Ankieta doboru instalacji oze
Transkrypt
Ankieta doboru instalacji oze
ANKIETA DOBORU INSTALACJI OZE 1. Imię inazwisko:.......................................................................................................................... 2. Numer telefonu:...................................................... Adres email:.............................................. 3. Adres obiektu:............................................................................................................................ 4. Nr. działki:............................................................. 5. Preferowany rodzaj instalacji OZE 1 □ montaż paneli fotowoltaicznych □ montaż kolektorów słonecznych □ montaż powietrznych pomp ciepła □ montaż pomp ciepła z wymiennikiem gruntowym 8. Powierzchnia / kubatura domu: .....m2/......m3 6. Liczba osób stale przebywających w budynku: ...................... 7. Roczne zużycie wody: .......... 9. Wysokość budynku: .................... m3 m 10. Moc istniejącego kotła: ..................... kW 11. Ilość zużywanego rocznie paliwa: ....... ton 12. Rodzaj paliwa obecnie używanego do ogrzewania domu: ....................................................... 13. Nachylenie dachu (opcjonalnie 45o): ...................... 14. Orientacja budynku do strony południowej ............... 15. Pokrycie dachu: □ eternit: falisty □ dachówka: ceramiczna/karpiówka/cementowa □ gont / papa □ blacha: karpiówka/trapezowa/płaska/profilowana □ eternit: płaski □ ondulina 16. Planowane miejsce na zbiornik c.w.u.: □ kotłowania □ pomieszczenie gospodarcze □ ocieplone poddasze □ pomieszczenie mieszkalne 17. Wysokość pomieszczenia planowanego na zbiornik c.w.u.:.............................................m 18. Szerokość drzwi pomieszczenia przygotowanego na zbiornik c.w.u.:..............................m 19. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u. doprowadzony jest prąd? □ Tak □ Nie 20. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u., jest możliwość podłączenia się do ciepłej i zimnej wody użytkowej? □ Tak □ Nie - podać szacunkową odległość ..........m 21. Sposób prowadzenia przewodów solarnych z dachu do pomieszczenia ze zbiornikiem: □ wolnym przewodem wentylacyjnym □ wolnym przewodem palnym □ w środku budynku część mieszkaniowa □ po elewacji budynku 1 Proszę zaznaczyć wybrany rodzaj instalacji OZE. Ostateczną decyzję podejmuje Gmina po inwentaryzacji eksperckiej i po decyzji o ostatecznym kształcie projektu. 1/2 22. Czy obecnie na instalacji jest zamontowany reduktor ciśnienia? □ tak □ nie 23. Czy w budynku jest wykonana cyrkulacja c.w.u? □ tak 24. Instalacja wody zimnej wykonana z: □ nie □ rury wielowarstwowe PEX □ rury PP z tworzywa polipropylenowego □ rury miedziane □ rury stalowe ocynkowane 25. Instalacja wody ciepłej wykonana z: □ rury miedziane □ rury stalowe ocynkowane □ rury wielowarstwowe PEX □ rury PP z tworzywa polipropylenowego 26. Czy istnieje instalacja odgromowa w budynku? □ tak □ nie 27. Istniejące źródło ciepła dla podgrzania ciepłej wody użytkowej: □ kocioł gazowy 1 -funkcyjny z wolnostojącym □ kocioł gazowy 2-funkcyjny zasobnikiem □ kocioł gazowy gaz ziemny / płynny □ kocioł gazowy 1-funkcyjny ze zintegrowanym □ kocioł na paliwo stałe opalany biomasą zasobnikiem □ przepływowy podgrzewacz wody □ kocioł na paliwo stałe węgiel □ pojemnościowy podgrzewacz wody □ kocioł olejowy 28. Rodzaj instalacji kotłowej CO (instalacja centralnego ogrzewania): □ otwarta przelewowa wymuszona z pompą CO □ otwarta przelewowa bez pompy □ zamknięta ciśnieniowa wymuszona z pompą CO □ zamknięta ciśnieniowa bez pomp 29. Instalacja centralnego ogrzewania CO wykonana z: □ rury miedziane □ rury stalowe czarne □ inne : ........................................................... □ rury wielowarstwowe PEX □ rury PP z tworzywa polipropylenowego ......................................................................................... DATA I CZYTELNY PODPIS BENEFICJENTA Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym protokole na potrzeby prawidłowej realizacji projektu w Gminie Jaktorów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2015, poz. 2135) . 2/2