deklaracja członkowska

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
wyrażająca chęć przystąpienia do:
POLSKI KLUB LANDSEERA
(nazwa może ulec zmianie np. na: ‘Klub Landseera w Polsce’ o czym zadecyduje ZG ZKwP w momencie powołania Klubu)
Ja niżej podpisany deklaruję chęć przynależnosci do Polskiego Klubu Landseera,
powstającego na zasadach okreslonych w Statucie Związku Kynologicznego w Polsce
(§ 28 pkt 23) i działającego w jego strukturach zgodnie z Regulaminem Klubu Rasy.
Jednocześnie oświadczam, że mam opłaconą składkę członkowską w ZKwP.
Moje dane:
Imię i Nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………………
Ulica i nr domu:……………………………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy i miejscowość:………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy:…………………………………………………………………………………………………………….
E-mail:………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oddział ZKwP do którego należę:……………………………..…….…nr legitymacji:………………….....
Zobowiązuję się tym samym wpłacić składkę członkowską i wpisowe na rzecz Klubu.
*) kwota ta nie przekroczy 20zł/rok
Dodatkowe informacje o mnie:
( tutaj możesz wpisać np.: moja hodowla to ”XXX” albo mój pies to ”xxx” itd.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach statutowej działalności Klubu.
Miejscowość i data
Podpis
*) Wypełnioną deklarację prosimy wysłać na adres: Klub Landseera, ZKwP o/Będzin, ul. Sączewskiego 4/1, sp70, 42-500 Będzin.