Ankieta wstępna doboru instalacji

ANKIETA WSTĘPNA DOBORU INSTALACJI OZE
1. Imię i nazwisko: ….………..………………...........…..…………………………………………………………………..
2. Numer telefonu: ………………….……………….……..
Adres email: …………………………………………..
3. Adres obiektu: .…..............………………………………………….……………………………….………………...…
4. Nr. działki: ……………………..………..…………..…..
5. Preferowany rodzaj instalacji OZE1
□ montaż paneli fotowoltaicznych
□ montaż kotłów co opalanych pelletem
□ montaż powietrznych pomp ciepła
6. Liczba osób stale przebywających w budynku:……....
7. Roczne zużycie wody: ......................................m3
8. Powierzchnia / kubatura domu: .……..m2 / ….……m3
9. Wysokość budynku: ……………………............m
10. Moc istniejącego kotła: ……………………….…... kW
11. Ilość zużywanego rocznie paliwa: ….………. ton
12. Rodzaj paliwa obecnie używanego do ogrzewania domu: ……………………………………………………….….
13.Nachylenie dachu (opcjonalnie 45o): ..………………
14. Odchylenie dachu od strony południowej:…........
15. Pokrycie dachu:
□ dachówka: ceramiczna / karpiówka / cementowa □ ondulina
□ blacha: karpiówka / trapezowa / płaska /profilowana □ eternit: falisty
□ gont / papa
□ eternit: płaski
16. Planowane miejsce na zbiornik c.w.u.
□ kotłowania,
□ pomieszczenie gospodarcze
□ ocieplone poddasze
□ pomieszczenie mieszkalne
17. Wysokość pomieszczenia planowanego na zbiornik c.w.u.:…………………..……m
18. Szerokość drzwi pomieszczenia przygotowanego na zbiornik c.w.u.:………,….. m
19. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u. doprowadzony jest prąd?
□ Tak
□ Nie
20. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u., jest możliwość podłączenia się do ciepłej i
zimnej wody użytkowej?
□ Tak
□ Nie – podać szacunkową odległość………..……m
21. Sposób prowadzenia przewodów solarnych z dachu do pomieszczenia ze zbiornikiem:
□ wolnym przewodem wentylacyjnym
□ wolnym przewodem palnym
□ w środku budynku część mieszkaniowa
□ po elewacji budynku
Proszę zaznaczyć wybrany rodzaj instalacji OZE. Ostateczną decyzję podejmuje Gmina po inwentaryzacji eksperckiej i po
decyzji o ostatecznym kształcie projektu.
1
1
22. Czy obecnie na instalacji jest zamontowany reduktor ciśnienia?
□ tak
□ nie
23. Czy w budynku jest wykonana cyrkulacja c.w.u?
□ tak
□ nie
24. Instalacja wody zimnej wykonana z:
□ rury miedziane
□ rury stalowe ocynkowane
□ rury wielowarstwowe PEX
□ rury PP z tworzywa polipropylenowego
25. Instalacja wody ciepłej wykonana z:
□ rury miedziane
□ rury stalowe ocynkowane
□ rury wielowarstwowe PEX
□ rury PP z tworzywa polipropylenowego
26. Czy istnieje instalacja odgromowa w budynku?
□ tak
□ nie
29. Istniejące źródło ciepła dla podgrzania ciepłej wody użytkowej:
□ kocioł gazowy 1-funkcyjny z wolnostojącym zasobnikiem
□ kocioł gazowy 1-funkcyjny ze zintegrowanym zasobnikiem
□ kocioł na paliwo stałe węgiel
□ kocioł olejowy
□ kocioł gazowy 2-funkcyjny
□ kocioł gazowy gaz ziemny / płynny
□ kocioł na paliwo stałe opalany biomasą
□ przepływowy podgrzewacz wody
□ pojemnościowy podgrzewacz wody
30. Rodzaj instalacji kotłowej CO (instalacja centralnego ogrzewania):
□ otwarta przelewowa wymuszona z pompą CO
□ zamknięta ciśnieniowa wymuszona z pompą CO
□ otwarta przelewowa bez pompy
□ zamknięta ciśnieniowa bez pompy
31. Instalacja centralnego ogrzewania CO wykonana z:
□ rury miedziane
□ rury stalowe czarne
□ inne
□ rury wielowarstwowe PEX
□ rury PP z tworzywa polipropylenowego
32. Wymiary kotłowni lub miejsca przeznaczonego na kocioł:
33. Powierzchnia przekroju przewodu
szerokość….….
długość….…. wysokość……..
kominowego:………….cm 2.
34. Czy kocioł grzeje ciepłą wodę użytkową?
□ tak
□ nie
35. Jakie paliwo pozyskane z biomasy używałbym najchętniej do ogrzewania domu?
□ pellet
□ zrębka sucha
□ owies
□ trocina
□ brykiet (maksymalny rozmiar 50 mm)
…………………………..……………………………………………..
DATA I CZYTELNY PODPIS BENEFICJENTA
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym protokole na potrzeby prawidłowej realizacji projektu w
Gminie Teresin, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2015, poz. 2135).
2