Deklaracja członkowska Forum Młodych Prawo i Sprawiedliwość

Deklaracja członkowska Forum Młodych
Prawo i Sprawiedliwość
ID
data wypełnienia
region*
d
-
d
m m
-
r
r
r
r
P O D K A R P A C I E
zdjęcie
powiat*
gmina*
Dane osobowe
Dane osobowe
imię
drugie imię
nazwisko
nazwisko panieńskie
stan cywilny
płeć
data urodzenia
K
M
d
d
-
-
m m
r
r
r
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
kod
miasto
gmina
ulica
nr domu
tel. dom.
nr mieszkania
(
)
-
-
tel. kom.
-
-
e-mail
WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
zawodowe
średnie
pomaturalne
wyższe
studia doktoranckie
uczelnia/szkoła
kierunek
miejscowość
klasa/rok studiów
miejsce pracy
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW
stopień znajomości
język
podstawowy
w mowie
w piśmie
zaawansowany
w mowie
w piśmie
biegły
w mowie
w piśmie
r
PRZYNALEŻNOŚĆ DO INNYCH ORGANIZACJI
data
wstąpienia
organizacja
data
rezygnacji
sprawowana
funkcja
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
szczebel
organizacji
DOŚWIADCZENIE W DZIAŁALNOŚCI PUBLICZNEJ (KOMITETY WYBORCZE, KAMPANIE, SAMORZĄD)
data
wstąpienia
organizacja
data
rezygnacji
sprawowana
funkcja
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
d
d m m
r
r
szczebel
organizacji
UKOŃCZONE KURSY, SZKOLENIA, POSIADANE UPRAWNIENIA
ZAINTERESOWANIA
Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Statutu partii Prawo i Sprawiedliwość oraz Regulaminu
Forum Młodych PiS.
Oświadczam, iż:
nie posiadam członkostwa oraz czynnie nie wspieram organizacji lub ruchu, której cele są
sprzeczne z zasadami ideowymi, programem lub interesem Forum Młodych PiS;
Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 97 nr 133, poz.883)
wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez władze statutowe
partii Prawo i Sprawiedliwość w zakresie wynikającym z prowadzenia działalności statutowej przez
Ugrupowanie.
podpis
pola oznaczone * wypełnia organ przyjmujący