboaktywnych, czyli działających na układ żylny:
doustnie (tabletki) lub miejscowo (żele, kremy itp.), ale pod warunkiem, że zaleci je specjalista;
- leczenie uciskowe (tzw. kompresjoterapia): stosowanie wyrobów medycznych o zmiennym ucisku
(podkolanówki, pończochy, rajstopy);
- leczenie inwazyjne (skleroterapia, zabiegi operacyjne).
- Czy dzięki lekom flebotropowym i kompresjoterapii można całkowicie pozbyć się żylaków?
- Na każdym etapie choroby żylakowej leczenie zachowawcze jest podstawą. Niestety żylaków nie da
się zlikwidować bez leczenia inwazyjnego. W tym celu stosuje się dwa rodzaje postępowania:
nieoperacyjne i operacyjne. Pierwsze – tzw. skleroterapia, czyli leczenie obliteracyjne, polega na
wstrzykiwaniu do żylaków specjalnych płynów, które powodując podrażnienie ścian, prowadząc do
ich sklejania. Trzeba jednak wiedzieć, że nie jest to metoda prosta, najczęściej wymaga wielu
zabiegów i mija wiele miesięcy, zanim uzyska się pożądane efekty. Najbardziej rozpowszechnioną
metodą inwazyjną jest klasyczna operacyjna, która polega w uproszczeniu na usuwaniu żylaków poprzez
liczne nacięcia. Oprócz tego stosuje się operacje żylaków z zastosowaniem lasera, częstotliwości radiowej
czy niskiej temperatury. W najnowszej metodzie, tzw. SVS (Steam Vein Sclerosis) do zamknięcia
zmienionych patologicznie żył wykorzystywana jest przegrzana para wodna, tzw. para sucha, o
temperaturze około 1400 C. Wszystkie te metody – z wyjątkiem klasycznej, podobnie jak skleroterapia,
nie są refundowane przez NFZ i przeprowadza się je odpłatnie, tylko w placówkach prywatnych.
- Gdzie wykonuje się operacje żylaków refundowane przez NFZ?
- W Polsce problem żylaków został zepchnięty na margines. Należy podkreślić, że pacjenci
kwalifikujący się do operacji żylaków, to w większości osoby aktywne i czynne zawodowo, które
nabawiły się choroby żylakowej w sposób absolutnie niezawiniony, a są traktowane w sposób
marginalny. Nie mogą zbytnio liczyć na zabieg operacyjny na najwyższym poziomie, ponieważ im
wyższy poziom szpitala, tym mniejsza szansa, a coraz częściej brak szans na dostanie się do niego na
taką operację. Obecnie nawet szpitale rejonowe i powiatowe mają problemy z opłacalnością tych
operacji z powodu żenująco niskiego poziomu refundacji. NFZ chętnie finansuje takie operacje w
małych placówkach, bo wykonują je tanio i szybko, co niestety często nie idzie w parze z jakością.
Niepokojąco rośnie liczba pacjentów reoperowanych wielokrotnie z powodu nawrotów. Nikt jednak
nie przygląda się skali i nie analizuje kosztów reoperacji. Ponieważ do najgroźniejszych powikłań
żylaków zalicza się zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną, a operacje żylaków znacznie różnią
się między sobą stopniem zaawansowania i trudnością, jestem zdania, że przynajmniej 1/3 z nich
należałoby kwalifikować jako procedury wysoko specjalistyczne, wymagające specjalistycznego
leczenia naczyniowego. Dzisiaj przy wycenie operacji nie ma żadnego zróżnicowania, np. na żylaki
małe, duże, nawrotowe, o małym, średnim czy dużym stopniu trudności operacyjnej. Nie ma również
znaczenia (w wycenie), jakie jest doświadczenie lekarza, który ma wykonać operację. Dlatego bez
zmian zasad refundacji nie ma szans na uzdrowienie obecnej sytuacji.