docDokumenty, które należy złożyć ubiegając się o przyjęcie do
download 
Reklamacja Transkrypt
Dokumenty, które należy złożyć ubiegając się o przyjęcie do
Dokumenty, które należy złożyć ubiegając się o przyjęcie do Środowiskowego Domu Samopomocy: 1. Podanie o przyjęcie do ŚDS kierowane do Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej. 2. Zaświadczenie lekarskie (patrz niżej). 3. Zaświadczenie lekarza psychiatry (patrz niżej). 4. Zaświadczenie o dochodach. Wypełnia lekarz pierwszego kontaktu .................................................. pieczęć zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o umieszczenie w Środowiskowym Domu Samopomocy ( pobyt dzienny ).................................................................................................... Adres............................................................................................................................................. Wiek............................................... Jest osobą chorą z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi / umysłowo upośledzoną i stan jej zdrowia somatycznego nie wymaga w chwili obecnej leczenia w warunkach szpitalnych * Ze względu na stan zdrowia wymaga opieki i wsparcia innych osób okresowo * TAK * NIE * Proszę podać zakres niezbędnych do zapewnienia przez Środowiskowy Dom Samopomocy świadczeń zdrowotnych: * 1. pielęgnacja i opieka nad niepełnosprawnymi, 2. leczenie, badanie i porady lekarza psychiatry, 3. diagnoza i badanie psychologiczne, 4. psychologiczna terapia indywidualna, grupowa, * 5. działania zapobiegawcze. 6. Czy istnieją przeciwwskazania do korzystania z pobytu dziennego w Środowiskowym Domu Samopomocy ( ŚDS ). TAK * NIE * ............................................... ( miejscowość i data ) ............................................ ( podpis i pieczęć lekarza ) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* właściwe podkreślić Uwaga: w wypadku występowania choroby psychicznej u osoby ubiegającej się o skierowanie do Środowiskowego Domu Samopomocy, do niniejszego zaświadczenia lekarskiego dołącza się zaświadczenie lekarza psychiatry. W wypadku występowania upośledzenia umysłowego u osoby ubiegającej się o umieszczenie w Środowiskowym Domu Samopomocy, do niniejszego zaświadczenia lekarskiego dołącza się zaświadczenie psychologa .......................................... pieczęć zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie wydaje lekarz psychiatra dla osoby psychicznie chorej ubiegającej się o skierowanie do Środowiskowego Domu Samopomocy ZAŚWIADCZENIE LEKARZA PSYCHIATRY 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do Środowiskowego Domu Samopomocy ...................................................................................................................................................... 2. Szczegółowa diagnoza psychiatryczna ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Przebieg leczenia: a) data pierwszej hospitalizacji...........................................ostatniej............................................. b) liczba hospitalizacji........................łączny czas hospitalizacji.................................................. c) główne powody hospitalizacji ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4. Opis aktualnego stanu zdrowia psychicznego osoby badanej i prognoza stanu zdrowia ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 5. Charakterystyczne cechy funkcjonowania w środowisku osoby ubiegającej się o skierowanie do Środowiskowego Domu Samopomocy ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 6. Lekarz prowadzący ( imię i nazwisko, adres, numer telefonu )................................................ ....................................................................................................................................................... 7. Zalecenia lekarza dotyczące zakresu terapii z jakiej będzie korzystała osoba ubiegająca się o przyjęcie do Środowiskowego Domu Samopomocy................................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................... ( miejscowość i data ) ................................................. ( podpis i pieczęć lekarza )
