Przebieg ciąży i porodu w ciążach między 23. a 30. tygodniem ciąży
Transkrypt
Przebieg ciąży i porodu w ciążach między 23. a 30. tygodniem ciąży
Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 3, 65-67, 2007 Przebieg ciąży i porodu w ciążach między 23. a 30. tygodniem ciąży. Wyniki położnicze i noworodkowe. Analiza przeżyciowa S TANISŁAW SOBANTKA , MARCIN BAUM , MAREK JACASZEK , LIDIA BIESIADA ZBIGNIEW PIETRZAK , GRZEGORZ KRASOMSKI 1, 2 2 1, 2 1, 2 2 1,2 Pregnancies and deliveries between 23rd and 30th week of gestation. Obstetric and neonatal outcome. Survival analysis 127 premature deliveries between the 23rd and 30th week of gestation were recorded at the Department of Obstetrics and Gynecology – Polish Mother’s Memorial Hospital during the period 2003-2005. The material was divided into four groups: 23 -24, 25-26, 27-28 and 29-30 weeks of gestation. We analyzed: mode of delivery, indications to cesarean section, neonatal body mass, Apgar score, causes of preterm labor and newborn’s survival. Very low percentage of neonatal survivals was observed in labors between 23rd and 25th week of gestation. Major cause of preterm deliveries was premature rupture of the membranes. Cesarean section gives much better chances for newborn’s survival than vaginal delivery. Key words: preterm delivery, cesarean section, vaginal birth, premature rupture of membranes, newborn’s survival Wstęp Poród przedwczesny jest od dawna ważnym zagadnieniem w położnictwie i neonatologii. Znaczący udział wcześniactwa w umieralności okołoporodowej stanowi, iż ta patologia ciążowa jest poważnym problemem klinicznym. Czynniki powodujące wystąpienie porodu przedwczesnego są powszechnie znane i tylko częstość ich występowania jest przedmiotem naukowych dyskusji. Tematem wielu doniesień jest zagadnienie profilaktyki porodu przedwczesnego, hamowania czynności skurczowej oraz zasadność podejmowania działań ratunkowych u noworodków skrajnie niedojrzałych. Niejednoznaczne są stanowiska badaczy dotyczące sposobu porodu w aspekcie urazowości noworodków [1-3, 5, 6]. Cel pracy Celem niniejszej pracy była ocena przeżywalności noworodków urodzonych z porodów przedwczesnych oraz określenie, jakie czynniki miały decydujący wpływ zarówno na ich wystąpienie, jak i sposób zakończenia porodu. Materiał i metody Materiał obejmuje 127 ciężarnych, w tym 9 ciąż bliźniaczych, których wiek ciążowy w momencie porodu zawierał się w przedziale 23-30 tygodni. Wyżej wymieniony przedział został podzielony na cztery grupy wiekowe: I od 23 do 24 tygodni, II od 25 do 26 tygodni, III od 27 do 28 tygodni oraz grupa IV od 29 do 30 tygodnia ciąży. Wszystkie były pacjentkami Kliniki Położnictwa i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w latach 2003-2005. W tym czasie odbyło się 4625 porodów, z czego badana grupa stanowiła 2,75%. Wzięto pod uwagę wielkość ciąży, sposób jej ukończenia wraz ze wskazaniami do cięć ce1 2 sarskich, masę i Apgar noworodka, przyczyny wystąpienia porodu przedwczesnego oraz przeżywalność noworodków. Do obliczeń statystycznych użyto testu chi2. Przyjęto poziom istotności statystycznej p < 0,05. Wyniki Średni wiek kobiet w badaniu wynosił 29,1 lat, najmłodsza pacjentka miała 18, a najstarsza 48 lat. W badanym materiale 52 ciężarne, czyli 40,95%, to pierworódki, przedwczesne odpływanie płynu owodniowego rozpoznano u 51 pacjentek (40%). Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego było główną przyczyną porodu przedwczesnego w grupie II, III i IV (tabela 1). Nie stwierdzono zależności statystycznej pomiędzy częstością występowania przyczyn porodu przedwczesnego a zaawansowaniem ciąży. U 64 (50%) wykonano cięcia cesarskie, w wyniku których urodzono 69 noworodków, z czego zmarło 10. Odbyły się 63 porody naturalne, z których urodzono 50 żywych noworodków. Wśród nich odnotowano 22 zgony noworodkowe. Znacząco statystycznie mniej zgonów stwierdzono wśród noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego (tab. 2). W grupie I było 27 (21 %) porodów. Przeżyły dwa noworodki (1,58%). W grupie II odbyło się 19 porodów (7%). Przeżyło 10 (7,87%). W III grupie odbyły się 42 porody (33%), przeżyły 33 noworodki (26%). W IV grupie odbyło się 39 porodów (30,71%), zgonów nie odnotowano. Ogółem urodziło się 119 żywych i 17 martwych noworodków. Spośród żywo urodzonych przeżyło 84 (61,77%). Troje dzieci zmarło po okresie noworodkowym (tab. 3). Badania nasze potwierdziły znaną zależność statystyczną między zwiększoną przeżywalnością noworodków z bardziej zaawansowanych ciąż. Ciąże obumarłe w całym materiale stanowiły 12,5% [17]. II Katedra Położnictwa i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Klinika Położnictwa i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi S. Sobantka, M. Baum, M. Jacaszek, L Biesiada, Z. Pietrzak, G. Krasomski 66 Tabela 1. Przyczyny wystąpienia porodu przedwczesnego w zależności od wieku ciążowego Wiek ciążowy Przedwczesne Rozpoczęta Przedwczesne Porody z innych Razem w momencie porodu odpływanie płynu czynność oddzielenie przyczyn w tygodniach owodniowego skurczowa łożyska 23-24 25-26 27-28 29-30 Razem n 9 8 19 15 51 % 33,4 42 45 38,5 n 10 7 10 5 32 Tabela 2. Liczba zgonów noworodkowych w zależności od sposobu rozwiązania porodu Liczba noworodków (urodzenia żywe) n % Poród drogami natury 50 42 Cięcie cesarskie 69 58 Razem 119 Sposób zakończenia ciąży Liczba zgonów n % 22 44 10 14,5 32 p < 0,05 Tabela 3. Liczba porodów żywych oraz przeżywalność okresu noworodkowego w zależności od wieku ciążowego Urodzenia Liczba dzieci, które przeżyły Wiek ciążowy żywe okres noworodkowy w tygodniach n % n % 23-24 19 13,97 2 10,53 25-26 20 14,71 10 50 27-28 38 27,94 33 86,84 29-30 42 30,88 39 92,86 Razem 119 84 p < 0,05 Największą umieralność noworodków odnotowano w przedziale masy urodzeniowej 500-749 g (tab. 4). Stwierdzono zależność statystyczną liczby zgonów noworodków w zależności od masy urodzeniowej. Tabela 4. Liczba żywych urodzeń i zgonów w zależności od masy urodzeniowej Masa płodu w gramach < 500 500-749 750-999 1000-1249 1250-1499 > 1500 Razem Liczba żywych urodzeń n % 4 3,4 27 22,7 30 25,2 26 21,8 16 13,4 16 13,4 119 Liczba zgonów n 4 19 5 4 2 1 35 % 100 70,4 16,7 15,4 12,5 6,2 p < 0,05 % 37 36,8 23,9 12,8 n 0 1 4 4 % 9 5,3 9,6 10,2 n 8 3 9 15 35 % 29,6 15,7 21,5 38,5 27 19 42 39 127 p > 0,05 Dyskusja Na podstawie zgromadzonej literatury możemy stwierdzić, że odsetek porodów przedwczesnych w naszym badaniu oraz w badaniach innych ośrodków światowych jest zbliżony [1-3, 5, 6]. Najczęstszą przyczyną wystąpienia porodu przedwczesnego jest przedwczesne odpływanie płynu owodniowego [1, 2, 5, 11]. Na drugim miejscu wśród przyczyn skrócenia czasu trwania ciąży wymienić należy czynniki jatrogenne [3, 11]. Pod pojęciem czynników jatrogennych rozumiemy przedwczesne ukończenie ciąży ze wskazań matczynych (np.: preeklampsja, cholestaza ciążowa) i(lub) płodowych (np.: wady rozwojowe płodu, ciąża obumarła). W naszej analizie możemy stwierdzić, że większą przeżywalność wykazują noworodki urodzone drogą cięcia cesarskiego w stosunku do porodów naturalnych. Wiąże się to ze zwiększoną podatnością na urazy okołoporodowe oraz zwiększoną wrażliwością na niedotlenienie płodów niedonoszonych. Wnioski te znajdują potwierdzenie w niektórych pracach [3, 4, 10]. W wyniku postępów w neonatologii dokonanych na przełomie ostatnich dziesięciu lat możemy zaobserwować zwiększoną przeżywalność noworodków z masą poniżej 1000 g [8, 12]. W naszym badaniu stwierdzono niską przeżywalność noworodków w grupie I i II, zaś względnie wysoką, biorąc pod uwagę wiek ciążowy, w III i IV. W ośrodkach holenderskich odchodzi się od ratowania noworodków urodzonych między 23. a 25. tygodniem ciąży, zaś granicę wagową niepodejmowania resuscytacji stanowi masa 700 g [9]. Sukcesem nie jest samo przeżycie noworodka, bowiem wiele z tych dzieci, szczególnie z bardzo niską masą urodzeniową, wykazuje poważne zaburzenia w dalszym rozwoju [7, 9, 12]. Wnioski 1. Niski procent przeżywalności noworodków zaobserwowano między 23. a 25. tygodniem zakończenia ciąży. W przypadku wydłużenia czasu trwania ciąży obserwuje się wprost proporcjonalny wzrost przeżycia dzieci. 2. Najczęstszą przyczyną wystąpienia czynności skurczowej i rozpoczęcia porodu przed 30. tygodniem ciąży było przedwczesne odpłynięcie wód płodowych. Przebieg ciąży i porodu w ciążach między 23. a 30. tygodniem ciąży 3. Sposób rozwiązania ciężarnej z porodem przedwczesnym poniżej 30. t.c. zwiększa przeżywalność noworodków. Większe szanse przeżycia mają dzieci urodzone drogą cięcia cesarskiego niż urodzone drogami natury. Piśmiennictwo [1] Iams J.D. (2003) The epidemiology of preterm birth. Clin. Perinatal. 30: 651-664. [2] Challis J.R.G. (2000) Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet. Gynecol. Surv. 85: 650-660. [3] Steer P., Flint C. (1999) Preterm labour and premature rupture of membranes. BMJ 318: 1059-1062. [4] Rowan Ch.A. (2002) Fetal infants. Hot Topics in Neonatology 2002, Waszyngton, 27-30. [5] Mercer B.M. (2003) Preterm premature rupture of membranes. Obstet. Gynecol. 101: 178-193. [6] Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad R.L. i wsp. (1999) The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetrical outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 181: 1216-1221. 67 [7] Rijken M., Stoelhorst G.M.S.J., Martens S.E. i wsp. (2003) Mortality and neurologic, mental and psychomotor development at 2 years in infants born less than 27 weeks gestation. The Leiden follow-up project on prematurity. Pediatrics 112: 351-357. [8] Sauve R. (2002) A Canadian Experience. Hot Topics in Neonatology 2002, Waszyngton 42-52. [9] Walther F.J. (2002) Marginal viable, fetal infants: A Dutch experience and viewpoint. Hot Topics in Neonatology 2002, Waszyngton 38-41. [10] Krasomski G., Broniarczyk D., Wojcierowska-Trzcińska I., Gładysiak A. (1992) Sposób zakończenia ciąży a wyniki położnicze w porodach przedwczesnych w materiale Centrum Zdrowia Matki Polki. Gin. Pol. 63(9): 451- 454. [11] Ronin-Walknowska E. (2004) Diagnostyka i leczenie porodu przedwczesnego. Med. Prak. 6(34): 22-29. [12] Kornacka M.K. (2004) Aktualne problemy w neonatologii. Med. Prak. 6(34): 30-37. J Stanisław Sobantka II Katedra Położnictwa i Ginekologii Klinika Położnictwa i Ginekologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 93-338 Łódź, ul. Rzgowska 281/289