WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
W GOSTYNIU
………………………………………………
data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO ZAOPATRZENIA OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY ze środków Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu rodzice, bądź prawny opiekun.
I. Dane osoby (dziecka) ubiegającej się o dofinansowanie lub refundację:
Imię i nazwisko:
Kod:
PESEL:
Miejscowość:
Gmina:
Ulica, nr:
Telefon i mail:
II. Stopień niepełnosprawności (1)
1. znaczny /inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolnej do samodzielnej
egzystencji
· osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym,
którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny /orzeczone przed 1998r.
2. umiarkowany / inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy
· inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę
3. lekki /pozostali inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy
· osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym /orzeczone przed 1998r.
4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności
(1)wstawić X we właściwej rubryce
III. Rodzaj niepełnosprawności(1)
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim;
wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
7. Inne (jakie?)
(1)wstawić X we właściwej rubryce
1
IV. Przedmiot dofinansowania – nazwa
Lp.
Nazwa
Ilość sztuk
Cena
Łącznie:
V. Uzasadnienie
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
VI. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania:
...................................................................zł.
słownie:..................................................................................................................................zł.
co stanowi ……….% ceny brutto.
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz
w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków
finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu
finansowego na dany rok.
..............................................................................
* niepotrzebne skreślić
podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*
opiekuna prawnego, pełnomocnika
2
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
.........................................................................................................imiona rodziców................................................
imię i nazwisko
nr PESEL .............................................................., nr NIP .......................................................................................
miejscowość ....................................................ul....................................................nr domu...........nr lokalu............
.
nr kodu .........-..........., poczta .....................................nr tel./faxu (z nr kier.) ..........................................................
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks
Karny – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy** oświadczam co następuje:
1) Łączne miesięczne dochody netto rodziny wynoszą: ............................................................ zł.
jest to dochód wszystkich wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe osób,
obliczany za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, w rozumieniu ustawy o świadczeniach
rodzinnych, pomniejszony o podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia
emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz
kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz
innych osób.
2) ilość osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ...................................................
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny wynosi
..............................................zł.
słownie:.......................................................................................................................................................zł.
Oświadczam, ze wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR
dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. 2014 poz. 1182 ze zm.).
.......................................
miejscowość, data
....................................
czytelny podpis
.....................................................
podpis osoby przyjmującej oświadczenie
3
Załączniki do wniosku:
1. Kopia dokumentu potwierdzająca niepełnosprawność (oryginał do wglądu).
2. Kopia dokumentu potwierdzająca niepełnosprawność (oryginał do wglądu) osoby/osób
niepełnosprawnych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą.
3.
Aktualne zaświadczenie lekarskie od lekarza lub specjalisty logopedy, rehabilitanta, który
określi potrzebę zakupu sprzętu rehabilitacyjnego stosownie do potrzeb wynikających z przyczyn
niepełnosprawności (załącznik do wniosku).
4. Kopia dokumentu z sądu potwierdzającego ustanowienie opiekuna prawnego.
5. Oferta cenowa przedmiotu dofinansowania.
4
Załącznik
Sprzęt rehabilitacyjny – to sprzęt niezbędny do prowadzenia zajęć, mających za zadanie osiągnięcie przy
aktywnym uczestnictwie osoby niepełnosprawnej, możliwie najwyższego poziomu jej funkcjonowania, jakości
życia i integracji społecznej.
…………………………………………….
Miejscowość i data
………………………………………….
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
ZAŚWIADCZENIE
Lekarza lub specjalisty logopedy, rehabilitanta, który określił potrzebę zakupu sprzętu rehabilitacyjnego stosownie
do potrzeb wynikających z przyczyn niepełnosprawności.
Imię i nazwisko……………………………………………PESEL………………………………
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
1. Przyczyny niepełnosprawności:
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………….………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Zalecany sprzęt do rehabilitacji:
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………
3. Czy zachodzi potrzeba prowadzenia czynnej rehabilitacji w warunkach domowych przy
użyciu tego sprzętu?
TAK
NIE
*właściwe zaznaczyć
………………………
Pieczątka i podpis
5