Formularz uczestnictwa w promocji „Golarki – Zwrot pieniędzy”
Transkrypt
Formularz uczestnictwa w promocji „Golarki – Zwrot pieniędzy”
Formularz uczestnictwa w promocji „Golarki – Zwrot pieniędzy” Pola oznaczone gwiazdką* są obowiązkowe. Prosimy o czytelne wypełnianie DRUKOWANYMI literami. Zgłoszenia niepełne lub wypełnione w sposób nieczytelny nie wezmą udziału w Promocji. Symbol produktu*:_______________________Data zakupu*:____________________________ Imię i nazwisko:*________________________________________ Rok urodzenia____________ Ulica, nr budynku i mieszkania:*___________________________________________________ Kod pocztowy:*____________Miejscowość:*_______________Poczta:____________________ Szybki kontakt* Telefon:__________________________________________________________ E-mail:________________________________________________________________________ Prosimy o wpisywanie przynajmniej jednej z w/w danych do szybkiego kontaktu pozwalających na ew. zawiadomienie o brakach w tym zgłoszeniu Nr rachunku bankowego* Skąd dowiedziała się Pani/Pan o promocji*? □ Internet □ Prasa □ Materiały w sklepie □ □ Sprzedawca Rodzina / znajom Oświadczenia Uczestnika Promocji Proszę oznaczyć znakiem „X” w kratce z lewej strony treści oświadczeń, na które wyraża Pani/Pan zgodę, a następnie podpisać się we wskazanym poniżej miejscu. Brak oznaczenia kratek w punkcie 1 i 1A lub brak podpisu na dole strony skutkować będą odrzuceniem zgłoszenia. □ 1. Zgłaszam swój udział w promocji „Golarki – Zwrot pieniędzy”. Oświadczam, że zapoznałam (-em) się z regulaminem Promocji i akceptuję jego postanowienia bez zastrzeżeń. Do formularza dołączam wymagane regulaminem: kopię dowodu zakupu produktu oraz oryginał kodu kreskowego wyciętego z opakowania produktu. [1] □ 1A. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Philips Polska sp. z o.o . oraz podmioty działające na jej zlecenie, podanych przeze mnie danych osobowych, na potrzeby przeprowadzenia promocji „Golarki – Zwrot pieniędzy”, w tym w celu realizacji postanowień regulaminu promocji, przekazania prezentów w Promocji, a także rozpatrzenia reklamacji. [1] □ 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Philips Polska Sp. z o.o. oraz na udostępnianie tych danych Koninklijke Philips Electronics N.V. oraz jej spółkom zależnym w celach marketingowych oraz na otrzymywanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej, na podany przeze mnie adres e-mail. 1 Administratorem danych osobowych jest Philips Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, kod pocztowy 02-222, Al. Jerozolimskie 195B. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Informujemy, że ma Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania. Data*_______________________ Podpis*_____________________________ Miejsce na kod kreskowy wycięty z opakowania produktu. Dowód zakupu proszę przykleić na odwrocie. Wypełniony kupon wraz z kopią dowodu zakupu produktu i oryginalnym wyciętym z opakowania produktu kodem kreskowym należy wysłać na adres: Skrytka Pocztowa nr 96, 60-959 Poznań 2 z dopiskiem „Golarki – Zwrot pieniędzy”.