F.GKN PG2-7 - archiwum bip

F-GKN/PG2.7
…………………………………………………..
śywiec , dnia ……………………………………..
Imię i nazwisko ( wnioskodawcy)
…………………………………………
Adres wnioskodawcy
…………………………………………
Kod pocztowy
………………………………………..
Nr NIP
Nr zlecenia
Starostwo Powiatowe w śywcu
ul. Krasińskiego 13
Powiatowy Ośrodek Dokumentacji
Geodezyjnej i Kartograficzne
w śywcu
.....................................
Kwota do zapłaty …………………….
Starostwo Powiatowe w śywcu
Nr rachunku …………………………...
ul. Krasińskiego 13
Potwierdzenie zapłaty ………………….
WNIOSEK O WYDANIE KSEROKOPII
Format : ……………………………………….……………………..……………………..…
- z mapy ewidencyjnej ( katastralnej ) .………………………..…………………………..
- z mapy zasadniczej
………………………..……………………………
- projektu podziału działki
.. ……………………..……………………………..
* terenu połoŜonego w ……………………………………… obejmującego obszar działki
ewidencyjnej nr ……………….………………………................................................
…………………………………….
( podpis wnioskodawcy )
_________________________________________ ____________________
W przypadku zakupu kopii z mapy zasadniczej zostałam(em) poinformowany ,Ŝe : mapa nie
nadaje się do celów projektowych.
Wydanie kserokopii dokumentu jest płatne i wynosi:
Kopia mapy ewidencyjnej:
Kserokopia z mapy zasadniczej :
Kopia projektu podziału :
Format A4 - 9.30 zł
Format A4 - 30.30 zł
Format A3 - 14.10 zł
Format A3 - 45.60 zł
Format A2 - 21.00 zł
Format A2 - 63.00 zł
Format A1 - 33.00 zł
Format A1 - 81.00 zł
Materiały zamówione są do odbioru po otrzymaniu rachunku i uiszczeniu opłaty na konto Starostwa Powiatowego w
śywcu FGZ GETIN Bank Spółka Akcyjna w Katowicach ,Oddział śywiec, Nr konta
74 1560 1023 0000 9140 0000 0266
Potwierdzam odbiór w/w materiałów
……………………………………
( podpis data )