wniosek - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Brzezinach
Transkrypt
wniosek - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Brzezinach
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 95-060 BRZEZINY, UL. KONSTYTUCJI 3 MAJA 3/5, (46) 874-21-61,www.pcpr-brzeziny.pl, [email protected], WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE NUMER SPRAWY RIS.5024. .2017 POTWIERDZENIE WPŁYWU UWAGA! NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE - DUŻYMI LITERAMI. DANE DOTYCZĄCE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ IMIĘ NAZWISKO PESEL MIEJSCOWOŚĆ ULICA, NR DOMU, LOKALU KOD POCZTOWY, POCZTA TELEFON KONTAKTOWY DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (dotyczy wyłącznie wniosku osoby niepełnoletniej lub ubezwłasnowolnionej) IMIĘ NAZWISKO PESEL PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA CENA NABYCIA (KOSZT REALIZACJI ZADANIA) zł gr wpisać odpowiednie cyfry WYSOKOŚĆ KWOTY OPŁACONEJ W RAMACH UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (NFZ) zł gr wpisać odpowiednie cyfry WYSOKOŚĆ KWOTY WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON zł gr wpisać odpowiednie cyfry WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE strona 1 z 3 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 95-060 BRZEZINY, UL. KONSTYTUCJI 3 MAJA 3/5, (46) 874-21-61,www.pcpr-brzeziny.pl, [email protected], OŚWIADCZAM, ŻE PRZECIĘTNY MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO PRZYPADAJĄCY NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY, OBLICZONY ZA KWARTAŁ POPRZEDZAJĄCY MIESIĄC ZŁOŻENIA WNIOSKU WYNOSIŁ: zł gr wpisać odpowiednie cyfry OŚWIADCZAM, ŻE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM POZOSTAJE: OSÓB PRZYZNANE DOFINANSOWANIE PROSZĘ PRZEKAZAĆ NA KONTO: wpisać odpowiednie cyfry DANE WŁAŚCICIELA KONTA: DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM: 1. KOPIĘ ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ALBO KOPIĘ ORZECZENIA O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY. (W PRZYPADKU OSÓB O STAŁEJ ALBO DŁUGOTRWAŁEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY W GOSPODARSTWIE ROLNYM I OSÓB ZALICZONYCH DO JEDNEJ Z GRUP INWALIDÓW – KOPIĘ ORZECZENIA WYDANEGO PRZED DNIEM 1 STYCZNIA 1998 R.). 2. FAKTURĘ OKREŚLAJĄCĄ CENĘ NABYCIA Z WYODRĘBNIONĄ KWOTĄ OPŁACANĄ W RAMACH UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO ORAZ KWOTĄ UDZIAŁU WŁASNEGO LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ZAKUP, WRAZ Z POTWIERDZONĄ ZA ZGODNOŚĆ, PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ REALIZUJĄCEGO ZLECENIE, KOPIĄ ZREALIZOWANEGO ZLECENIA NA ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE ALBO KOPIĘ ZLECENIA NA ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE WRAZ Z OFERTĄ OKREŚLAJĄCĄ CENĘ NABYCIA Z WYODRĘBNIONĄ KWOTĄ OPŁACANĄ W RAMACH UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO I KWOTĄ UDZIAŁAU WŁASNEGO ORAZ TERMIN REALIZACJI ZLECENIA OD MOMENTU PRZYJĘCIA GO DO REALIZACJI. 3. PEŁNOMOCNICTWO LUB POSTANOWIENIE SĄDU (JEŻELI USTANOWIONO PEŁNOMOCNIKA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO). OŚWIADCZAM, ŻE NIE POSIADAM ZALEGŁOŚCI WOBEC FUNDUSZU (PFRON) I NIE BYŁEM (AM) W CIĄGU TRZECH LAT PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU STRONĄ UMOWY O DOIFNANSOWANIE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU, ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYN LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRONIE. OŚWIADCZAM, ŻE INFORMACJE PODANE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ ORAZ PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE PODANIE INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ, ELIMINUJE WNIOSEK Z DALSZEGO ROZPATRYWANIA. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE strona 2 z 3 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 95-060 BRZEZINY, UL. KONSTYTUCJI 3 MAJA 3/5, (46) 874-21-61,www.pcpr-brzeziny.pl, [email protected], WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH1 (ORAZ MOJEGO PODOPIECZNEGO2) PRZEZ POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W BRZEZINACH, Z SIEDZIBĄ PRZY UL. KONSTYTUCJI 3 MAJA 3/5, W CELU REALIZACJI ZADANIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK, ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (TJ. DZ. U. Z 2015 R. POZ. 2135 ZE ZM.). ZOSTAŁEM(AM) POINFORMOWANY(A) O PRAWIE DOSTĘPU DO TREŚCI SWOICH DANYCH ORAZ ICH POPRAWIANIA. DATA WYPEŁNIENIE WNIOSKU PODPIS WNIOSKODAWCY W PRZYPADKU OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ LUB UBEZWŁASNOWOLNIONEJ PODPIS PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO 1 Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku i przyznania dofinansowania. Wnioskodawca posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 2 W przypadku wniosków dotyczących osób niepełnoletnich lub osób ubezwłasnowolnionych. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE strona 3 z 3