Druk zgłoszenia szkody NNW
Transkrypt
Druk zgłoszenia szkody NNW
ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi literami i wysłanie pocztą na adres APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. Do formularza prosimy dołączyć: 1. dokumentację z udzielenia pierwszej pomocy medycznej po zdarzeniu, zawierającą opis obrażeń ciała, wyniki badań oraz diagnozę lekarską, 2. dokumentację medyczną z kontynuacji leczenia powypadkowego wraz z wynikami badań, 3. kopię polisy (nie dotyczy umów generalnych biur podróży). Dodatkowo, w zależności od rodzaju szkody, prosimy dołączyć: 1. protokół policji z miejsca zdarzenia, 2. zeznania świadków, 3. akt zgonu, 4. inne dokumenty potwierdzające zgłaszane roszczenia. Adres do korespondencji: APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. ul. Sienna 73, 00-833 Warszawa email: [email protected] tel.: +48 22 101 38 88 faks: +48 22 101 38 89 DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO Imię: Nazwisko: Adres: kod pocztowy Adres do korespondencji: - ……………………………………………………………………………………. miejscowość ……………………………………………………………………………………………………….. ulica, nr domu i mieszkania ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. miejscowość ulica, nr domu i mieszkania Adres e-mail: kod pocztowy Telefon kontaktowy: PESEL: Zawód: Imiona rodziców: DANE POLISY Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeń: Ważna od: - Seria i numer polisy: Ważna do: - dzień miesiąc Ubezpieczający / Biuro podróży: rok dzień miesiąc rok INFORMACJE O SZKODZIE Wyjazd z Polski: Powrót do Polski: - - dzień miesiąc Data wypadku / zachorowania: - rok godzina Miejscowość: miesiąc rok godzina Kraj: - dzień miesiąc rok godzina Data przyjęcia Ubezpieczonego do leczenia: dzień Czy sprawa została zgłoszona w Centrali Alarmowej? Cel wyjazdu: dzień - miesiąc TAK rok □ □ turystyka □ praca fizyczna □ nauka / praca umysłowa godzina Numer zgłoszenia: □ □ wyczynowe uprawianie sportu □ inne: ………………………………………………….. NIE Czy w momencie zdarzenia Ubezpieczony był pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających? Czy do zdarzenia doszło w czasie pracy? TAK □ Czy do zdarzenia doszło w czasie uprawiania sportu? □ □ NIE □ Rodzaj wykonywanej pracy: □ NIE □ NIE TAK TAK Dyscyplina sportu: Jeżeli zdarzenie było następstwem wypadku komunikacyjnego, prosimy podać dane sprawcy, numer rejestracyjny samochodu i dane jednostki policji, której sprawa została zgłoszona: Jeżeli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny, prosimy podać numer i kategorię prawa jazdy: Szczegółowy opis okoliczności zachorowania / wypadku, włącznie z charakterem obrażeń ciała: Jeśli są świadkowie zdarzenia to podać nazwiska i imiona oraz dane teleadresowe: Nazwy i adresy placówek medycznych w Polsce, w których Ubezpieczony leczył się przed zachorowaniem / wypadkiem: Nazwy i adresy placówek medycznych w Polsce, w których Ubezpieczony leczył się po zachorowaniu / wypadku: Nazwisko i imię lekarza pierwszego kontaktu: Kto i gdzie udzielił Ubezpieczonemu pierwszej pomocy medycznej za granicą? Czy Ubezpieczony był hospitalizowany? Okres hospitalizacji od - TAK □ NIE □ - TAK □ NIE - do dzień miesiąc rok godzina Czy leczenie powypadkowe i rehabilitacja zostały zakończone? - dzień miesiąc rok Data zakończenia leczenia (jeśli znana): □ dzień W przypadku śmierci Ubezpieczonego podać dane osobowe i adresowe osoby Uprawnionej: Czy posiada Pan / Pani inna polisę obejmującą to zdarzenie? Jeśli tak, prosimy podać nazwę zakładu ubezpieczeń i serię oraz numer polisy: TAK □ NIE □ godzina miesiąc rok UPOWAŻNIENIE DLA PLACÓWEK MEDYCZNYCH Ja, niżej podpisany(a) ..…………………………………………………………………………………………………………………., numer PESEL ………………………………………………………………, zamieszkały(a) ……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………. upoważniam lekarzy, personel medyczny, publiczne i niepubliczne zakłady zdrowotne i Zakład Ubezpieczeń Społecznych, a także inne podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych (w Polsce jak i za granicą) do udostępnienia APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. pełnej dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia mojej osoby, zgodnie z art. 22 ust. 3 z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej. Niniejsze oświadczenie stanowi również udzielenie pełnomocnictwa APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. do występowania w moim imieniu o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej udzielenia mi świadczeń zdrowotnych. Oświadczam, że zwalniam lekarzy oraz inne podmioty (osoby) z obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej lub służbowej w zakresie dotyczącym mojego leczenia lub udzielonych mi świadczeń zdrowotnych i przekazania informacji o moim stanie zdrowia. OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że wszelkie dane i informacje zostały przeze mnie podane zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. 2. Oświadczam, że jestem świadomy(a), że podanie informacji nieprawdziwych może spowodować wydanie przez Ubezpieczyciela decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania na podstawie art. 815§3 kodeksu cywilnego (Dz.U.1964.16.93) oraz może stanowić podstawę do pociągnięcia zgłaszającego do odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kodeksu karnego (Dz.U.1997.88.553), zgodnie z którym ”Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Siennej 73 w celu obsługi ubezpieczenia w każdy sposób niezbędny dla realizacji tego celu. Pouczenie: Ubezpieczonemu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych osobowych będących w posiadaniu APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. i prawo ich poprawiania zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami). FORMA WYPŁATY ODSZKODOWANIA Należne odszkodowanie należy przekazać (proszę zaznaczyć „X”): □ przelewem na złotówkowy rachunek bankowy numer: Nazwa i numer oddziału banku: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nazwisko i imię właściciela konta bankowego: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - □ przekazem pocztowym na adres: kod pocztowy ……………………………………………………………….. miejscowość ……………………………………………………… .………………………………………………………………………….. ulica, nr domu i mieszkania …………….…………………………………………………………………… miejscowość, data podpis Ubezpieczonego lub opiekuna prawnego (w przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni) WSTĘPNE ORZECZENIE LEKARSKIE (WYPEŁNIA LEKARZ) Przyjęcie ubezpieczonego do leczenia: dzień miesiąc rok Opis obrażeń ciała spowodowanych wypadkiem: Podać nazwy placówek medycznych, w których Ubezpieczony leczył się po wypadku: Przewidywany okres leczenia i rehabilitacji: Kiedy należy skierować Ubezpieczonego na końcowe badanie lekarskie? ……………………………………………………… miejscowość, data …………………………………………………………………… pieczęć i podpis lekarza