Ocena ryzyka nieprawidłowego neurologicznego rozwoju dzieci

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 98-102, 2008
Ocena ryzyka nieprawidłowego neurologicznego rozwoju dzieci
urodzonych przedwcześnie w zależności od drogi porodu
T
OMASZ MACIEJEWSKI1, BOŻENA KOWALSKA1,
M
AGDALENA RUTKOWSKA2, KATARZYNA SZAMOTULSKA3
Streszczenie
Poród przedwczesny jest jednym z najtrudniejszych problemów medycyny perinatalnej ze względu m.in. na jego istotny wpływ
na umieralność okołoporodową i zachorowalność noworodków i niemowląt. Celem pracy była analiza stanu noworodków urodzonych przedwcześnie, między 24. a 32. tygodniem ciąży, bezpośrednio po urodzeniu oraz ocena czynników ryzyka wystąpienia nieprawidłowego ich rozwoju neurologicznego w zależności od drogi porodu. Prospektywne badanie kohortowe przeprowadzono od
1.10.1998 do 30.09.1999 w rejonie Warszawy. Badaną grupę stanowiło 207 noworodków, z ciąż pojedynczych, urodzonych przedwcześnie – między 24., a 32. tygodniem ciąży. Badane dzieci podzielono, ze względu na wiek ciążowy przy porodzie, na dwie grupy: A –
24-28 i B – 29-32 tygodnie ciąży. Stan neurologiczny badanych dzieci oceniano wg oceny Denver. Za czynniki rozwoju mózgowego
porażenia dziecięcego wzięto pod uwagę krwawienia około-dokomorowe (IVH) III i IV stopnia oraz leukomalacje okołokomorowe
(PVL).
38,6% noworodków urodziło się drogą cięcia cesarskiego. Stwierdzono wzrost odsetka cięć cesarskich wraz z wiekiem
ciążowym: z 20% w grupie A do 50% w grupie B. Wśród noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego obecność wylewów stwierdzono tylko u 9,2% (6 z 65), a w 22,8% (23 ze 101) urodzonych drogą pochwową. Droga porodu miała znaczenie przy położeniu miednicowym – wylewy stwierdzono u 57% dzieci urodzonych drogami natury, a tylko u 4,5% urodzonych drogą cięcia cesarskiego.
Częstość leukomalacji w grupie A była dwukrotnie wyższa.
Poród drogą cięcia cesarskiego nie wpływa na przeżycia
noworodków przedwcześnie urodzonych. Cięcie cesarskie w porodzie przedwczesnym w położeniu miednicowym płodu zmniejsza
częstość występowania wylewów do tkanki mózgowej. Droga porodu nie ma istotnego wpływu na częstość stwierdzanych ognisk
leukomalacji tkanki mózgowej u noworodków przedwcześnie urodzonych.
poród przedwczesny, cięcie cesarskie, wyniki okołoporodowe
Wyniki:
Wnioski:
Słowa kluczowe:
Wstęp
Poród przedwczesny jest jednym z najtrudniejszych
problemów medycyny perinatalnej ze względu m.in. na
jego istotny wpływ na umieralność okołoporodową i zachorowalność noworodków i niemowląt. Od lat toczy się
dyskusja nad wpływem drogi porodu na przeżycie i występowanie późnych powikłań u przedwcześnie urodzonych
noworodków. Od lat 90. XX w. obserwowany jest wzrost
liczby cięć cesarskich w porodzie przedwczesnym, aktualnie w ośrodkach III stopnia opieki perinatalnej dochodzący do 44%, a w ciążach 22-25 tygodni procentowy udział
cięć cesarskich wzrósł z 16 do 28% [4, 6, 7]. Jednocześnie
przeżycia noworodków przedwcześnie urodzonych
wzrosły do 75%, zaburzenia neurologiczne stwierdzane są
u 25% z nich [4, 6]. Brak jest jednolitej rekomendacji co do
wyboru sposobu rozwiązania pacjentki z porodem przedwczesnym, co może wynikać z różnorodności tej grupy.
Cel
Celem pracy była analiza stanu noworodków urodzonych przedwcześnie, między 24. a 32. tygodniem ciąży,
okresu hospitalizacji i ocena czynników ryzyka wystąpienia nieprawidłowego ich rozwoju neurologicznego w zależności od drogi porodu.
Materiał i metody
Prospektywne badanie kohortowe przeprowadzono
od 1.10.1998 do 30.09.1999 w rejonie Warszawy. Wzięły
1
2
3
w nim udział wszystkie oddziały noworodkowe, patologii
oraz intensywnej terapii noworodka. Badaną grupę stanowiło 207 noworodków z ciąż pojedynczych, urodzonych
przedwcześnie – między 24. a 32. tygodniem ciąży. Oceniano ich stan bezpośrednio po urodzeniu w okresie hospitalizacji. Przeciętny czas pobytu noworodka w szpitalu
wynosił 35 dni. W badaniu pourodzeniowym wzięto pod
uwagę punktację w skali Apgar w pierwszej minucie życia
(ze względu na intubację w kolejnych minutach ocena
w skali Apgar nie była możliwa).
Za czynniki rozwoju mózgowego porażenia dziecięcego wzięto pod uwagę, oceniane w systematycznym przezciemiączkowym badaniu ultrasonograficznym, krwawienia
około-dokomorowe (IVH) III i IV stopnia w czterostopniowej skali wg Papille w modyfikacji Monet-Couchard oraz
leukomalacje okołokomorowe (PVL) jamiste lub obszary
hiperechogeniczne utrzymujące się powyżej 14 dni.
W analizie statystycznej zastosowano test χ2 oraz iloraz
szans z 95% przedziałem ufności oszacowany w modelu
regresji logistycznej, nieskorygowanym i skorygowanym
ze względu na czas trwania ciąży.
Wyniki badań
Z 207 badanych noworodków 127 (61,4%) urodziło się
drogami natury, z czego 14 przy użyciu próżniociągu położniczego lub kleszczy: 80 (38,6%) noworodków urodziło
się drogą cięcia cesarskiego. W tej grupie w 51 (63,75%)
przypadkach bezpośrednią przyczyną przedwczesnego
Klinika Położnictwa i Ginekologii, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Klinika Patologii Noworodka, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Zakład Epidemiologii, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Ocena ryzyka nieprawidłowego neurologicznego rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie
zakończenia ciąży były wskazania matczyne i/lub płodowe
przed wystąpieniem samoistnej przedwczesnej czynności
skurczowej.
W badanej grupie z położenia główkowego urodziło
się 156 noworodków (75,36%), w tym drogami natury 108
(69%), a drogą cięcia cesarskiego 48 (31%) noworodków.
Położenie inne niż główkowe przy porodzie stwierdzono
w 49 przypadkach (24,64%). Wśród 41 noworodków w położeniu miednicowym 18 (44%) urodziło się drogami natury, a 23 (56%) urodzono drogą cięcia cesarskiego. Pozostałe 8 noworodków w położeniu skośnym lub poprzecznym
również urodzono drogą cięcia cesarskiego (tabela 1).
Tabela 1. Odsetek porodów drogami natury i cięć cesarskich
w zależności od położenia płodu
Badane Poród drogami
Cięcie
Położenie
noworodki
natury
cesarskie
Główkowe
75,4% (156)
69% (108)
31% (48)
Miednicowe lub 24,6% (49)
36,7% (18)
63,3% (31)
poprzeczne
75% porodów odbyło się w oddziałach o III stopniu referencyjności z czego 60% porodów drogą pochwową, natomiast w oddziałach I i II stopnia odsetek porodów pochwowych wynosił 70%.
W przypadku porodu przedwczesnego w toku, jeśli nie
występowały elektywne wskazania do cięcia cesarskiego,
86% porodów w położeniu główkowym zakończyło się drogą pochwową, a w położeniu miednicowym 62,9%. Indukcje porodu tylko w 22,7% zakończyły się porodem drogami
natury, nie indukowano porodu w przypadku położenia
miednicowego.
Badane dzieci podzielono, ze względu na wiek ciążowy przy porodzie, na dwie grupy:
• A – urodzone między 24. a 28. tygodniem ciąży,
• B – urodzone między 29. a 32. tygodniem ciąży.
W grupie A urodziło się 78 noworodków z czego prawie 80% (62) urodziło się drogami natury. Wśród 129 noworodków urodzonych między 29. a 32. tygodniem ciąży
(grupa B) tylko 50% (65) urodziło się drogami natury. Należy zauważyć, że cięciem cesarskim rozwiązywano tylko
pacjentki powyżej 26. tygodnia ciąży, nie wykonywano
cięć u pacjentek pomiędzy 24. a 26. tygodniem ciąży, na
fakt ten nie miało wpływu miejsce hospitalizacji.
W grupie dzieci urodzonych do 28. tygodnia ciąży 31%
(24 z 78) znajdowało się przy porodzie w położeniu miednicowym, a w grupie 29-32 tygodnie ciąży 19,5% (25 ze
129). Wśród tych noworodków cięciem cesarskim rozwiązano tylko 37,5% (9 z 24) matek w grupie A, podczas gdy w
grupie B aż 88% (22 z 25) (tab. 2). Częstość zakończenia
ciąży drogą cięcia cesarskiego wzrastała wraz z wiekiem
ciążowym bez względu na położenie płodu.
Wszystkie badane noworodki poddano ocenie w skali
Apgar w 1. minucie życia:
99
• 21% (43 z 202) urodziło się w stanie dobrym (Apgar 810 punktów),
• 49% (99 z 202) urodziło się w stanie średnim (Apgar 4-7
punktów) – 52% (64 z 123) urodzonych drogami natury
i 44,3% (35 z 79) urodzonych drogą cięcia cesarskiego,
• 30% (60 z 202) urodziło się w stanie ciężkim (Apgar #
3) – odpowiednio 26% (32 z 123) i 35,4% (28 z 79). Nie
stwierdzono różnic istotnych statystycznie (tabela 3).
Tabela 2. Odsetek porodów drogami natury i cięć cesarskich
w zależności od położenia płodu podziałem na grupy
ze względu na wiek ciążowy przy porodzie
Poród
Badane
Cięcie
Położenie
drogami
noworodki natury
cesarskie
24-28 tygodni ciąży 78 (100%) 62 (79,5%) 16 (20,5%)
Główkowe
54 (69%) 47 (87%)
7 (13%)
Miednicowe
24 (31%) 15 (62,5%) 9 (37,5%)
29-32 tygodnie ciąży 129 (100%) 65 (50%) 64 (50%)
Główkowe
104 (78,5%) 62 (60%) 42 (40%)
Miednicowe
25 (19,5%) 3 (12%)
22 (88%)
Tabela 3. Punktacja Apgar w 1. minucie życia
z uwzględnieniem drogi porodu
Apgar (punkty)
#3
Badane
60
noworodki
(30%)
Poród drogami 32
natury
(26%)
Cięcie
28
cesarskie
(35,4%)
4-7
99
(49%)
35
(44%)
64
(52%)
8-10
43
(21%)
16
(20%)
27
(22%)
Razem
202
(100%)
79
(100%)
123
(100%)
W lepszym stanie ogólnym rodziły się noworodki
z położenia główkowego bez względu na drogę porodu.
Noworodki urodzone między 24. a 28. tygodniem ciąży bez
względu na drogę porodu i położenie płodu rodziły się w
stanie ciężkim, czego przyczyną była skrajna niedojrzałość
(tabela 4).
Ocenie obecności leukomalacji jako czynnika rozwoju
mózgowego porażenia dziecięcego poddano 157 noworodków. Nie stwierdzono różnic w częstości powstawania
leukomalacji w zależności od drogi porodu zarówno w
położeniu główkowym, jak miednicowym. Częstość leukomalacji wśród noworodków urodzonych między 24. a 28.
tygodniem ciąży była dwukrotnie wyższa niż u noworodków urodzonych między 29. a 32. tygodniem ciąży – 12%
(7/51) vs 5% (5/99).
Ocenie przeżycia poddano 207 noworodków – 78
w grupie 24-28 tygodni ciąży i 129 w grupie 29-32 tygodnie
ciąży. Wśród noworodków grupy A – przeżyło 46,2% (36
na 78), przy czym droga porodu nie miała istotnego wpływu na przeżywalność.
100
T. Maciejewski, B. Kowalska, M. Rutkowska, K, Szamotulska
Tabela 4. Punktacja Apgar w 1. minucie życia w zależności
od czasu trwania ciąży, położenia płodu oraz drogi porodu
Apgar (punkty) # 3
4-7
8-10
Badane
60
99
43
202
noworodki
(30%)
(49%)
(21%) (100%)
24-28
33
40
3
76
tygodni
(43,4%) (52,6%)
4%)
(100%)
Poród drogami natury
Położenie
15
28
1
44
główkowe
(34%)
(64%) (2,3%) (100%)
Położenie
11
5
0
15
miednicowe (67%)
(33%)
(0%) (100%)
Cięcie cesarskie
Położenie
3
3
1
7
główkowe
(43%)
(43%)
(14%) (100%)
Położenie
4
4
9
miednicowe (44,4%) (44,4%) 1 (11,1%) (100%)
29-32
27
59
40
126
tygodnie
(21,6%) (47,2%) (31,2%) (100%)
Poród drogami natury
Położenie
6
28
26
60
główkowe
(10%)
(47%)
(43%) (100%)
Położenie
0
3
0
3
miednicowe
(0%)
(100%)
(0%) (100%)
Cięcie cesarskie
15
10
40
Położenie
15
(37,5%) (37,5%) (25%) (100%)
główkowe
Położenie
6
13
22
miednicowe (27%)
(59%) 3 (13,6%) (100%)
W grupie B przeżyło 87% (112 na 129). Wśród tych
dzieci rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego w położeniu miednicowym zwiększyło odsetek przeżyć z 66,7%
do 81,8%.
Badane noworodki poddane były seryjnym przezciemiączkowym badaniom ultrasonograficznym. Z 207 włączonych do badania dzieci 169 przeszło wszystkie badania.
Pozostałe 38 noworodków wyłączono z grupy badanej
z powodu braku lub niekompletnych wyników badań. 24
z nich zmarły w trakcie obserwacji. Ostatecznie u 166
noworodków oceniono obecność krwawień około-dokomorowych (IVH) III i IV w czterostopniowej skali wg Papille.
Wśród noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego obecność wylewów stwierdzono tylko u 9,2% (6
z 65), a w 22,8% (23 ze 101) urodzonych drogą pochwową.
Droga porodu miała znaczenie przy położeniu miednicowym – wylewy stwierdzono 57% (8 z 14) dzieci urodzonych drogami natury, a tylko u 4,5% (1 z 22) urodzonych
drogą cięcia cesarskiego. Istotne znaczenie miał też wiek
ciążowy przy urodzeniu w położeniu miednicowym.
U dzieci urodzonych między 24. a 28. tygodniem ciąży
drogą cięcia cesarskiego nie stwierdzono wylewów dokomorowych (0/6), podczas gdy u dzieci urodzonych drogą
pochwową stwierdzono w 66,7% (8/12) (tabela 5).
Ocenie obecności leukomalacji jako czynnika rozwoju
mózgowego porażenia dziecięcego poddano 157 noworodków. Nie stwierdzono różnic w częstości powstawania leukomalacji w zależności od drogi porodu zarówno w położeniu główkowym jak miednicowym. Częstość leukomalacji wśród noworodków urodzonych między 24. a 28. tygodniem ciąży była dwukrotnie wyższa niż u noworodków
urodzonych między 29. a 32. tygodniem ciąży – 12% (7/51)
vs 5% (5/99).
Dyskusja
Poród przedwczesny i sposób jego ukończenia pozostają nadal najistotniejszym i nadal nierozstrzygniętym
problemem perinatologii.
Postęp intensywnej terapii noworodka umożliwia przeżycie noworodków urodzonych znacznie przed spodziewanym terminem porodu fakt ten nie pozostaje bez wpływu na częstość wykonywanych cięć cesarskich [1, 2].
Odsetek cięć cesarskich w prezentowanym materiale
wynosił 38,6% i był zbliżony do danych ogólnopolskich –
40,1%, jak również publikowanych prac europejskich [8,
4, 5]. Autorzy opracowań dotyczących sposobu ukończenia ciąży nie porównywali wyników w zależności od
położenia płodu. W naszym materiale 75% noworodków
urodzonych przedwcześnie urodziło się z położenia główkowego, z czego 31% cięciem cesarskim, w położeniu
miednicowym prawie tak samo często 44 vs 56% decydowano się na poród drogami natury, stopień referencyjny
jednostki medycznej nie miał istotnego wpływu na decyzję
zespołu medycznego.
Zaawansowanie ciąży miało istotny wpływ na decyzję
o sposobie porodu, nie wykonywano cięć cesarskich poniżej 26. tygodnia, natomiast odsetek cięć cesarskich rósł
wraz z czasem trwania ciąży i wynosił 20% w grupie do 28.
tygodnia i 50% w grupie do 32. tygodnia. W ośrodkach
III stopnia referencyjności w Szwecji, Norwegii czy USA
w porodach poniżej 26. tygodnia odsetek cięć cesarskich
wynosi od 28 do 70% [2-4].
Mimo częściej wykonywanych cięć cesarskich, tylko
20% noworodków rodziło się w stanie dobrym. Odsetek
przeżyć w grupie A skrajnie niedojrzałych noworodków
wynosił 46%, zaś w grupie – B 87%, nie obserwowano istotnych różnic w zależności od drogi porodu (dane te odbiegają od publikowanych w pracach autorów amerykańskich, jeśli chodzi o odsetek przeżyć – 75% przeżyć noworodków urodzonych do 25. tygodnia [3], droga porodu cięciem cesarskim nie wpływała na osiągnięte wyniki.
Na częstość występowania wylewów do tkanki mózgowej przy położeniu miednicowym istotny wpływ miała
droga porodu, cięcie cesarskie redukowało częstość tego
powikłania w grupie B z 57 do 4,5% w grupie A z 66 do 0%.
Zmiany o charakterze leukomalacji jako czynnik ryzyka mózgowego porażenia dziecięcego występowały z taką
samą częstością bez względu na położenie płodu i drogę
porodu, w grupie noworodków urodzonych między 24-28.
Ocena ryzyka nieprawidłowego neurologicznego rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie
101
Tabela 5 Parametry rozwoju noworodka według położenia i sposobu ukończenia porodu
Wartości nieskorygowane ze względu na Wartości skorygowane ze względu na
czas trwania ciąży
czas trwania ciąży
Cięcie
Położenie cesarskie
N
(%)
Wartość
Iloraz
95% PU
Wartość
Iloraz
95% PU
0
p
szans dla ilorazu szans
p
szans dla ilorazu szans
Krwawienia około-dokomorowe III lub IV stopnia
Nie
86 16,3
1,00
–
1,00
–
Główkowe
Tak
42 11,9
0,70
0,23-2,08
1,82
0,50-6,71
< 0,001
0,05
Nie
14 57,1
6,86
2,06-22,84
5,22
1,43-19,16
Miednicowe
lub inne
Tak
22
4,5
0,25
0,03-1,97
0,48
0,05-3,90
Nie
83
8,4
1,00
–
1,00
–
Główkowe
Tak
39
5,1
0,59
0,12-2,97
0,76
0,14-4,16
NS
NS
Nie
13
7,7
0,90
0,10-8,02
0,74
0,08-6,70
Miednicowe
lub inne
Tak
20 10,0
1,21
0,23-6,30
1,41
0,26-7,67
Główkowe
Miednicowe
lub inne
Główkowe
Miednicowe
lub inne
Nie
Tak
Nie
Tak
83
39
13
20
Nie
Tak
Nie
Tak
108
48
18
31
Leukomalacje okołokomorowe (postać jamista)
8,4
1,00
–
5,1
0,59
0,12-2,97
NS
NS
7,7
0,90
0,10-8,02
10,0
1,21
0,23-6,30
Zgony w trakcie hospitalizacji
29,6
1,00
–
18,8
0,55
0,24-1,26
NS
NS
50,0
2,38
0,86-6,53
25,8
0,83
0,33-2,04
PU – przedział ufności
tygodniem obserwowano je dwukrotnie częściej na co
zwracają uwagę inni autorzy [2]. Według analizy zamieszczonej w bazie Cochrane [7] wybór drogi ukończenia porodu cięciem cesarskim może mieć korzystny wpływ na
stan urodzeniowy, obniżenie śmiertelności okołoporodowej i zmniejszenie częstości mózgowego porażenia
dziecięcego, choć wyniki nie osiągają istotności statystycznej.
Wnioski
1) Poród drogą cięcia cesarskiego nie wpływa na przeżycia noworodków przedwcześnie urodzonych.
2) Cięcie cesarskie w porodzie przedwczesnym w położeniu miednicowym płodu zmniejsza częstość występowania wylewów do tkanki mózgowej.
3) Droga porodu nie ma istotnego wpływu na częstość
stwierdzanych ognisk leukomalacji tkanki mózgowej
(stopnie III-IV) u noworodków przedwcześnie urodzonych.
Piśmiennictwo
[1] Kwiatkowska M., Kobierska L, Pokrzywnicka M., Szwajcowska M. (1998) Noworodek ze skrajnie małą masą ciała – pro-
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
1,00
0,76
0,74
1,41
–
0,14-4,16
0,08-6,70
0,26-7,67
1,00
0,57
0,73
0,64
–
0,21-1,58
0,23-2,35
0,22-1,87
blemy kliniczne i rokowanie. Klin. Perin. i Ginek. XXII: 19-23
Med. Wieku Rozw. VII, 3, supl. 1: 195-201.
Morken N.H., Kallen K., Jacobsson B. (2007) Outcomes of preterm children according to type of delivery onset: a nationwide population-based study. Paed. Perinat. Epidem. 2l: 458-64.
Morgan M. et al. (2008) Obstetrican-gynecologists practices
regarding preterm birth at the limit of viability. Journal of
Matern.-Fetal and Neonat. Med. 21: 115-21.
Hogberg V. et. al. (2006) Extremely preterm cesarean delivery: a clinical study. Acta Obstet. Gyn. Scan. 85: 1442-7.
Penn Z.J. (1996) A multicenter randomised controlled trial
comparing elective and selective cesarean section for the delivery of the preterm breech infant. Brit. J. Obst. Gyneac. 103.
Ment L.Z. (1995) Antenatal steroids, delivery mode and intraventricullar hemorrhage in preterm infants. Am. J. Obstet.
Gynec. 172: 795-800.
Grant A (2008) Elective cesarean section versus expectant
management for delivery of the small baby. Cochrane Detabase of Systematic Revious issue 1.
Troszyński M. (2007) Umieralność okołoporodowa wczesna
płodów i noworodków w Polsce w roku 2006 oraz w latach
1999-2006. Biuletyn Instytutu Matki i Dziecka.
J Tomasz Maciejewski
Instytut Matki i Dziecka
01-211 Warszawa, ul. Kasprzaka 17A
e-mail: [email protected]
102
T. Maciejewski, B. Kowalska, M. Rutkowska, K, Szamotulska
Evaluation of risk the pathological neurological development of preterm babies
depends on the way of pregnancy completion
Preterm labour is the main reason of fetal and neonatal morbidity and mortality. The aim of the study was evaluation of the state of
prematurely born newborns after birth and evaluation of risk factors of pathological neurological development of preterm babies
depends on the way of delivery. There were 207 preterm born babies analized, all between 24th and 32nd week of gestation during the
period: 01.10.1998 – 30.09.1999 in the region of Warsaw. They were divided into two groups according to gestational age: A: 24-28 and
B: 29-32 weeks of pregnancy. Neurological development was examined according to modified Denver’s test. Intraventricular haemorrhage (III and IV grade) and perventricular leucomalacia were analyzed as risk factors of pathological neurological development.
Caesarean section rate in our study was 38.6%. It was observed that rate of caesarean section increased with increase of
gestational age – 20% in group between 24-28 week of pregnancy and 50% in group between 29-32 weeks of pregnancy. The frequency
of intraventricular haemorrhage (III and IV grade) was decreased in newborns with fetal breech presentation: after caesarian section 4.5%, after vaginal delivery – 57%. The incidence of perventricular leukomalacia was over two times than in group A.
Caesarian section have no influence with neonatal morbidity but it decreases the frequency of intraventricular haemorrhage in
preterm newborns with fetal breech presentation. The way of delivery and fetal presentation during delivery have no influence with
the incidence of perventricular leucomalacia.
preterm labour, caesarian section, neonatological outcome
Results:
Conlcusions:
Key words: