zgłoszenie szkody z ubezpieczenia assistance w podróży

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ASSISTANCE W PODRÓŻY
Zgłoszenie dotyczy roszczenia z tytułu:
□
□
□
□
opóźnienia w podróży
opóźnienia bagażu
wymiany dokumentów
kosztów ochrony prawnej
Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi literami i wysłanie pocztą na adres APRIL Polska Assistance Sp. z o.o.
Do formularza prosimy dołączyć (w zależności od zgłaszanych roszczeń):
1. pisemne potwierdzenie od przewoźnika lub agenta opóźnienia podróży / dostarczenia bagażu, wraz z określeniem jego
przyczyny i wskazaniem okresu opóźnienia (raport P.I.R.),
2. kopię karty pokładowej,
3. plan podróży / kopię biletu,
4. kopię wtórników utraconych dokumentów,
5. oryginały rachunków oraz dowodów opłat za wydane dokumenty,
6. oryginały rachunków oraz dowodów opłat za poniesione koszty ochrony prawnej,
7. inne dokumenty potwierdzające zgłaszane roszczenia.
Adres do korespondencji:
APRIL Polska Assistance Sp. z o.o.
ul. Sienna 73, 00-833 Warszawa
email: [email protected]
tel.: +48 22 101 38 88
faks: +48 22 101 38 89
DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO
Imię:
Nazwisko:
Adres:
kod pocztowy
Adres do korespondencji:
kod pocztowy
Telefon kontaktowy:
…………………………………………………………………………….....
miejscowość
……………………………………………………………………………………………………….
ulica, nr domu i mieszkania
………………………………………………………………………………..
miejscowość
………………………………………………………………………………………………………
ulica, nr domu i mieszkania
Adres e-mail:
PESEL:
Zawód:
Imiona rodziców:
DANE POLISY
Nazwa Towarzystwa
Ubezpieczeń:
Ważna od:
-
Seria i numer
polisy:
Ważna do:
-
dzień
miesiąc
Ubezpieczający / Biuro podróży:
rok
dzień
miesiąc
rok
INFORMACJE O SZKODZIE
Wyjazd z Polski:
dzień
miesiąc
:
rok
Data zdarzenia:
dzień
miesiąc
:
rok
godzina
godzina
Miejscowość:
Powrót do Polski:
dzień
miesiąc
Kraj:
-
:
rok
godzina
Szczegółowy plan podróży (numery lotów, daty i godziny, trasa podróży):
Czy sprawa została zgłoszona w Centrali Alarmowej?
Zdarzenie zgłoszono:
TAK
□
NIE
□
Numer
zgłoszenia:
□ policji □ organizatorowi imprezy turystycznej □ w polskim przedstawicielstwie za granicą □ przewoźnikowi ……………………………..
□ administracji w miejscu zakwaterowania □ inne: ……………………………………………………………………………….
Szkoda powstała wskutek:
□ zaginięcia / zagubienia przez ……………………………………………………………………………………………………
□ kradzieży
□ konfiskaty
□ opóźnienia w dostarczeniu
□ zdarzenia losowego (trzęsienie ziemi / powódź / huragan / pożar / inne: …………………………………………………………………..*)
□ akcji ratowniczej prowadzonej w związku ze zdarzeniami losowymi
□ nieszczęśliwego wypadku / nagłego zachorowania*
□ wypadku lub katastrofy środka komunikacji lądowej / powietrznej / wodnej*
□ inne: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
* niepotrzebne skreślić
Szczegółowy opis zdarzenia:
Jeśli są świadkowie zdarzenia to podać nazwiska i imiona oraz dane teleadresowe:
Wykaz dokumentów zniszczonych i / lub utraconych:
Wielkość szkody:
Data rachunku
Kwota w lokalnej
walucie
Czego dotyczy rachunek
(wydanie wtórników, honoraria itp.)
Czy posiada Pan / Pani inna polisę obejmującą to zdarzenie?
TAK
□
NIE
Czy rachunek
został opłacony
Kto opłacił rachunek
□
Jeśli tak, prosimy podać nazwę zakładu ubezpieczeń
i serię oraz numer polisy:
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że wszelkie dane i informacje zostały przeze mnie podane zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
2. Oświadczam, że jestem świadomy(a), że podanie informacji nieprawdziwych może spowodować wydanie przez Ubezpieczyciela decyzji o odmowie wypłaty
odszkodowania na podstawie art. 815§3 kodeksu cywilnego (Dz.U.1964.16.93) oraz może stanowić podstawę do pociągnięcia zgłaszającego do odpowiedzialności
karnej za przestępstwo określone w art. 286 kodeksu karnego (Dz.U.1997.88.553), zgodnie z którym ”Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną
osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego
pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Siennej 73 w celu obsługi
ubezpieczenia w każdy sposób niezbędny dla realizacji tego celu.
Pouczenie: Ubezpieczonemu przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych osobowych będących w posiadaniu APRIL Polska Assistance Sp. z o.o. i prawo ich
poprawiania zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami).
FORMA WYPŁATY ODSZKODOWANIA
Należne odszkodowanie należy przekazać (proszę zaznaczyć „X”):
□ przelewem na złotówkowy rachunek bankowy numer:
Nazwa i numer oddziału banku: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko i imię właściciela konta bankowego: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ przekazem pocztowym na adres:
kod pocztowy
………………………………………………………
miejscowość, data
………………………………………………………………..
miejscowość
.…………………………………………………………………………..
ulica, nr domu i mieszkania
…………….……………………………………………………………………
podpis Ubezpieczonego lub opiekuna prawnego
(w przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni)